BIOTICA DISCUSSO DE CASOS DR HENRIQUE GRUNSPUN hgrunspattglobal

BIOÉTICA DISCUSSÃO DE CASOS DR. HENRIQUE GRUNSPUN hgrunsp@attglobal. net HOSPITAL ISRAELITA ALBERT EINSTEIN SÃO PAULO, 19 DE DEZEMBRO DE 2009

CASO PAPF, 18 anos, estudante, natural e procedente de São Paulo, previamente hígido. Procura o Pronto Atendimento em 12/09/09 com história de instalação aguda de febre e dores abdominais discretas, sem sinais de irritação peritoneal e discreta plaquetopenia no hemograma. Recebe alta com medicações sintomáticas.

Algumas horas depois retorna ao Pronto Atendimento com: • temperatura 38, 5ºC • taquipneico • hipotenso • com petéquias e placas em face, tronco e membros, • sem sinais meníngeos, • sem déficts motores • anúrico

Hb 13, 5 g/dl Leucócitos 16. 300 Plaquetas 10. 000/μl bastonetes 17%, segmentados 67%, eosinófilos 1%, basófilos 0%, linfócitos 11%, monócitos 4, 0% presença de cocos gram negativos intracelulares Proteína C reativa 157, 3 mg/L Fibrinogênio inferior a 70 mg/dl. TP superior a 160 seg. RNI superior a 10 Creatinina 3, 30 mg/dl. Uréia 54 mg/dl Ácido lático 132 mg/dl Ph 7. 098 p. CO 2 28, 9 p. O 2 48, 7 BE -16, 3 m. Eq/L HCO 3 13, 2 m. Eq/l

: Apesar da gravidade de sua situação clínica, o paciente está consciente, sereno e atento às explicações que o médico que o atende lhe dá. Consente ao ser informado que terá que receber sedação para submeter-se a intubação orotraqueal, pois sua condição respiratória deteriora.

Iniciado de imediato: ceftriaxona ciprofloxacino hemodiálise drogas vasoativas intubação orotraqueal com ventilação mecânica sedação

COMENTÁRIO: O paciente é o terceiro e último filho de um casal, que se encontra em viagem de férias no interior da Itália. A mãe dona de casa e o pai engenheiro diretor comercial de uma importante empresa de engenharia em São Paulo. Ambos nasceram em Minas Gerais e moram em São Paulo há vários anos.

Seus dois irmãos são engenheiros. Por sinal engenharia é a profissão familiar, embora os irmãos trabalhem em atividades gerenciais em empresas de grande porte, são jovens de boa formação técnica e cultural em início de carreira. O irmão do meio tem como noiva uma jovem que é médica recém formada e que é a pessoa da família que desempenha fundamental trabalho de contato entre a equipe médica e a família.

PAPF é o primeiro filho que não seguirá a formação do pai, faz curso preparatório para curso de administração. Tido como o filho mais próximo do pai, afetivamente mais próximo do pai.

Após 24 horas de evolução seu quadro clínico se agrava com piora respiratória, renal e hemodinâmica apesar de receber doses máximas de drogas vasoativas.

COMENTÁRIO No terceiro dia de internação seus pais chegam a São Paulo. O pai mantém contato com a equipe médica sempre acompanhado pelos outros filhos. A mãe, na grande parte das vezes, não consegue presenciar os informes médicos.

Ambos mantém-se quase o tempo todo na ante-sala da UTI, sem estabelecer visita direta ao paciente. A equipe médica inicial é formada por infectologistas, hematologista, pneumologista, cirurgião-vascular, nefrologista.

No quinto dia de evolução verifica-se o agravamento da perfusão dos membros inferiores e superiores por comprometimento vascular arterial e a família é informada da possibilidade de sequelas isquêmicas definitivas.

No sétimo dia inicia-se a retirada das drogas vasoativas com estabilização hemodinâmica e respiratória. Segue-se desmame ventilatório. Não se observa comprometimento cognitivo. O paciente é transferido para a unidade semi-intensiva.

COMENTÁRIO À equipe médica são incorporados: um Psiquiatra um Cirurgião Plástico um Especialista em Dor um Ortopedista com Especialização em Reabilitação Tendo em vista a complexidade da equipe que atende o paciente, a Diretoria de Prática Médica do HIAE acompanha a evolução do paciente, desde os primeiros dias organiza encontros periódicos com toda a equipe assistencial.

O paciente expressa o desejo de assistir a um show de Rock e indaga o médico que o assiste se há possibilidade de recuperação suficientemente rápida para poder assistir ao show que será realizado no Estádio do Morumbi, vizinho do HIAE.

Durante a terceira semana de evolução há instabilidade hemodinâmica e respiratória com piora dos marcadores de sepsis. O paciente retorna a UTI para sedação e reintubação orotraqueal. Amplia-se o espectro de cobertura antibiótica com vancomicina, polimixina B e caspofungina.

Constata-se o comprometimento necrótico de membros inferiores e superiores, definitivo e irreversível com necrose e mumificação das mãos e dos pés bilateralmente. O nível de corte da amputação ainda não pode ser estabelecido. Nível de antebraço ou de braço e raiz da coxa, ou perna abaixo do joelho.

COMENTÁRIO A possibilidade de perda dos quatro membros traz muita angústia familiar, especialmente nos pais. Há dificuldade no entendimento da doença por parte deles, apesar de todo o esforço de comunicação da equipe multiprofissional.

Quando se detalha a fisiopatologia da doença há entendimento técnico por parte deles. Algumas horas depois a angústia recorre.

Alguns membros da equipe de enfermagem manifestam constrangimento no atendimento ao paciente. Alguns relatam que é insuportável acompanhar o paciente com a perspectiva de perda dos quatro membros. A Diretoria de Enfermagem prioriza a estabilidade da equipe assistencial com menor rodízio possível.

Em início de outubro, apesar da mais ampla cobertura antibiótica: -paciente evoluiu com piora do estado geral, febre de 40ºC, taquicardia e instabilidade hemodinâmica. Tem indicação médica de amputação dos quatro membros necrosados.

O pai manifesta-se sem condições de assinar o termo de consentimento cirúrgico, que é feito pelo irmão.

Em 11/10 foi realizada amputação bilateral das pernas em nível abaixo dos joelhos. Em 13/10 foi realizada amputação bilateral de membros superiores com desarticulação dos cotovelos. Constata-se necrose óssea completa da estrutura de ambos joelhos e amplia-se a amputação dos membros inferiores em nível de terço inferior das coxas bilateralmente.

Há melhora gradual do quadro clínico. Após 03 semanas iniciam-se enxertos de retalhos em cotos expostos. Regressão completa do quadro febril com boa evolução clínica.

Em 27/11 o paciente, acompanhado de equipe multiprofissional, assiste ao show de rock no Estádio do Morumbi, com papel relevante da diretoria do HIAE para propiciar as condições legais, técnicas e assistenciais para a logística de transporte do paciente ao estádio. Em 14/11 o paciente é transferido para quarto onde aguarda transferência para clínica de reabilitação

ROTEIRO DE DISCUSSÃO

Definição de cada questão ética envolvida: Deve-se ou não. . . 1. Devemos suspender todo o suporte vital desse jovem em sépsis que corre o risco de perder os 4 membros, como foi sugerido informalmente por alguns membros da equipe médica? 1. Devemos não proceder a amputação dos membros desse jovem por ser um procedimento mutilante com sequelas motoras graves e irreversíveis, como foi insinuado pelos pais?

Escolha de um responsável pelas tomadas de decisões: 1. MÃE: Psicologicamente incapacitada, pois não suportava participar nem mesmo dos informes médicos na UTI. 2. PAI: Chegou a se declarar incapaz para assinar um termo de consentimento. 3. IRMÃOS: Não são os representantes legais. 4. PACIENTE: Está momentaneamente sedado.

Divergências de opiniões entre os membros da equipe médica e multiprofissional: 1. Escolha do médico principal 2. Reuniões com membros da Diretoria Médica do Hospital 3. Reuniões com Membros dos Comitês de Ética ou Bioética.

BIOÉTICA DR. HENRIQUE GRUNSPUN hgrunsp@attglobal. net HOSPITAL ISRAELITA ALBERT EINSTEIN SÃO PAULO, 19 DE DEZEMBRO DE 2009

MUITO OBRIGADO!