Bipolrn afektivn porucha Prof MUDr Michal Hrdlika CSc

Bipolární afektivní porucha Prof. MUDr. Michal Hrdlička, CSc. Dětská psychiatrická klinika UK 2. LF FN Motol, Praha

Témata přednášky n n n vývoj pojetí bipolární poruchy příznaky bipolární poruchy koncept bipolárního spektra epidemiologie průběh terapeutické možnosti

Vývoj pojetí bipolární poruchy n n Emil Kraepelin (1856 – 1926) mánie a melancholie součástí jedné nemocicyklothymie (Kahlbaum, 1882) maniodepresivní psychóza odlišení od schizofrenie (Kraepelin, 1899) lithioterapie u mánie (Cade, 1949) chlorpromazin u mánie (Lehmann a Hanrahan, 1954)

Vývoj pojetí bipolární poruchy (pokr. ) n n antikonvulziva u BP (Okuma et al. , 1973) koncept “bipolárního spektra” (Akiskal, 1980) kniha Manic-Depressive Illness (Goodwin a Jamisonová, 1990) součást klasif. systému se stávají: typ bipolar II, cyklothymie, rychlé cyklování (DSM-IV, 1994) Baldessarini, Bipolar Disorders 2000; 2: 3 -7 1. vyd. 1990 2. vyd. 2007

Prožitek mánie n Mánie znamená zoufale usilovat o život prožívaný naplno, přidávat si podruhé a někdy i potřetí jídla, alkoholu, drog, sexu a peněz, snažit se prožít celý život během jednoho dne. Čistá mánie je tak blízko smrti, jak je to jen možné… Moje šílená mysl překypuje rychle se střídajícími myšlenkami a potřebami. Moje hlava je přecpaná pestrými barvami, divokými představami, bizarními myšlenkami, přesnými detaily, tajnými kódy, symboly a cizími jazyky. A. Behrman: Elektroboy: Vzpomínky na mánii. Praha, Portál 2003.

Příznaky mánie n n nálada zvýšená, expanzivní nebo podrážděná zvýšená aktivita nebo tělesný neklid zvýšená hovornost trysk myšlenek ztráta normálních sociálních zábran snížená spotřeba spánku zvýšené sebehodnocení nebo velikášství roztržitost nebo stálé změny aktivit a plánů lehkomyslné nebo riskantní chování zvýšená sexuální energie

Dělení mánie podle závažnosti n F 31, 0 BAP, současná fáze hypomanická (1 + 3 příznaky, trvání 4 dny, „určité narušení“) n F 31, 1 BAP, současná fáze manická bez psychotických příznaků (1 + 3 příznaky, trvání alespoň týden, „těžké narušení“) n F 31, 2 BAP, současná fáze manická s psychotickými příznaky

Nejtěžší forma mánie – psychotická mánie n n nejtěžší formy mánie spojeny s psychotickými prožitky - ztráta kontaktu s realitou bludy - nejčastěji se týkají motivu vlastních výjimečných schopností, urozeného původu, neodolatelné přitažlivosti pro druhé pohlaví, motivu vyvolenosti z náboženského hlediska halucinace - nejčastěji sluchové stupor - těžké psychomotorické zpomalení

Příznaky deprese n n n n n smutná nálada snížení energie a aktivity ztráta zájmů a schopnosti radovat se zhoršené soustředění a pozornost snížené sebevědomí a sebedůvěra pocity viny a bezcennosti smutný a pesimistický pohled do budoucnosti myšlenky na sebevraždu poruchy spánku snížená chuť k jídlu

Dělení depresivní fáze BP podle závažnosti n n n F 31, 3 BAP, současná fáze středně těžké nebo mírné deprese (2 + 3 nebo 2 sympt. ) F 31, 4 BAP, současná fáze těžké deprese bez psychotických příznaků (3 + 3 sympt. ) F 31, 5 BAP, současná fáze těžké deprese s psychotickými příznaky

Nejtěžší forma deprese – psychotická deprese n n nejtěžší formy deprese spojeny s psychotickými prožitky - ztráta kontaktu s realitou bludy - nejčastěji se týkají motivu hříchu, méněcennosti, chudoby nebo hrozící katastrofy halucinace - nejčastěji sluchové stupor - těžké psychomotorické zpomalení

Posuzovací škály pro afektivní poruchy HAMD Hamilton Psychiatric Rating Scale for Depression 21 položek 30 minut MADRS Montgomery and Asberg Depression Rating Scale 10 položek 15 minut BDI Beck Depression Inventory (sebeposuzující) 13 položek 15 minut SDS Zung´s Self Rating Depression Scale 20 položek 20 minut MAS Mania Scale 11 položek 15 minut Filip et al. , Praktický manuál psychiatrických posuzovacích stupnic. Praha, PCP 1997

Příklad škály pro depresi: MADRS 1. Smutek – objektivně 0 – žádný smutek 2 – posmutnělý, ale schopen vyjasnění nálady bez potíží 4 – smutný a nešťastný většinu dne 6 – stále velmi smutný, extrémně depresivní 4. Poruchy spánku 0 – spí jako normálně 2 – lehké poruchy usínání 4 – spánek je zkrácen nebo přerušen nejméně o 2 hodiny 6 – spí méně než 2 – 3 hodiny

Typy bipolární poruchy Klerman et al. , Comp. Psychiatry 1981; 22: 11 -20

The bipolar spectrum The bipolar illnesses Mania Hypomania Normal Depression Severe depression Normal Cyclothymic mood personality disorder variation Bipolar II disorder Unipolar mania Bipolar I disorder Goodwin et al. Manic-depressive illness. Oxford: Oxford University Press, 1990

The bipolar spectrum (cont’d) The unipolar illnesses Mania Hypomania Normal Depression Severe depression Major depression Recurrent brief depression Dysthymic disorder Dysthymic Normal personality mood

Překryvy symptomatologie : psychotické symptomy u bipolární poruchy Schizofrenie Porucha s bludy Schizoafektivní porucha Bipolární porucha Unipolární deprese

Psychotic symptoms in bipolar I disorder Taylor et al. Am J Psychiatry 1975; 132: 741– 2

Epidemiologie afektivních poruch n n n celoživotní výskyt (prevalence) bipolární poruchy je 1, 2 - 3, 3% populace celoživotní výskyt dysthymie je 3 - 5% populace epizodu unipolární deprese prodělá alespoň jednou za život 20% žen a 10% mužů Montgomery a Cassano, Management of Bipolar Disorder, 1996

Věk začátku BP Goodwin et al. Manic-depressive illness. Oxford: Oxford University Press, 1990

Zastoupení průběhových forem v % Kukupulos et al. , Neuropsychopharmacol. 1980; 13: 156 -167 M=mánie; D=deprese; R=remise; BP=bipolární porucha

Průměrná délka fáze u BP Polarita M-D-R (. . . bipolar I) n mánie 2 -4 měsíce n deprese 3 -5 měsíců Rychlé cyklování n obě fáze 1 -3 měsíce Polarita D-M-R (. . . bipolar II) n deprese 5 měsíců n mánie 3 měsíce Müller-Oerlinghausen a Greil, Die Lithiumtherapie. Berlin: Springer, 1986.

Význam polarity fází n metaanalýza pěti studií sekvence epizod prokázala, že odpověď na lithium byla významně lepší u sekvence M-D-R, než u D-M-R (p<0, 00001) Faedda et al. , Am. J. Psychiatry 1991; 148: 1237 -1239

Vztah mezi délkou cyklu a počtem fází Montgomery a Cassano, Management of Bipolar Disorder, 1996

Rizikové faktory rychlého cyklování (>3 fáze ročně) n n n ženské pohlaví ++ (subklinická) hypothyreóza + tricyklická antidepresiva + různé látky (př. kokain, steroidy) ? lithioterapie ? neurologické a psychiatrické poruchy ? (např. sclerosis mult. , ment. retard. , drog. závisl. ) Bauer a Strohle, Nervenartz 1999; 70: 587 -599

Rekurence BP Pravděpodobnost další fáze je: n po 2 prodělaných fázích: 80% n po 3 prodělaných fázích: 82% n n n 84% pac. má více než 5 fází 69% pac. má více než 7 fází 42% pac. má více než 11 fází Angst, Arch. Psychiatry Nervenkrankheiten 1978; 226: 65 -73

Typy léčby bipolární poruchy

Indikace fázové profylaxe je indikována, jestliže pac. prodělal dvě fáze: n schizoafektivní poruchy během 3 let n bipolární poruchy během 4 let n unipolární deprese během 5 let. Angst, in: Current Perspectives in lithium prophylaxis, Basel: Karger 1981

Psychofarmaka u BP n n thymostabilizéry: lithium a antiepileptika (carbamazepin, valproát, lamotrigin) neuroleptika: typická (haloperidol, chlorpromazin) i atypická antidepresiva benzodiazepiny (např. clonazepam, lorazepam)

Algoritmus léčby nekomplikované fáze BP Manická fáze n n n thymostabilizér (lithium/valproát) + BZD, je -li třeba sedace + NL u psychotických forem Depresivní fáze n n n thymostabilizér + AD + NL u psychotických forem The Expert Consensus Guideline Series, J. Clin. Psychiatry 1996; 57 (suppl. 12 A)

Thymostabilizéry: lithium n n v Evropě dosud lékem první volby (v USA vytlačováno valproátem) jediné psychofarmakum, kde povinné monitorování sérové koncentrace: 0, 4 – 1, 2 mmol/l téměř čtyřicetileté zkušenosti s profylaktickým podáváním registrace ČR: akutní man. + depres. f. BP, augmentace AD, profylaxe BP, schizoafekt. porucha

Lithium (pokr. ) Výhody n nejvíce studovaný lék n vysoká účinnost (40 – 80% akutní mánie, 70% profylaxe BP) n jediný lék s prokázanou redukcí suicidality Nevýhody n limitovaná účinnost mimo BP I ( rychlé cyklování, smíšené f. , komorbidní abusus) n úzké th. rozmezí n četné nežádoucí úč. : pocit žízně, sucho v ústech, tremor, polyurie, bolesti hlavy, průjem n toxicita při předávkov.

Intoxikace lithiem - symptomy n n první známky intoxikace většinou při hladinách nad 1, 5 mmol/l reálné ohrožení života při hladinách nad 3, 5 mmol/l příznaky: třes, závratě, ataxie, dysarthrie, svalová slabost, zhoršená orientace při progresi později svalové fascikulace až myoklonie, choreoatetoické pohyby, hyperreflexie, zvracení a těžké průjmy, letargie, deliriózní stav, somnolence přecházející postupně do kómatu Hrdlička et al. , Prakt. Lék 1994; 74: 268 -271 Hrdlička a Ševčík, Br. J. Psychiatry 1997; 171: 586

Intoxikace lithiem - terapie n n n metodou volby u těžších intoxikací - hemodialýza; hemoperfuse je neúčinná u lehších stavů – fors. diuréza s ureou nebo manitolem, neužívat furosemid větší letalita při intoxikaci u pac. léčených preparáty typu sustained – release (v ČR Contemnol) zde často 2 – 3 denní „volný interval“, vedoucí k diagnostickým a terapeutickým pochybením esenciální je pravidelné monitorování hladin během intoxikace ! Hrdlička et al. , Prakt. Lék 1994; 74: 268 -271 Hrdlička a Ševčík, Br. J. Psychiatry 1997; 171: 586

Thymostabilizéry: klasická antiepileptika Carbamazepin n pro BP není v USA n porovnatelná účinnost s lithiem v profylaxi (nepatrně méně účinné v metaanal. 10 studií) n NÚ: sedace, GIT, myelotoxicita n registrace ČR: léčba mánie a profylaxe u BP Valproát n povolen i v USA n účinný u rychlého cyklování n NÚ: sedace, ataxie, zvýšení váhy, GIT, hyperandrogenism. , polycystická ovária n registrace ČR: prevence recidiv manických fází BP

Thymostabilizéry – nová AEP: lamotrigin n dobře tolerován, NÚ vzácné nejčastějším důvodem vysazení rash (5 -10%), který může v 1/500 pac. přejít v život ohrožující Stevens-Johnsonův nebo Lyellův syndrom registrace ČR: prevence epizod poruch nálady (deprese, mánie, hypománie, smíš. epizody) u pac. s BP starších 18 let Calabrese et al. , J. Clin. Psychiatry 1999; 60: 79 -88

Postavení neuroleptik u BP Neuroleptika v kombinacích u BP n n n Mánie s psychotickými rysy: TS+ NL (+ BZD) Těžká mánie bez psychot. rysů: TS+ BZD ¯¯ (+NL ) Psychotická deprese: TS + AD + NL ¯¯ trend současných guidelines The Expert Consensus Guideline Series, J. Clin. Psychiatry 1996; 57 (suppl. 12 A)

Metaanalýza typických neuroleptik u mánie n n u lehké až středně těžké manické fáze: chlorpromazin a haloperidol jsou stejně účinné jako lithium u těžké manické fáze, kde nutná kontrola chování, obě neuroleptika účinnější než lithium Coxhead and Silverstone, In: Depression and Mania: Modern Lithium Therapy (1987)

Typická neuroleptika u BP Výhody n rychlý antimanický efekt n užitečná u psychotických, agitovaných a agresivních pac. Nevýhody n riziko EPS, TD, NMS n nežádoucí účinky n špatná compliance n depresogenní efekt

Atypická neuroleptika u BP Výhody n širší spektrum účinku n méně nežádoucích úč. n není depresogenní úč. n u některých thymostabilizační efekt (clozapin, olanzapin) Nevýhody n pomalejší nástup antimanického účinku

Inovace algoritmů léčby BP n atypická neuroleptika jsou obecně preferována před typickými neuroleptiky Sachs et al. , Postgrad. Med. ; 2000 (Spec. No): 1 - 104

Registrace atypických NL v ČR pro léčbu bipolární afekt. poruchy risperidon k léčbě manických epizod provázejících BP olanzapin k léčbě stř. těžkých až těžkých manických epizod; dále k prevenci recidiv BP, kde léčba manické fáze byla účinná quetiapin k léčbě stř. těžkých až těžkých manických epizod a k akutní léčbě (8 týdnů) stř. těžkých až těžkých depres. epizod u BP ziprasidon k léčbě manických nebo smíšených epizod střední závažnosti (prevence nebyla zjišťována) clozapin, zotepin aripiprazol AISLP, stav k 29. 1. 2007

Porovnání atypických neuroleptik u manické fáze BP n n metaanalýza zahrnující 18 kontrolovaných studií s celkem 4304 pacienty zkoumány risperidon, olanzapin, quetiapin, ziprasidon a aripiprazol všechny léky byly účinné v porovnání oproti placebu nebyly nalezeny významné rozdíly v účinnosti mezi těmito léky Perlis et al. , J. Clin. Psychiatry 2006; 67: 509 - 516

Jak volit antipsychotika II. generace podle rizika (defenzivní indikace) Ovlivnění volby léku nežádoucími účinky a/nebo komorbiditou nežádoucí účinek / komorbidita lék volby extrapyramidový syndrom atypická antipsychotika (především olanzapin, quetiapin a clozapin) tardivní dyskineze clozapin sedace atypická antipsychotika, incizivní neuroleptika ICHS, arytmie risperidon, olanzapin, quetiapin, clozapin posturální hypotenze risperidon anémie, leukopenie, Zvýšené jat. testy risperidon , quetiapin zvyšování tělesné hmotnosti ziprasidon porucha lipidového metabolismu risperidon, klasická neuroleptika, ziprasidon indukce hypománie quetiapin zvyšování hladiny prolaktinu olanzapin, quetiapin, ziprasidon Tůma, 2000

Závěr n n n bipolární porucha patří mezi nejlépe prozkoumané poruchy v psychiatrii k dispozici mnoho účinných léčebných alternativ velký terapeutický pokrok zaznamenán v posledních 5 letech, především v oblasti nových, atypických neuroleptik

Bipolární nebo depresivní poruchou trpělo mnoho známých osobností… Básníci a spisovatelé n Charles Baudelaire n Joseph Conrad n William Faulkner n Francis Scott Fitzgerald n Henrik Ibsen n Michail Lermontov n Edgar Allan Poe n William Styron n Walt Whitman n Emile Zola Marneros, Das Neue Handbuch der Bipolaren und Depressiven Erkrankungen, 2004

Bipolární nebo depresivní poruchou trpělo mnoho známých osobností… Malíři n Francesco Bassano n Paul Gauguin n Vincent van Gogh n Adolphe Monticelli n Michelangelo n Edward Munch n Jackson Pollock n George F. Watts Marneros, Das Neue Handbuch der Bipolaren und Depressiven Erkrankungen, 2004

Děkuji za pozornost…