Bioterrorisme When you have eliminated the impossible whatever
Bioterrorisme: When you have eliminated the impossible, whatever remains, however improbable, is probably true S. Holmes Dr S. Alfandari Maladies Infectieuses CH Tourcoing & CHRU Lille Version: 21 -10 -01
Bioterrorisme • Utilisation ou menace d'emploi de virus, bactéries, champignons ou toxines de micro-organismes visant à entraîner une maladie ou le décès d'humains, animaux ou plantes. • Accords internationaux – 1925 – 1972 Protocole de Genève Convention sur les armes biologiques • La menace est elle réelle ? – Canular versus vrai évènement
Mythe ou réalité • USA – – – – 1984: Oregon, Salmonelle (751 blessés, secte religieuse) 1991: Minnesota, ricine (canular) 1995: Arkansas, ricine (canular) 1995: Ohio, Peste (lettre piégée) 1997: Washington DC, “Anthrax” (canular) 1998: Nevada , Anthrax souche non-létale Depuis 1998: Multiples canulars “Anthrax” Octobre 2001: Charbon inhalé Floride + lettres piégées • Monde – 1993/1994: Attaques chimiques sur Kurdes Irakiens – 1995: Tokyo, attaque au gaz Sarin: 12 morts, 1038 blessés – 2001: Lyon, Interpol: alerte anthrax
Principaux agents du bioterrorisme • • • Charbon (anthrax) Variole Peste Tularémie Fièvres hémorragiques africaines Botulisme
Anthrax (charbon) • Maladie animale ubiquitaire • 3 formes d'anthrax humain: – Cutané • Rare: 20 cas/an en France • Plaies et coupures – Gastro-intestinal • Exceptionnelle • Viande ou lait contaminés – Inhalation • Historiquement: laine contaminée • Actuellement, exceptionnelle et donc suspecte « à priori » – cf Floride
Anthrax par inhalation: points clés • Accessibilité : – Facile avec des connaissances minimales en bactériologie • Méthode de diffusion : – aérosol • Potentiel épidémique : – quasi nul • Taux d’attaque (infectés/exposés) : – 25 à 50 % • Incubation : – 2 j (1 à 6 j ; voire 43 j)
Anthrax comme arme biologique • Crédibilité de la menace : – Militarisation industrielle en URSS (années 70 -80) • Rumeurs de souches résistantes à pénicilline/cyclines – Accident en enceinte confinée en 1979 • 79 infectés • 68 morts • Stabilité d’un aérosol: – Inconnue (Max. probable: 24 h) – Faible risque d’aérosolisation secondaire – Survie des spores à l’air: plusieurs dizaines d’années • Dose infectante: – Élevée (> 2500 spores) JAMA 1999; 18: 1735 -63.
Anthrax: diagnostic • Clinique: non spécifique – – Durée de la maladie = 3 -5 jours Fièvre, malaise, asthénie Amélioration pendant 1 -2 jours Décès en < 24 h par détresse respiratoire +/ hémorragie méningée • Radiologie (quasi pathognomonique) – Élargissement du médiastin – Pleurésie bilatérale – Pas d'infiltrats pulmonaires
Anthrax: impact • Mortalité • Sans traitement: 95% • Mortalité si traitement débuté après le début des symptômes : 80% (mécanisme toxinique) • Mortalité estimée en cas d’attentat bioterroriste si pas de préparation spécifique : 20 à 50 % des infectés • Estimations – 50 Kg de spores sur une métropole de 5 millions • 250 000 infectés et 100 000 morts • Exercice US grandeur nature (1999). Inglesby. EID 99 – Diffusion d'aérosol pendant 1 match (74 000 personnes) – 16000 infectés + 4000 résidents – 4000 DC et 250 000 personnes reçoivent des antibiotiques
Anthrax: traitement • Molécules utilisables – Première intention: fluoroquinolones • 2ème intention: cyclines • 3 ème intention: amoxicilline • alternatives si ruptures de stocks (données in vitro) Clindamycine – macrolides – phénicolés - aminosides - vancomycine • Traitement curatif : – Fluoroquinolones IV: poso standard – Préventif : Fluoroquinolones PO pdt 60 j • Vaccin: – France: vétérinaire – USA : stock et capacité de production limitée
Anthrax: posologie des molécules Groupe Biotox de l'affsaps • Ciflox: (y compris enfant et grossesse) – IV: 400 mg/12 h – PO: 500 mg/12 h • Oflocet – PO: 400 mg/12 h • Tavanic – PO: 500 mg/24 h • Alternatives chez souches sensibles – Doxycycline: 100 mg/12 h – Amoxicilline: 1 g/8 h
Anthrax: EID, 2001; 7: 1 -18. • 10 cas, âge moyen 56 ans (43 -73), • Période d’incubation, connue chez 6: 4 jours, • Fièvre: 10/10; toux: 9/10; dyspnée: 8/10; nausées ou vomissements: 9/10. • 10/10 RP pathologiques: – 7/10 infiltrats – 8/10 épanchements pleuraux – 7/10 élargissement du médiastin. • 7/8 TDM pulmonaires: adénopathies. • 60% de survivants • Aux USA, au XX siècle: 18 cas rapportés.
Anthrax: USA 2001(oct, nov 2001) • 10 formes pulmonaires et 12 cutanés • CMI de la souche: – Ciprofloxacine – Doxycycline – Clindamycine – Rifampicine – Imipenème – Péni G, amoxic – Ceftriaxone < 0. 06 mg/l < 0, 03 < 0. 5 < 0. 12 < 0. 06 = 16
La virus de la variole et le bioterrorisme. Docteur André Boibieux Maladies infectieuses et tropicales Hôpital de la Croix-Rousse. (andre. boibieux@chu-lyon. fr)
Introduction • • • A causé 300 millions de morts au 20ème siècle Dernier cas observé: 1977 Éradication proclamée par OMS: 1980 Fin de la vaccination obligatoire en France: 1984 Souches conservées dans 2 laboratoires: USA et Russie – Il peut exister des stocks non déclarés – Après l'éclatement de l'URSS, on a perdu la trace de plusieurs spécialistes soviétiques
Le virus • Groupe des orthovirus, famille des Poxviridae, • 3 autres virus transmissibles à l ’homme: – le virus de la vaccine, – le cowpox, – le monkeypox. • 3 techniques pour différencier ces 4 virus : – milieux de cultures spécifiques*, – ME, PCR* et RLFP* (plus rapides), – à partir du liquide de vésicule, pustule et croûte.
Clinique • Pénétration du virus : oropharynx et muqueuses respiratoires, • Période d ’incubation : 14 jours (7 -17), • Phase d ’invasion (pré-éruptive) – durée de 2 à 3 jours – fièvre élevée, – malaise, prostration, céphalées, – douleurs dorsales, – malade est couché à son domicile.
Clinique : phase d ’état. • Éruption maculo papuleuse (J 0) : • Muqueuse bucco-pharyngée, • Visage et avant bras , • Evolution centrifuge en une seule poussée vers le tronc et les MI. • Elle devient vésiculeuse (J 3) puis pustuleuse (J 7) : • Tous les éléments sont d’âge identique, • La paume des mains est atteinte. • L’éruption devient croûteuse (J 10 -14). • Evolution : 30% de décès.
Les formes cliniques (10% des cas) • Variole mineure ou alastrim: – éruption plus clairsemée, – 1 % de mortalité. • Variole atténuée : avec immunité résiduelle, • Variole hémorragique : – toujours mortelle, – surtout les femmes enceintes. • Variole maligne, moins constamment mortelle • Varicelle, purpura fulminans et LA.
Variole: points clés • Accessibilité : Difficile (terrorisme d’état ou financé par un état) • Méthode de diffusion : – largage dans l ’air d ’un aérosol, – durée de vie de quelques heures à 2 jours, • Dose infectante : quelques virus. • Potentiel épidémique : – 5 cas secondaires pour 1 cas index (population de densité moyenne, non vaccinée). • Mortalité: – 30% et proche de 0% si 3 vaccins et dernier < 20 ans.
Variole: points clés • Transmissibilité : – rareté des formes asymptomatiques, – qu ’à la phase d ’état (maximum de J 0 à J 7), – malade couché depuis la phase d ’invasion, – transmission par les gouttelettes ou le contact direct avec des objets contaminés, – récupérer tous les sujets contacts, – isolements respiratoire et cutané du patient, – la vaccination des sujets contacts.
Variole: points clés • En France : – Bio-défense civile : 10 à 20 pour 1 cas index, – les personnes de plus de 40 ans, 3 vaccins ont une protection complète, la proportion est inconnue. • Fondamental : – faire un diagnostic précoce, – 1 cas de variole : c ’est du bio terrorisme – isoler le patient – recher et vacciner en urgence.
Variole: traitements • Vaccin: – Évite le décès si donné dans les 3 -4 j – Complications : 317 décès et 89 séquelles postencéphalitiques (357), 13500 inoculations accidentelles, 5000 vaccines généralisées, 1000 eczémas vaccinaux, 400 vaccines progressives. • Cidofovir*, ribavirine, vidarabine – Efficace in vitro sur monkeypox *, – La méthisazone partiellement efficace dans la vaccine progressive. • Protection de personnel (de soins et de laboratoire) : vaccination et isolement.
Avis du CSHP de France du 5/11/2001 • « Il n ’y a pas lieu de vacciner l ’ensemble des personnels de santé et des personnels de secours ni l ’ensemble de la population française » . • « Elaborer dès à présent une stratégie de vaccination si le virus circulait à nouveau » – équipes hospitalières dédiées, – intervenants de première ligne, – sujets contacts et personnes exposées.
Avis du CSHP de France du 5/11/2001 • Situation avec menace terroriste précise et identifiée : vaccination des équipes hospitalières dédiées à évaluer. • Un ou plusieurs cas dans un autre pays que la France : vaccination des équipes hospitalières dédiées , vaccination des personnels de première ligne à évaluer. • Un seul cas en France. • Exposition à dissémination confirmée. Région.
Avis du CSHP de France du 16/11/2001 • • Définition de la mission des équipes dédiées. Répartition de ces équipes. Composition et disponibilité de ces équipes. Modalité de constitution des équipes: – volontariat – personnel ayant eu 2 vaccins et sans CI (sérologies et tests de prolifération lymphocytaire). • Les intervenants de première ligne. • Organisations de le vaccination.
Réunion du 8/01/2002 • Vaccin : – 5 millions de doses disponibles, – efficacité testée aux USA, – pulpe vaccinale ( 3 à 30 millions de doses), – stockage dans les 7 régions, – formation de médecins vaccinateurs (centres de vaccinations amariles).
Réunion du 8/01/2002 • Equipe ou service dédié : – information des personnels, – implication de médecine du travail, – état des lieux des personnes vaccinées, – problème du volontariat, – maladies infectieuses, pédiatrie et réanimation – tous les personnels (radio, labo, dépôt).
Réunion du 8/01/2002 • Equipement des services avec chambres à pression négative, • laboratoire P 3 pour la manipulation du virus de la variole, • adaptation fonctionnelle des services de maladies infectieuses à leur mission, • problème des questions transfrontalières en cas d ’admission de personnes étrangères.
Conclusions • Repérer, isoler et vacciner rapidement (disposition des vaccins en 6 heures sur tout le territoire). • Préparation nécessaire: pas sur un cas mais plusieurs cas. • 30 % de mortalité et contamination importante des personnels de santé, il y a 20 ans. • Antiviraux efficaces! • Tout serait mieux si le vaccin était bien toléré.
Peste (Yersinia pestis) • Maladie Historique – 20 -30 millions de morts en Europe au 14ème siècle • Maladie endémique – Asie – Afrique – Amérique (y compris USA) • 3 formes – bubonique – Septicémique – pulmonaire
Peste: points clés • Accessibilité : – Facile avec des connaissances minimales en bactériologie • Méthode de diffusion : – aérosol • Potentiel épidémique : – très élevé (1 source contamine 10 à 20 contacts) • Incubation : – quelques heures à quelques jours.
Peste comme arme biologique • Crédibilité de la menace : – Militarisation industrielle en URSS (années 7080) • Résistance naturelle décrite (cyclines, quinolones) • Rumeurs de souches multirésistantes • Stabilité d’un aérosol: – 1 h – Diffusion jusqu’à 10 Km • Dose infectante: – Inconnue JAMA 2000 ; 283 : 2281 -90
Peste: diagnostic • Clinique non spécifique – fièvre, malaise, dyspnée et toux – Syndromes gastro-intestinaux – Hémoptysies plus tardives • Radio – Infiltrats généralement systématisés
Peste: impact • Impact prévisible – La libération de 10 Kg d'aérosol sur la CUDL pourrait entraîner: • 30 000 cas dont 7000 morts – Mortalité sans traitement : 100% – Mortalité si traitement après > 24 h de signes cliniques : 100% – Mortalité si traitement précoce: 20% • Exercice US grandeur nature (Mai 2000) – Attentat pendant une représentation théâtrale – A J 3: EID 2000; 6: 653 -3 • 3700 cas • 950 morts
Peste: traitements • Molécules utilisables – Première intention: fluoroquinolones • 2ème intention: cyclines • Alternatives: aminosides – phénicolés - bactrim • Traitement curatif : – Fluoroquinolones IV: poso standard • préventif : Fluoroquinolones PO pdt 7 -10 j • Vaccin moyennement efficace (USA)
Peste: posologie des molécules Groupe Biotox de l'affsaps • Ciflox: – IV: 400 mg/12 h – PO: 500 mg/12 h • Oflocet – PO: 400 mg/12 h • Tavanic – PO: 500 mg/24 h • Doxycycline – 100 mg /12 h • Gentaline – 5 mg/Kg/j monodose
Peste: prise en charge • Victimes (fièvre/toux) – Hospitalisation – Isolement – Traitement IV • Sujets contact (contact < 2 m) – Domicile – Hôpital – Traitement oral • Protection du personnel – Masques
Tularémie (Francisella tularensis) • Accessibilité : – Difficile: milieux et conditions de culture • Méthode de diffusion : – Aérosol – Dose infectante: 15 -50 microorganismes • Potentiel épidémique : – faible • Incubation : – 4 j (1 à 14)
Tularémie • Clinique – Pleuro-pneumopathie fébrile • Impact prévisible – Mortalité sans traitement : 35% – Mortalité si traitement : 2% • Traitement – curatif 14 j: • France: 1ère intention: fluoroquinolones • USA: 1ère intention: aminosides • Autres possibilités: cyclines et phénicolés – préventif : fluoroquinolones ou cyclines PO pdt 14 j – Vaccin atténué peu efficace (USA)
Ebola et autres fièvres hémorragiques • Accessibilité : – Difficile et coûteux • Méthode de diffusion : – aérosol possible expérimentalement • Potentiel épidémique : – faible à élevé selon virus en cause • Incubation : – 2 à 21 j • Mortalité maximale – (ebola): 80% • Traitement – Aucun (sauf Congo-Crimée & Lassa: ribavirine)
Botulisme • Action uniquement toxinique – Toxine thermolabile – Inactivée par le chlore • Dose infectante: 0. 001 mg/kg (DL 50) – – Incubation: 18 - 36 heurses Diplopie, mydriase, sécheresse buccale Paralysie descendante bilatérale progressive Détresse respiratoire et DC 5 -25% • Impact prévisible: – 1 Kg de toxine dilué dans 1000 L d'eau tue 50% des personnes buvant 10 ml !
Quand suspecter du bioterrorisme • 1 cas de variole (et un seul !) • Cas groupés inhabituels – Pleuropneumopathie chez des sujets jeunes – Pleurésie bilatérale avec élargissement médiastinal • D Diff: hémopathies • Plusieurs décès par pneumonie chez des sujets jeunes
AFFSAPS • Groupe BIOTOX: Fiches thérapeutiques – Traitement avant identification de l’agent – Charbon – Peste – Tularémie – Botulisme – Variole – Fièvres hémorragiques http: //afssaps. sante. fr/htm/10/indbio. htm
Quelques sites utiles: • Fiches thérapeutique de l’AFFSAPS: – http: //afssaps. sante. fr/htm/10/indbio. htm • Emerging Infectious Diseases: N° spécial BT – http: //www. cdc. gov/ncidod/eid/vol 5 no 4/contents. htm • Johns Hopkins Center for Biodefense – http: //www. hopkins-biodefense. org/ • Bioterrorism Preparedness and Response Program, National Center for Infectious Diseases, Centers for Disease Control and Prevention – http: //www. bt. cdc. gov/ • Guine technique de l’OMS (version provisoire) – http: //www. who. int/emc/pdfs/BIOWEAPONS_FULL_ TEXT 2. pdf
Conclusion • L'utilisation d'un agent biologique à visée terroriste est un évènement – De faible probabilité – Mais avec des conséquences potentiellement dramatiques. • Soyez prêts.
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