Birinci Basamakta Gebe Takibi Dr aatay SAVAHAN Prenatal

Birinci Basamakta Gebe Takibi Dr. Çağatay SAVAŞHAN

Prenatal takip ana hedefleri: • Anne ve fetusun sağlık durumunun tanımlanması • Gebelik yaşının saptanması ve fetal gelişiminin izlenmesi • Komplikasyon riskindeki hastaların tanımlanması ve risklerin azaltılması • Problemlerin önceden tahmin edilip önlenmesi • Gebenin eğitilmesi ve öneriler

• İlk prenatal bakımın temelini iyi bir hikaye, fizik muayene ve obstetrik muayene oluşturur. • Hikayede; – – Kaçıncı gebelik? Daha önce riskli gebelik var mı? Gebelik haftasının ne olduğu? Tahmini doğum tarihi?

• Naegele kuralı: – Son adet tarihine 7 gün eklenip, 3 ay çıkartılarak elde edilir. – Normal gebelik süresi 280 gündür ~ 40 hft.

• Fizik muayene ve obstetrik muayene: – Fizik muayenede; kan basıncı, kilo ölçümü, uterus yüksekliği, leopold manevralarıyla fetusun duruşu, fetal kalp sesleri dinlenir. – Terme yakın vajinal muayene ile biskop skoru ve pelvisin durumu saptanır. – PAP smear – Kanam, vajinadan sıvı gelmesi, disüri şikayetleri sorgulanmalıdır

Gebelikte Fundus Yüksekliği 4. 5. – – – 6. 7. 8. 9. 10. Aydan sonra pubis üzerinde yükselmeye başlar Ayda umb Fizik muayene ve obstetrik muayene: Fizik muayenede; kan basıncı, kilo ölçümü, uterus yüksekliği, leopold manevralarıyla fetusunduruşu, Terme yakın vajinal muayene ile biskop skoru ve pelvisin durumu saptanır. Kanam, vajinadan sıvı gelmesi, disüri şikayetleri sorgulanmalıdır ilikus ile symfisis pubis arasındadır Ayda Ayda umbilikus seviyesinde umbilikus ile sternum arasındadır sternumun 4 parmak altındadır sternuma dayanır sternumun 2 parmak altındadır

Leopold Manevraları 1. Leopold manevrası 2. Leopold manevrası

3. Leopold manevrası 4. Leoplod manevrası

Prenatal tarama amaçlı tetkikler: • • • Hb, Htc, glikoz, idrar analizi ve tekrarları Rh uyuşmazlığı açısından değerlendirme Üçlü tarama Amniosentez Korion villüs biyopsisi USG Gestasyonel diyabet açısından değerlendirme Tansiyon takibi Enfeksiyon açısından değerlendirme

İdrar analizi • Disptik ile üriner analiz erken preeklampsili gebede proteinüri için güvenilir test değildir • 24 saatlik idrarda protein atılımına bakmak altın standarttır. • İdrar tetkikine göre bakteri ve lökosit görülmesi asemptomatik bakteriüri erken doğuma ve pyelonefrite neden olabilir, idrar kültürü yapılıp uygun antibiyotik başlanmalıdır.

Hb, Htc takibi • Tüm gebeler anemi için Hb, Htc düzeyleri 1. prenatal vizitte taranmalıdır. • Fe eksikliği anemisi erken doğum ve düşük doğum ağırlığı ile ilişkilidir. – – – Htc %34 Hb 11 g/dl Eritrosit 3 -5 milyon Anemi

Rh uyuşmazlığı • Kan grubu Rh(-) annenin, eşi Rh(+) kan grubundan ise kan uyuşmazlığından bahsedilir. • Bebeğin kan uyuşmazlığından etkilenip etkilenmediğini anlamak için indirekt coombs testi yapılır. Takibe alınır.

Rh uyuşmazlığı • 28. haftada tekrarlanan i. c. t tekrar (-) durumunda bebeği son aylara kadar kan uyuşmazlığından koruma için anti D immünglobulin yapılır. 300 mcg. • Doğumdan sonra Rh (+) çocuğu olan anneye 72 saat içinde tekrar Rhogam önerilir. 120 -300 mcg.

Üçlü tarama • Daha önce spontan düşükleri olan • Genetik bozukluğu olan çocuk doğurma hikayesi olan • Aile hikayesinde genetik bozukluk hikayesi olan kişilere Üçlü tarama testi önerilir.

Üçlü tarama • Tüm gebe kadınlar nöral tüp defekti, trizomi 21 ve trizomi 18 açısından değerlendirilmelidir; çünkü, tüm down sendromlu çocukların annelerinin %2535’i 35 yaşın üzerinde olup, %70 -80’e varan oranlarda genç anne çocuklarıdır. • Üçlü testte Down s. %60 yakını yakalanır. (%5 yalancı +)

Üçlü tarama • AFP, HCG, E 3 bakılır. – NTD; AFP yüksek çıkar. – Down sendromunda; AFP ve E 3 düşük, HCG ise yüksek beklenir. – 3’lü testin sonucuna göre ( 1/270 rakamından itibaren) amniosentez tanı için önerilir.

USG • 14. haftadan önce erken USG gestasyonel yaş belirlemede • 41. haftadan sonra indüksiyona ihtiyacı belirlemede • 10 -14. haftalarda down s. için (nuchal translucency) ense kalınlığını ( N~3 mm) değerlendirmek için • 18. ve 20. hf. da yapısal anomali araştırılması için USG ile tarama yapılır.

Amniosentez ve korion villüs biyopsisi • Riski yüksek gebelere uygulanır. • Yapılmasına karar vermeden önce USG ve serum taramaları yapılmalıdır. • Amniosentez gebeliğin 15. haftasında uygulanabilir ve %0. 05 spontan düşük riski vardır. • Korion villüs biyopsisi 10 -12 haftada uygulanabilir ve %1 -%1. 5 spontan düşüğe neden olur.

Gestasyonel diabet • Gebelerin~%7’sinde olur. • Genellikle gebeliğin 3. trimesterinde ortaya çıkar. • Yüksek riskli gebeler; – – – İleri maternal yaş, GDM hikayesi, glikozüri Gebelik öncesi yüksek BMI, ailede diabet(+) B-adrenerjik ve k. steroid ilaç kullanımı Daha önce makrozomik veya ölü doğum hik. Polihidramniozu bulunması

Glikoz tarama testi • Genellikle gebeliğin 24 -28. hf. da yapılır. • Yüksek riskli gebelere hemen uygulanır, eğer (-) ise 24 -28. hf. tekrarlanır. • 50 gr glikoz herhangi bir zamanda 200 ml su ile içiriliyor – 1. saat sonra k. ş>140 ise tarama (+) kabul ediliyor ve OGTT yapılır. – Yüksek risk, aile hik(+) ise, >130 ise gene (+) kabul edilir.

• • Taramada >180 -200 ise, OGTT yapılmaz, GDM var demektir. En az 2 değer yüksek bulunacak. Glikoz mg/dl 100 gr. glikoz 75 gr. glikoz Açlık 95 95 1. Saat 2. Saat 180 155 3. saat 140

• Takip; hf. da 2 kez tok, 2 kez aç k. ş takibi öneriliyor. • Gebelikte glisemi hedefleri; – – – • Açlık 60 -95 1. saat tokluk 100 -140 2. saat tokluk 80 -120 Gece 80 -100 Doğum 60 -100 mg/dl. olması öneriliyor. OAD’ler kontraendike, insülin öneriliyor.

Enfeksiyonlar açısından tetkikler: • HIV: – Anti HIV bakılır. – Tüm gebe kadınlara 1. trm. da HIV testi yapılması önerilir. (Kanıt A) – Yüksek risk altındaki kadınlara 3. trm. da tekrar test önerilir. – Fetusa geçiş hakkında bilgilendirilmelidir.

Enfeksiyonlar açısından tetkikler: • Hepatit B : – Aktif Hep B için tarama 1. prenatal vizitte hep. B s. Ag ve anti HBs bakılır. (Kanıt A) – Yüksek riski olanlar aşılanabilir ve doğum öncesi s. Ag ne tekrar bakılır. – Hep. B taşıyıcısı annelerin bebekleri doğum sonrası aşı ile serum uygulaması yapılır ve belirli aralıklarla aşı tedavisi devam eder.

Enfeksiyonlar açısından tetkikler: • Hepatit C: – Anti HCV bakılır. – Özellikle yüksek risk altında olanlara bakılması önerilir. – Vertikal geçiş hepatit C için %8.

Enfeksiyonlar açısından tetkikler: • Sifiliz: – 1. prenatal vizitte sifiliz için gebe kadınlar genelde taranmaları tavsiye edilir. (Kanıt A) – Yüksek risk altındaki kadınlar gebeliğin 28. hft da ve doğumda tekrar serolojik test yapılmalıdır. – Yasal olarak önemini bildirmek gerekir.

Enfeksiyonlar açısından tetkikler • TORCH taraması: – – Toksoplazma Rubella Sitomegalovirüs Herpes virüsü

Enfeksiyonlar açısından tetkikler • Tokoplazma: – Ig M ve G antikorları taranır. – Gebeliğin ilk 3 ayında bebekte bir takım sakatlıklar oluşturabilir. – Gebe kedi ve köpekten uzak durmalı, eğer evde bakıyorsa aşılanması önerilir. – Yenilen etleri pişirmeli, sebze ve meyveler iyi yıkanması önerilir.

Enfeksiyonlar açısından tetkikler • Rubella: – Antikor Ig. M ve G bakılır. – Gebeliğin ilk 3 ayında karşılaşılırsa gebelik tahliye edilir. • Sitomegalovirüs: – Plasentadan geçebilir, fetus karaciğerinde zarar yapabilir.

Enfeksiyonlar açısından tetkikler • Herpes virüs : – Tüm gebeler ve partnerleri herpes genitel ve orolabial enf. açısından sorgulanmaldır. – Doğum kanalından geçiş %50. Neonatal HV enfeksiyonu görülür. – Partnerinde herpes hikayesi olanlara partnerin kondom kullanması ve antiviral tedavi alması önerilir.

Enfeksiyonlar açısından tetkikler • Klamidya ve Gonore: – Yüksek risk gruplarına ilk prenatal vizit ve 3. trm. de test yapılır. – Kadın ve partneri beraber tedavi edilir. • Bakteriyel Vajinosis: – Rutin tarama önerilmiyor. (Kanıt A)

Enfeksiyonlar açısından tetkikler • Su çiçeği: – Gebeliğin ilk 20 hft. da annenin suçiçeği inf. geçirmesi %1 -2 konjenital s. ç. sendromuna neden olur. – Doğumdan 5 gün önce s. ç. geçiren annenin ve doğumdan 2 gün sonra s. ç kapan anneden doğan çocuklar %17 -30 neonatal s. ç. gelişme riski vardır.

Enfeksiyonlar açısından tetkikler • GBS: – Neonatal mobidite ve mortalitenin önemli sonucudur. – Gebeliğin 35 -37. hft. da vajinorektal kültür ile taranmaları öneriliyor ve kolonize bulunan kadınlar i. v antb. tedavileri öneriliyor.

Enfeksiyonlar açısından tetkikler • İdrar yolu enf: – Tüm gebeler 1216. gebelik hft. da asemptomatik bakteriüri için üriner kültür ile taranmalıdır. (Kanıt A)

İzlem ve Öneriler: • • 1 -Kilo takibi 2 -Beslenme önerileri 3 -Sigara ve alkolün zararları 4 -Toksik madde ve ilaçların zararları 5 -Aşılar 6 -Egzersiz 7 -Cinsellik hakkında bilgilendirmek 8 -Diğerleri…

1 -Kilo takibi: • Gebe kadının gebelik süresince normal kilo artışı 11. 5 -16 kg. arasında olması tavsiye edilir. (AAFP; 2005) • Antenatal dönemde bu kilodan düşük kilo alanlar DDA bebek, preterm bebek • Bu kilodan fazla kilo alanların makrozomik bebek, sezeryan endikasyonu, postpartum kilo kalışı şeklinde sorunlarla karşılaşılır.

2 -Beslenme ve yiyecek önerileri: • 2. ve 3. trim. her gün 340 -450 kcal artışı gibi kalori gereksinimi olmaktadır. • Yapılan çalışmalar sonucunda, antenatal bakımda eksik ve kötü beslenme sonucu kötü sonuçlar doğduğu görülmüştür.

Gebelikte diyete ilave mineral ve vitaminler: • Folik asid: – Prekonsepsiyonel 4 hafta öncesi ile 12 hft. lık gebelikte 0. 4 mg/gün. doz primer nöral tüp defektini önler. (Kanıt A) – Daha önce NTD olan kadınlara 4 mg/gün doz uygulaması; sekonder önleme. (Kanıt A) – Uygun diyet 600 mcg/gün folata eşdeğer besinler; yeşil lifli sebzeler, krc, trunçgiller… – Folat yetersizliği; DDA, konj. kardiak anomali, spontan abortus…

İlave mineral ve vitaminler: • Fe: – Kadınların dietle aldıkları Fe ve endojen stokları sıklıkla gebelikte Fe ihtiyacını karşılamada yetersizdir ve Fe eksikliği anemisinin erken doğum ve DDA ile ilişkilidir. – Bu nedenle; gebe kadınlar anemi için, (Hb, Htc) taranmalı ve gerekiyorsa tedavi edilmelidir. (Kanıt B) – Gebe kadına günlük 27 -30 mg Fe (Kanıt C) önerilir.

İlave mineral ve vitaminler: • Ca: – Her gün 1000 -1300 mg. alımı önerilir. Preeklampsi önlenmesinde Ca ilavesi önerilmez, ancak gestasyonel HT riski yüksek hastalar ve diyetle düşük Ca alanlara ilave edilebilinir. (Kanıt A) – Ca ilavesi ile kan basıncı düşüşü gösterilmiş fakat, perinatal mortaliteyi düşürdüğü gösterilmemiş.

İlave mineral ve vitaminler: • Vitamin A: – Sanayileşmiş şehirlerdeki gebe kadınlar günlük 5000İÜ den daha az vit A almalıdır. (Kanıt B) – Günlük 10000İÜ den fazla alımı kranialnöral (sırt defekti) defekti ile ilişkilidir.

İlave mineral ve vitaminler • Vitamin D: – Güneş ışığını kısıtlı gören kadınlar için önemlidir; kuzey ülkeleri gb. buna rağmen ilavelerin etkilerinin sınırlı olduğu görülmüş. – Uygun diyet tavsiyelerinde günlük 5 mcg. (200İÜ günlük) önerilir. (Kanıt C) – Yetersizliğinde neonatal hipokalsemi ve maternal osteomalazi ile bağlantısı görülmüş. – Yüksek dozu toksik olabilir.

Gebe kadın için diyet önerileri: • Yapay tatlandırıcılı yiyecek ve içecekler: – Gebe kadın sakkarin içeren yiyecek ve içecek kullanımında uyarılmalıdır. (Kanıt C). Sakkarin plasental geçişi bilinmektedir, fetal dokuda birikebilir. – Aspartam, sukrolase gebe kadında olasılıkla güvenlidir. (Kanıt C).

Diyet önerileri: • Kafein içeren içecekler: – Güvenliği olasılıkla orta derecededir. Her gün 150 -300 mg. tüketim tavsiye edilir. (Kanıt B) – Gözlemsel çalışmalar yüksek kafein tüketimi ve spontan abortus ve DDA bebek arasında ilişkiler göstermiştir.

Diyet önerileri: • Süt ürünleri ve yumurta: – Gebe kadın pastörize olmayan süt ve süt ürünlerinden kaçınmalıdır. (Kanıt C) • Toksoplazma ve listerya için kontaminasyon riski olan olgular rapor edilmiş. – Çiğ yumurtadan kaçınmalıdır. (Kanıt C) • İntrauterin sepsise yol açan salmonelladan kontaminasyon riski vakalarda rapor edilmiştir.

Diyet önerileri: • Meyve ve sebzeler: – Gebe kadınlar tüm meyve ve sebzeleri yemeden önce yıkamalıdır. Sebze ve meyve ile kirliyken temas eden kap ve elleri sıcak, sabunlu su ile yıkamalıdır. (Kanıt C) • Toksoplazma ve listerya kontaminasyon riski olan vakalar rapor edilmiştir.

Diyet önerileri: • Et: – Gebe kadın pişmemeiş ve az pişmiş etten kaçınmalıdır. (Kanıt C) • Toksoplazma ile kontaminasyon riski olan vakalar rapor edilmiştir. – Karaciğer ve ürünleri az yenmelidir. (Kanıt C) • Fazla tüketimi vit A toksisitesine neden olur.

Diyet önerileri: • Deniz ürünleri: – Gebe kadın köpek balığı, kılıç ve kiremit balığından kaçınmalıdır. (Kanıt B) • Kadın ve bebekte nörolojik anomalilere neden olacak yüksek düzey Hg maruz kalabilirler. – Dondurulmuş ve tütsülenmiş deniz ürünlerinden kaçınmalıdır. (Kanıt C) • Listerya ile kontaminasyon riski rapor edilmiş. – Pişmemeiş balık ve kabuklu deniz ürünlerinden kaçınmalıdır. (Kanıt C) • Parazit ve Norwalk-like virüsü ile kontaminasyon riski olan vakalar rapor edilmiştir.

İzlem ve Öneriler: • • 1 -Kilo takibi 2 -Beslenme önerileri 3 -Sigara ve alkolün zararları 4 -Toksik madde ve ilaçların zararları 5 -Aşılar 6 -Egzersiz 7 -Cinsellik hakkında bilgilendirmek 8 -Diğerleri. .

3 -Sigara ve alkolün zararları: • Gebe kadınlar; – Tütün kullanımım için sorgulanmalıdır ve alışkanlıkları değiştirilmelidir. (Kanıt A) DDA bebeğe neden oluyor. – Alkolün kötüye kullanımı açısından taranmalıdır. (Kanıt B) – Alkol tüketiminin azaltılmasıyla gebe ve bebeği morbidite açısından olumlu etkileri kanıtlanmıştır. Fetal anomali. – Gebelik süresince alkol tüketiminin güvenlik sınırı bilinmemektedir. (Kanıt B). Kullanmamaları tavsiye edilir.

4 -Toksik madde ve ilaç kullanımı: • Gebeliğin ilk 12 hft. organegenez zamanı olduğu için teratojenlere dikkat etmek gerekir. • Gebeliğin 1. trm. çok az ilacın güvenli olduğu gösterilmiştir. (Kanıt C) • İlaçları bebek üzerindeki potansiyel yan etkileri hakkında gebeleri bilgilendirmek gerekir.

5 -Aşılar: • Gebelerde kızamıkçık, kabakulak, kızamık aşısı kontraendikedir. • BCG aşısı kontraendikedir. • Suçiçeği aşısı kontraendikedir. • Tetanoz aşısı önceden yapılmamış veya rapeli eksik ise yapılabilir. • Difteri toksoid gebede önerilir. • Hep. B aşısı, pnömokok, OPV ve inf. aşısı enfeksiyon ve komplikasyon riski olan gebelere uygulanabilir.

6 -Egzersiz: • Normal gebe kadının hafif spor yapmasında sakınca yoktur. • Haftanın çoğu gününde 39 dk. lık orta derecede (yürüyüş gb) spor önerilir. • Gebe kadın abdominal yaralanma veya düşük riski nedeniyle ağır aktivitelerden kaçınmalıdır. (Kanıt C)

7 -Cinsellik: • Abortus, EMR, prematür eylem ihtimali ve vajinal kanaması olmayan gebeler son ayına kadar cinsel ilişkide bulunabilir.

8 -Diğerleri: • Doğum hakkında – Membran rüptürü, doğum ağrılarının başlaması… • Emzirme hakkında • Doğumda ailenin organizasyon planı hakkında gebeyi bilgilendirmek gerekir.

Özet Gebelik takibi: • Tüm gebeler gebelikleri boyunca en azından her ay vizite gelmelidir. • 3. trm. da yani 28. hft. dan sonra sıklık artar; 2 hft. da bir vizite gelmesi istenir. • 36. hft. dan sonra haftalık vizite gelmesi istenir.

Vizitlerdeki öneriler Fizik muayene: Kan basıncı 24 hf ve sonraki her hf. da Kilo Her vizitte Fundal 16 hf ve sonraki her hf. yükseklik/büyüme Fetal duruş/presentasyon/a ngajman/FKH 24 hf ve sonraki her hf. Cervikal muayene 41 hf ve sonraki hf. lar

Laboratuar testleri: Hb-Htc 24 -28. hf Rh 26 -28. hf Diabet taraması 24 -28. hf Sifiliz taraması (risk varsa) 3. Trimester G. kok ve HIV için (risk varsa) Serum AFP 36. Hf USG Endikasyon varsa 14 -16. hf

Öneriler: Teratojenlerden kaçınma Her vizit Güvenli seks Her trimester Annenin emniyet kemeri kullanımı Her trimester Sigaranın bırakılması Her vizit Çalışma ve beslenme hakkında Her vizit Erken doğum bulguları hakkında 2. ve 3. trimester Fetal büyüme ve gelişme hakkında Her vizit Emzirme 26. Hf ve sonraki her vizit Doğum planı 3. Trimester Ailenin rolünün ayarlanması 38. hf

Kaynaklar • Trakya Üniversitesi Aile Hekimliği asistan notları