Bisfosfontu osteonekroze un oku osteomielts dr Jliana Muceniece

Bisfosfonātu osteonekroze un žokļu osteomielīts dr. Jūliana Muceniece dr. Irina Vasiļčenko dr. Anastasija Rusinova Rīga 2019

Ievads Saskaņā ar oficiālo statistiku ik gadu par dažiem desmitiem pieaug vēža skarto pacientu skaits. 2000. gadā konstatēti gandrīz 9 000 saslimšanas gadījumu, 2013. gadā - jau vairāk nekā 11 000, turklāt saslimst arvien jaunāki cilvēki.

Bisfosfonāti Kopš 1960. gada visplašāk izmantotākie un efektīvākie antirezorbtīvie līdzekli, lai ārstētu slimības, kurās ir palielināts kaulu rezorbcijas līmenis, ieskaitot osteoporozi, Pedžeta slimību (Brozoski MA et al, 2012), kā arī tiem ir liela nozīme dažādu primāro un sekundāro kaulu slimību ārstēšanā un profilaksē kā kaulu audzēji, kaulu metastāzes, reimatiskās saslimšanas un citi. (Franco-Pretto E. et al, 2014; Otto S. , 2014)

BF indikācijas Onkoloģija (intravenozi BF) – krūšu, prostatas, plaušu, vairogdziedzera un nieru audzējs, kā arī multipla mieloma (Ruggiero SL et al, 2014; Lazar AC et al, 2016; Kennel KA et al, 2009; Jettie Uyanne et al, 2014) Kaulu sāpes kūpēšanā onkoloģiskiem slimniekiem (Bartl et al 2007; Franco-Pretto E. et al, 2014; Campisi G. et al, 2014) Osteoporoze, osteopēnija, Pedžeta slimība, osteogenesis imperfecta (perorāli BF) (Kennel KA et al, 2009; Shannon et al, 2011; Omolehinwa et al, 2016; Lazar AC et al, 2016)

Darbība Bisfosfonāti BF mērķa šūnas ir osteoklasti un to priekšteči. (Hamadeh IS et al, 2015; Brozoski MA et al, 2012; Fleisch H. 2000) Tie nomāc osteoklastu veidošanos, palielina osteoklastu apoptozi un samazina osteoklastu aktivitāti. (Roger MJ, 2003; Thurlimann B. , 2012) Aptuveni 40 -60% no absorbētās devas koncentrējās kaulos. (Barrett J et al, 2004; Paulo S. et al, 2012; Cremers SC et al, 2005; Franco-Petto E. et al, 2014) Ķīmijterapija Normālās, veselās šūnas dalās un reproducējas iepriekš noteiktā, kontrolētā kārtībā, turpretim vēža šūnas vairojas nekontrolēti. Vēža šūnai nonākot kontaktā ar normālo šūnu, tā iegūst pārsvaru un daudzkārtīgi kopē pati sevi. Ķīmijterapija šo augšanas un reprodukcijas procesu kavē. (www. stradini. lv; Demian et al, 2014) Audzēju šūnām salīdzinājumā ar normālām šūnām ir mazākas spējas pašatjaunoties. Tieši uz šo īpašību balstās ķīmijterapija. (Chaveli, 2014)

Ķīmijterapijas blakusefekti mutes dobumā Tiešā veidā Netiešā veidā Mutes dobuma gļotāda (citotoksiskā ietekmē uz mutes dobuma šūnām dēļ tā augstas pašatjaunošanās spējas (7 -14 dienas)) Mielosupresija jeb kaula smadzeņu nomākums INFEKCIJU risks ↑ Mutes dobumā būs samazināta vai vispār nebūs atbildes (iekaisuma) reakcijas rezultātā infekcija ilgstoši var būt nepamanīta. (Chaveli, 20

Osteomielīts (OM) ir akūts vai hronisks kaula un kaula smadzeņu iekaisums. OM – infekcija ir iemesls. (Thomas R. Flynn et al, 2011, Oral and Maxillofacial Surgery Clinics of North America) Bisfosfonātu inducēta osteonekroze (BON) – alveolārais kauls pakļauts lielākai remodelācijai nekā parastais kauls. Savukārt, BON gadījumā periosts ir dzīvotspējīgs, kas nozīme, ka BF nav toksiski osteoblastiem, bet to ietekme uz osteoklastiem - samazināta aktivitāte un funkcija savukārt raada sekas -> pasliktina osteoblastu darbību. (Khan et al, 2015) Uzkrājas mikrotraumas, nonāk infekcija kaula nekroze. Osteoradionekroze – hipocelulārs-hipovaskulārs-hipotoksisks darbības mehānisms. ORN gadījumā nav izmainīta osteoklastu darbība, bet starojuma rajonā tiek bojātas visas šūnas. Starojums tieši bojā asinsapgādi, periostu, gļotādu un ādu. (Franco-Petto E. et al, 2014) staru terapijas komplikācija. OM gadījumā sākumā ir infekcija, savukārt, ORN un BON gadījumā – infekcija ir sekundārs faktors. (Neville, Brad W. , et al. Oral and maxillofacial pathology. Elsevier Health Sciences, 2015; Franco-Petto E. et al, 2014)

DT: kortikālā kaula destrukcija perforācija

Tomēr galvenā pazīme ir sekvestra veidošanās (sequestra). Sekvestrs ir kaula segments, kurš kļuvis nekrotisks no iekaisuma radītās išēmijas. Akūtajā fāzē nav sekvestu, tikai hroniskajā fāzē. Baltā: periosta reakcija Melnā: sekvestrs

Ārstēšanas iespējas Konservatīvā ārstēšana Antibakteriālie skalojamie līdzekļi Sāpes kontroles medikamenti (simptomātiskā ārstēšana) Ķirurģiskā ārstēšana Antibiotiķi Kaula kiretāža Jaunākās tehnoloģijas kā hiperbārā oksiģenācija Dekortikācija Rezekcija Sekvestektomija

Kauls ar saglabātiem osteocītu kodoliem bez kaula smadzeņu iekaisuma pazīmēm (arrows) un plašu iekaisuma šūnu infiltrāciju (arrowheads)

Bisfosfonātu osteonekroze žokļu kaulos 2009. gadā saskaņā ar ASMBR un AAOMS BON žokļu kaulos tiek definēta kā: � atsegts kaula reģions sejas-žokļu rajonā, kurš � nedzīst 8 nedēļu laikā pēc šī rajona identificēšanas ar veselības aprūpes specialistu, � pacientam, kurš saņem vai saņēma BF terapiju un � nekad nebija apstarots sejas-žokļu rajonā. (Khosla S et al, 2007; Ruggiero SL et al, 2014; Khan et al, 2015).

Etiopatoģenēze 1. Vispopulārākā hipotēze BON ierosināšanā ir ka BF nomāc kaulu remodelāciju ar osteoklastu funkciju nomākšanu vai apoptozes izraisīšanu. (Campisi G. et al, 2014) 2. Angioģenēzes inhibēšana. (Campisi G. et al, 2014; Brozoski MA et al, 2012) 3. Infekcija/iekaisums. (Franco-Petto E. et al, 2014) 4. BF piemīt nekrotisks efekts uz orālā epitēlija šūnām. (Scheller EL et al, 2011; Shannon et al, 2011; Nastro et al, 2010) 5. Ģenētiskā predispozīcija. (Nicoletti P et al, 2012; Vincenzi B et al, 2005; Pabst AM et al, 2012; Vescovi et al, 2012)

Stadiju sistēma 0. stadija jeb ‘Ne-atsegts osteonekrozes variants ar dažādu simptomu variāciju’ neodontogēnās izcelsmes odontalģija, trulas, plēsošas, ilgstošas kaulu sāpes, kas var izstarot temporomandibulāra locītavā Pietūkums un eritēma, kustīgie zobi vai zobu zudums, sajūtu funkcijas traucējumi jeb parestēzija, sinusa sāpes vai hronisks sinusīts, kas asociējas ar sinusa grīdas iekaisumu un sabiezējumu periapikālas / periodontālas fistulas, kuras neasociēja ar kariesu vai pulpas nekrozi vai e/o fistulas, abscesa veidošana, sastrutojums, nedzīstošas mīksto audu čūlas,

2. Stadija 1. Stadija BON 2. stadija apakšžoklī. (Brozoski MA et al, 2012, p. 263) BON 1. stadija. (Brozoski MA et al, 2012, p. 262) 3. Stadija 8. attēls. BON 3. stadija apakšžoklī. (Brozoski MA et al, 2012. p. 263)

Radioloģija parastas plānas filmiņas (i/o rentgeni), ortopantomogramma, datortomogrāfija (konusa staru vai konvencionālā), magnētiska rezonanse, (Khan et al, 2015)

Scintigrāfija - Ļauj agrīni atklāt slimību, jo vielas izmantojamas scintigrāfijā absorbējas tieši tajās vietās, kur jau ir sācies izmaiņas process, kas citās izmeklēšanās vēl nebūs redzamas. (Khan et al, 2015)

Ārstēšanas iespējas Ķirurģiskā ārstēšana Konservatīvā ārstēšana Antibakteriālie skalojamie līdzekļi Antibiotiķi Kaula kiretāža Sāpes kontroles medikamenti (simptomātiskā Jaunākās ārstēšana) tehnoloģijas kā ozona, hiperbārā skābekļa, lāzera u. c. pielietošana Rezekcija Sekvestektomija

Prevencija 1. Optimizēt mutes dobuma stāvokļi pirms BF terapijas –terapija/ekstrakcija /kvalitatīva protezēšana ! 1. Jāizvairās no stomatoloģiskām procedūrām, kur tiek tieši traumēts kauls (ekstrakcijas ir visbiežākā manipulācija) Bet ja nav iespējams izvairīties –saudzīga ekstrakcija! Ar Alveolas nošūšanu (diega izvēlē literatūras dati dalās) 3. Regulāri zobārsta apmeklējumi BF terapijas laikā «Burvju loks!» /kompromiss

Klīniskais gadījums Nr. 1 Dzimums: vīrietis Vecums: 76 gadi 01. 11. 2016 – pacienta 2. vizīte; pirms ārstēšanās uzsākšanās 21. 10. 2016 – 1. vizīte

15. 11. 2016 – 3. vizīte. Konsultācija ar sejas – žokļu ķirurga.

23. 11. 2016 tiek nozīmēta alveolārā kaula rezekcija.

Klīniskais gadījums Nr. 2 Pacients – vīrietis , 74 gadi. Pacients stacionēts ar sūdzībām par pulsējošām sāpēc lb. apakšžokļa rajonā, strutainiem izdalījumiem mutes dobumā, ierobežotu mutes atvērumu un rīšanas grūtībām. No 2016. g beigām parādās nepastāvīgas sāpes apakšžokļa lb. pusē. 2008. gadā konstatēts Prostatas vēzis, 2014 gadā veikta prostatektomija, kastrācija. Saņēmis hormonālu + ķīmijterapiju + bisfosfonātterapiju (Docetaxel; Ac. Zaladrovin) Pirms diviem gadiem piešķirta 1. invaliditātes grupa. Regulāri lieto i/v medikamentus sakarā ar MTS kaulos. 2016. gada martā veikta dd 46, 47 ekstrakcija, pēc kā ārstējies stacionārā sakarā ar ilgstoši nedzīstošu čūlu ekstrahēto zobu rajonā.

St. LOCALIS: Kušinga seja, simetriska deformācijas. Āda pabāla, palpējot mēreni blīvs , sāpīgs perimandibulārs infiltrāts lb. Pusē molāru līmenī. Vensana simptons pozitīvs ( notirpums lb. pusē lūpas rajonā). Pēdējā ½ gada laikā. Mutes atvērums līdz 15 mm. Dd 57, 46 rajonā atsegts alveolārais izauguma kauls. RTG OPG – izmainīts kaulu struktūras zīmējums. Dd 47, 46 rajons bez demarkāzijas pazīmēm.

Visp. Narkozē – 2. 5 cm gar apakšžokļa malu neasā ceļā paver audus līdz kaulam -> izdalās strutas. skalojot savienojums ar mutes dobumu. Ievada 1 Mesalt drenu. Dinamikā stāvoklis labojas, infiltrāts uzsūcas. Vensana simptoms regresē. Mutes atvērums tuvojas normai. Izraksta ambulatori. Pacients 2 x nedēļā veiktas brūču pārsiešanas. Saglabājas hronisks iekaisums.

Klīniskais gadījums Nr. 3 Pacients – vīrietis 70 gadi Anamnēze: Ca renis, extirpatio renis 2004 g – MTS gūžā, ribā. Blakussaslimšanas – KSS(2008), AV protezēšana 2012. Pacients lieto Votrint ķīmijpreparātus, Orfarin. Anamnēzē lietoti bisfosfonāti. No 2016 gada maija d 38 hroniska periodontīta paasinājums ar abscedēšanos, kas konservatīvi ārstēts līdz augustam, kad veikta d 38 ekstrakcija. Ilgstoši nedzīstoša brūce ar atsegtu alveolāro kaulu, kas ir nekustīgs, alveolā strutains hronisks iekaisums. Regulāri konsultēts pie zobārsta-žokļu ķirurga. Dg: Osteomielitis regio d 38.

Konsīlijs: Pacientam ir neskaidras ģenēzes kreisās puses apakšžokļa osteomielīts. Klīniski nevar izslēgt MTS procesu mīkstos audos un kaulā. Nolemts stacionēt – paplašinātai biopsijai no kreisā apakšžokļa infiltrāta rajona. Nodaļā konstatētas novirszes koagulogrammā (protrombīna indeks 10 pie normas 70, INR 7 pie normas 2. 8). Pacientam op. th. nebija iespējama asins koagulogrammas rādītāju dēļ. Pacients izrakstīts koagulogrammas korekcijai ambulotorā kārtā pie ģā.

• Atkārtoti stacionēts 2016. gada decembrī, kad veikta paplašināta biopsija un saņēmis 3 nedēļas masīvu i/v a/b terapiju (DALACIN) un lokālu brūces pārsiešanu/skalošanu. • Pacientam blakus dg CA renis, st. post nefrectomiam, bija aizdomas par mts kr. vaigā. Histoloģiskā atbilde liecināja par iekaisuma procesu un osteomielītu. • Pēc izrakstīšanas ambulatori – regulāras pārsiešanas. OPG bez izteiktas dinamikas, taču klīniski pacients jūtas labāk. • DG: Osteomielitis mandibulae sin. St. Post extractionem d 37 (augusts 2015)

Pēc izrakstīšanas ambulatori – regulāras pārsiešanas. OPG bez izteiktas dinamikas, taču klīniski pacients jūtas labāk. DG: Osteomielitis mandibulae sin. St. Post extractionem d 37 (augusts 2015

Paldies par uzmanību!