Birinci Basamakta Hipertansiyon zgr Aslan Dokuz Eyll niversitesi
Birinci Basamakta Hipertansiyon Özgür Aslan Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Kardiyoloji A. D.
Birinci basamakta HT • Olası sorunlar ve olası çözümler – Tanı • Standart değerler – Sınıflama • Standart ölçüm zamanı ve yöntemleri – Ofis ölçümü – Evde ölçüm – Ambulatuar ölçüm • Hedef organ hasarı değerlendirmesi. . – Tedavi için yaklaşım • Kan basıncı hedefleri • İlaç – İlaç seçimi – İlaç sayısı / kombinasyonlar – İlaç değişimi • Dirençli HT – Etkileyebilen nedenler – İlaç kombinasyonları – İzlem / Tedaviye uyum • Yaşam tarzı • İlaç değiştirme alışkanlığı • Takip yöntemi
Hipertansiyon: Tanı ¶ Sistolik kan basıncı >=140 mm Hg veya ¶ Diyastolik kan basıncı >= 90 mm Hg · iki haftalık dönemde en az 3 kez sınır değerlerin üzerinde ölçüm!!! ¸ Kullanılan manşon (Cuff) uygun boyutlarda olmalı, (küçük manşonlar TA’i yüksek gösterebilir).
Hipertansiyon: Tanı • Ofis kan basıncı ölçümü • Ambulatuvar kan basıncı ölçümü – Hedef organ hasarının belirlenmesi açısından ofis ölçümlerine göre daha anlamlı – Beyaz önlük hipertansiyonu – “Non-dipper” hastaların saptanmasında – Hipotansif epizodların değerlendirilmesinde • Ev kan basıncı ölçümü – Farklı günlerdeki kan basıncı değerleri
Hipertansiyon sınır değerleri Sistolik KB Diastolik KB 140 90 24 saat 125 -130 80 Gün içi 130 -135 85 120 70 130 -135 85 Ofis veya klinik Gece Ev
JNC-7 ESC-2007 - 2009
Hipertansiyon: Tanı • İzole ofis hipertansiyonu (Beyaz önlük hipertansiyonu) – Genel popülasyonda % 15 – Ofis KB > 140/90 mm. Hg + Ambulatuvar KB ort: N – Organ hasarı ve yüksek KV risk profili var ise tedavi başlanmalıdır. • İzole ambulatuvar hipertansiyon – – Ofis KB: N + Ambulatuvar KB ort : > 140/90 mm. Hg İzole ofis hipertansiyonu kadar sıktır. Hedef organ hasarı normale göre daha fazladır. Yeterli çalışma bulunmamaktadır.
HT - Risk faktörleri • Yaş (E>55 K>65) • Sigara • Dislipidemi – TK >190 mg/dl – LDL > 115 mg/dl • • Ailede prematür KV hastalık öyküsü Abdominal obezite (E>102 K>88) AKŞ : 102 -125 mg/dl Anormal glukoz tolerans testi
HT – Tanısal testler • Yapılması gerekenler – – – – Açlık kan şekeri Lipid profili Potasyum BUN-Kreat Ürik asit Hemogram TİT (mikroalbümin ? ) EKG • Önerilenler – – – – – Ekokardiyografi Karotis USG OGTT ( AKŞ >100 ise) Ev ve ambulatuvar KB ölçümleri “Pulse-wave velocity” ölçümü “Ankle – brachial index” Mikroalbüminüri Kantitatif proteinüri (Dipstick test (+) ise) Fundoskopi
HT – Hedef organ hasarı Hipertansif hastalarda üKoroner KH gelişme olasılığı 3 kat, üKKY gelişme olasılığı 4 kat, üPeriferik arter hastalığı gelişme olasılığı 2 kat üİnme gelişme olasılığı 7 kat artmaktadır. üRisk faktörlerinden mortaliteye en fazla katkısı olan hastalık hipertansiyondur.
Kardiyovaskuler Risk Sınıflaması “ESH ESC Guidelines”
Antihipertansif tedaviye ne zaman başlayalım? ? “ESH ESC Guidelines”
• “Evre 1 HT olan düşük/orta kardiyovaskuler riske sahip hastalarda yaşam tarzı değişikliği ile tansiyon regulasyonu sağlanamaması halinde ilaç tedavisi ! ? ” – FEVER çalışması • SBP<160 mm. Hg olan hastaların %89’u zaten antihipertansif tedavi alıyordu • Birçok hastada hedef organ hasarı ile kardiyovaskuler hastalık öyküsü olması nedeni ile düşük/orta risk grubuna uymuyorlardı
• “Yüksek normal kan basıncı olan diyabetik hastalarda antihipertansif tedavi” ? ? – Kanıtlar yetersiz • MICROHOPE ve ADVANCE çalışmalarında kardiyovaskuler olaylarda azalma istatistiksel olarak anlamlı saptanmadı
• “Serebrovaskuler hastalık öyküsü olan yüksek normal kan basıncına sahip hastalara antihipertansif tedavi” ? ? – PROGRESS çalışmasında inmenin tekrarının anlamlı düzeyde azaldığı grup tansiyon değeri sadece >140 mm. Hg olanlar olduğu görüldü – PROFESS çalışmasında ilaç grubunda plasebo koluna göre 3. 8/2. 0 mm. Hg fark saptandı ve ilk 6 ayda inme için fark yoktu (uzun dönemde minimal fark!)
• “Stabil koroner hastalığı olan yüksek normal kan basıncına sahip hastalara antihipertansif tedavi” ? ? – Veriler yetersiz ve çelişkilidir. (EUROPA, CAMELOT, HOPE, ACTION çalışmalarında yararlı, PEACE çalışmasında ise plasebo ile aynı bulundu. )
• “Yaştan bağımsız SBP/DBP>140/90 mm. Hg olanlara antihipertansif tedavi !” – Evre 1 HT olan yaşlılarda tedavi başlanması ile ilgili çalışma ? ? ?
Kan basıncı hedefleri Komplike olmayan hipertansiyon:
Kan basıncı hedefleri Yaşlılar
Kan basıncı hedefleri
Kan basıncı hedefleri
Kan basıncı hedefleri • Sonuç: – Tüm HT hastalarında <140/90 mm. Hg !!! • DM ve KV yüksek riskli hastalarda <130/80 mm. Hg olması ile ilgili veriler yetersiz ve çelişkilidir!!
J eğrisi fenomeni • “KV riski yüksek hastalarda SKB<120 -125 mm. Hg ve DKB<70 -75 mm. Hg olunca koroner olaylarda artış” ? ?
Metaanaliz İskemik Kalp Hastalığı THE LANCET • Vol 360 • December 14, 2002
Metaanaliz Diğer Vaskuler Mortalite THE LANCET • Vol 360 • December 14, 2002
HT - Tedavi • Yaşam Biçiminde Değişiklik Önerileri – Fiziksel etkinlik • Haftanın 4 -7 günü 30 -60 dk orta şiddette dinamik egzersiz (yürüme, jogging, bisiklet, yüzme gibi) – Kilo verilmesi • Vücut kitle indeksi 18. 5 -24. 9 kg/m 2 • Bel çevresi erkek <102 / kadın < 88 cm • Çok-disiplinli yaklaşım – Diyet eğitimi – Fiziksel atkinlik – Davranışsal girişimler – Alkol tüketimi • 20 -30 ml etanol /gün
HT - Tedavi • Yaşam Biçiminde Değişiklik Önerileri – Diyet önerileri • Meyve, sebze, düşük yağ oranlı yiyecekler • Liften zengin ürünler, tam buğday – Tuz tüketimi • HT önlemek için günlük < 2. 3 gr (100 mmol) sodyum • HT olguda 1. 5 -2. 0 gr (65 -90 mmol) sodyum – Potasyum, Kalsiyum, Magnezyum ? • Ek alım önerilmez !! – Stres yönetimi • Bilişsel-davranışsal girişimler • Gevşeme teknikleri
Antihipertansif ilaç seçimi • Tüm anti-HT ilaç grupları kan basıncını düşürür ! • Anti-HT ilaç sınıflarının koruyucu etkileri (inme, MI, KV olay vb) arasındaki farklılıklar tartışılabilir! • HT’da KV koruma kan basıncının düşmesi ile ilişkilidir ! • Kan basıncını düşüren ilaç grubu korunmalıdır ! – İlaç değişiminde aynı cevap alınamayabilir
Antihipertansif ilaç seçimi • Beta-blokerler … – Karvedilol • GEMINI çalışmasında TG/TC ve Hb. A 1 c üzerine yan etkisi metoprololden daha az • COMET çalışmasında yeni diyabet daha az – Nebivolol • Metoprololden farklı olarak insülin sensitivitesini arttırdığı saptandı. • SENIORS çalışmasında yeni başlayan DM’da plasebo ile benzer • Hipertansif hastalarda koroner akım rezervini ve LV dolum basıncı iyileştirdiği saptandı – Metoprolol
Antihipertansif ilaç seçimi • Diüretikler … – Tartışmalar devam ediyor… – Diyabetojenik etkileri Beta blokerlerden daha fazla – Düşük dozlarda daha yararlı, yüksek dozlara çıkılması önerilmiyor – Kombinasyon tedavisinde iyi bir bileşen
Hedef KB için ihtiyaç duyulan antihipertansif ilaçlar Antihipertansif ilaç sayısı Çalışma Hedef KB (mm Hg) 1 UKPDS 1 DBP <85 ABCD 2 DBP <75 MDRD 3 MAP 92 HOT 4 DBP 80 AASK 5 MAP 92 IDNT 6 2 3 4 SBP 135/DBP 85 1. UKPDS 38. BMJ. 1998; 317: 703 -713. 2. Estacio RO et al. Am J Cardiol. 1998; 82: 9 R-14 R. 3. Lazarus JM et al. Hypertension. 1997; 29: 641 -650. 4. Hansson L et al. Lancet. 1998; 351: 1755 -1762. 5. Kusek JW et al. Control Clin Trials. 1996; 16: 40 S--46 S. 6. Lewis EJ et al. N Engl J Med. 2001; 345: 851 -860.
Antihipertansif ilaç seçimi • İlaç Kombinasyonları – %50’de monoterapi etkisiz! – Özellikle yüksek riskli hipertansif hastalara ikili ilaç kombinasyonu başlanmalı ! • ACE-ARB + Diüretik • ACE + KKB – Beta bloker + diüretik ile hiperglisemi sorunları – ACEİ + ARB ile yarar kuşkulu, yan etki çok – En az %15 olguda ikili kombinasyon da yetmiyor ! • RAS blokeri + KKB + Diüretik
Dirençli hipertansiyon • “Yaşam tarzı değişiklileri ve diüretik içeren en az 3 ilaç kullanılmasına rağmen kontrol edilemeyen TA yüksekliği” – Tedavinin yetersizliği – Tedaviye uyumsuzluk – Yaşam tarzı değişikliklerine uyumsuzluk – Kan basıncını yükselten ilaçlar – Uyku-apne sendromu – Hiperaldosteronizm, aşırı tuz alımı, böbrek yetm. gibi volüm yükünü arttıran durumlar – Tiroid hast.
Dirençli hipertansiyon Obezite Sigara Aşırı alkol Kronik ağrı ve/veya psikolojik sorun • Beslenme ürünleri • • – Efedra – Ma Huang – …. • Tiroid hast • Endokrin nedenler • İlaç etkileşmeleri – NSAİ – OKS – Kortikosteroidler /Anabolizanlar – Sempatomimetikler – dekonjesanlar – Kokain – Amfetaminler – Eritropoetin – Siklosporin – Takrolimus
Birinci basamakta HT • Olası sorunlar ve olası çözümler – Tanı • Standart değerler – Sınıflama • Standart ölçüm zamanı ve yöntemleri – Ofis ölçümü – Evde ölçüm – Ambulatuar ölçüm • Hedef organ hasarı değerlendirmesi. . – Tedavi için yaklaşım • Kan basıncı hedefleri • İlaç – İlaç seçimi – İlaç sayısı / kombinasyonlar – İlaç değişimi • Dirençli HT – Etkileyebilen nedenler – İlaç kombinasyonları – İzlem / Tedaviye uyum • Yaşam tarzı • İlaç değiştirme alışkanlığı • Takip yöntemi
- Slides: 41