Bioetica di fine vita Trapianti e Direttive anticipate

Bioetica di fine vita Trapianti e Direttive anticipate di Trattamento

ARGOMENTI SOGGETTI AD INDAGINE BIOETICA q Inizio vita q Interruzione volontaria di gravidanza q Procreazione medicalmente assistita q Rianimazione q Fine vita (terapia del dolore, cure palliative, eutanasia) q Consenso/dissenso al trattamento medico (VERITA’ AL MALATO) q Rifiuto delle terapie q Proporzionalità delle cure q Sperimentazione animale q Sperimentazione umana q Genetica q Brevettabilità

ARGOMENTI SOGGETTI AD INDAGINE BIOETICA q Trapianti q Screening q Clonazione degli esseri umani q Comunicazione diagnosi e prognosi q Decisioni di salute su minori q Soggetti sottoposti ad amministratore di sostegno q Donazione organi/organi q Credi religiosi e bioetica nel rapporto medico-paziente q Mutamento dell’identità di genere (Transessualismo/Transgenderismo)

CONSENSO INFORMATO IN SANITÁ L’esercente le professioni sanitarie ricopre una posizione di garanzia nei confronti del paziente, inteso come soggetto debole e bisognevole d’aiuto. Il paziente – soggetto debole – è l’UTENTE finale della prestazione sanitaria. Infatti, il paziente non: -conosce le ragioni del suo star male; -dispone dei mezzi di decifrazione del linguaggio tecnico della medicina; -Ha alcun tipo di capacità tecnica per arginare il suo male.

Il Consenso informato ed Etica Medica Uno degli scopi dell’etica medica è quello quindi ristabilire, correggendolo, il rapporto medicopaziente che è caratterizzato appunto da un intrinseco senso di inferiorità.

Informed Consent Il termine “informed consent” viene utilizzato per la prima volta negli Stati Uniti nel 1957. Imposizione al medico di comunicare al paziente ogni fatto che sia necessario a formare la base di un intelligente consenso al trattamento proposto (Caso Salgo v. Leland Stanford Jr. University)

• Martin Salgo, un paziente di 55 anni affetto da vasculopatia che, in seguito ad un’angiografia, aveva riportato la paralisi permanente delle gambe. Il tribunale americano sentenziò la responsabilità dei medici perché, prima di eseguire l’esame, non avevano informato il paziente delle possibili complicazioni, poi effettivamente accadute, ledendo, in tal modo, il suo diritto ad essere compiutamente avvertito su tutti gli aspetti della propria malattia, i test diagnostici e le cure necessarie.

DICHIARAZIONE DELL’UOMO (1948) UNIVERSALE DEI DIRITTI Ogni individuo ha diritto ad avere un tenore di vita sufficiente a garantire la salute e il benessere proprio e della sua famiglia, con particolare riferimento all’alimentazione, al vestiario, all’abitazione e alle cure mediche. OMS 1948: salute = stato di completo benessere fisico, mentale e sociale e non semplicemente come assenza di malattia o infermità.

Il Consenso informato Il consenso informato è il processo con cui il paziente o chi lo rappresenta (genitore o tutore) in base alle informazioni ricevute rispetto ai rischi ai benefici che derivano dal sottoporsi o meno ad un atto medico, fornisce il proprio consenso all’esecuzione dello stesso. L’importanza del consenso informato trova legittimazione sia all’interno di precetti giuridici che deontologici. L’obbligo di richiedere il consenso, infatti, può essere estrapolato da molteplici testi giuridici, dalla Costituzione, dal Codice Penale, dal Codice Civile e dai Codici di Deontologia. Il consenso può essere prestato da chi la capacità di agire. Esistono leggi specifiche per determinate questioni in tema di consenso dei minori.

Il Consenso informato Il consenso deve essere: q. Libero; q. Informato; q. Esplicito; q. Attuale; q. Recettizio. Un processo di comunicazione attivo in modo da stimolare una partecipazione critica e decisionale. La finalità del consenso informato è quella di condividere le scelte terapeutiche ed assistenziali con il paziente.

Il Consenso informato Il medico deve fornire al paziente una informazione il più possibile completa e chiara, tenendo conto sia delle capacità di comprensione del paziente che delle condizioni psicologiche in cui si trova (rilevanza socio-giuridica della condizione di malato e della sofferenza). L’obbligo del consenso informato non si esaurisce nella semplice sottoscrizione di un modulo a ciò predeterminato o nella mera elencazione dei trattamenti sanitari. Il medico deve accertarsi che il paziente abbia realmente compreso il percorso terapeutico che si appresta a seguire.

Il Consenso informato Il consenso deve contenere informazioni chiare e dettagliate riguardo: qla diagnosi (condizione patologica in atto); qla prognosi (trattamenti diagnostico-terapeutici programmati; qle prospettive le eventuali alternative diagnosticoterapeutiche (risultati prevedibili di ciascuna scelta); qe sulle prevedibili conseguenze delle scelte operate (rischi connessi all'attuazione dei trattamenti diagnostico-terapeutici);

Il Consenso informato Il consenso è espresso in FORMA SCRITTA quando il paziente, previo colloquio con il medico, appone la propria sottoscrizione in calce a moduli prestampati nella struttura ma personalizzati alle esigenze e circostanze specifiche del caso nel contenuto. Il consenso è espresso in FORMA ORALE quando il paziente nel corso del colloquio con il medico acconsente verbalmente. Salvo casi specificatamente previsti dalla legge (come ad esempio sperimentazioni e trapianti), il consenso deve essere raccolto ed espresso “in forma scritta o attraverso videoregistrazioni o, per la persona con disabilità, attraverso dispositivi che le consentano di comunicare in forma orale”. (Vd. Art. 1 legge n. 219/2017)

Il Consenso informato Sebbene non vi sia un obbligo esplicito in tal senso, è preferibile che il consenso venga espresso e raccolto in forma scritta (maggiore capacità documentale in sede giudiziale e riscontro probatorio) – DA COORDINARE CON NUOVA LEGGE n. 219/2017. E’ altresì opportuno che il medico, previo colloquio con il paziente alla presenza di altro medico, annoti l’acquisizione del consenso e il modulo datato e debitamente sottoscritto dal paziente all’interno della cartella clinica.

Il Consenso informato L’orientamento giurisprudenziale prevalente individua i presupposti giuridici del consenso informato all’interno degli articoli 2, 13 e 32 della Costituzione. Il consenso informato e il diritto di rifiutare le terapie derivano dal bilanciamento tra la tutela della vita e l’autodeterminazione del paziente. In Italia non esiste una legislazione ad hoc sul consenso informato. CONSENSO INFROMATO RIFIUTO DI CURE

I Fondamenti giuridici del Consenso ü Art. 2 -13 -32 Costituzione; ü Art. 5 Convenzione di Oviedo (Ratificata con legge n. 145/2001; ü Art. 1337 CC (Trattative e responsabilità precontrattuale) ü Codici deontologici;

La Costituzione Art. 2: “La Repubblica riconosce i diritti inviolabili dell’uomo” Art. 13: “La libertà personale è inviolabile. Non è ammessa forma alcuna di detenzione, di ispezione o perquisizione personale, né qualsiasi altra restrizione della libertà personale, se non per atto motivato dall’autorità giudiziaria e nei soli casi e modi previsti dalla legge…” Art. 32: “…Nessuno può essere obbligato ad un determinato trattamento sanitario se non per disposizione di legge”

Diritti Inviolabili L’art. 2 riconosce espressamente la tutela dei c. d. diritti inviolabili dell’uomo, intesi come quelle posizioni giuridiche della persona ritenute essenziali in quanto innate nella natura umana. Il consenso informato – inteso come adesione consapevole al trattamento sanitario – si configura come diritto della persona, il cui fondamento si trova all’interno dei principi espressi nell’art. 2 della Costituzione. CONSENSO INFORMATO = DIRITTO DELLA PERSONA

Libertà personale L’art. 13 costituisce la cristallizzazione del principio secondo il quale la libertà personale è inviolabile; nessuna limitazione alla libertà fisica, psicologica e morale è ammessa se non per atto motivato dell’autorità giudiziaria nei modi e nei casi previsti dalla legge. Il consenso informato afferisce alla libertà morale del soggetto e alla sua autodeterminazione, nonché alla sua libertà fisica intesa come rispetto della propria integrità corporea. ART. 13 COST. LIBERTÀ PERSONALE PAZIENTE ØAUTODETERMINAZIONE ØLIBERTÀ MORALE ØLIBERTÀ FISICA

Diritto alla Salute L’Art. 32, II co. , stabilisce il principio secondo il quale ogni intervento sanitario, anche se a tutela della collettività, non può essere imposto se non in virtù di una disposizione di legge (Tassatività). In altre parole, viene stabilito il diritto del paziente a rifiutare le terapie. LIBERTÀ NEGATIVA GARANZIA PER LA QUALE NESSUN SOGGETTO, ANCHE LO STATO, PUÒ IMTROMETTERSI NELLA VITA DEL PAZIENTE

Corte Costituzionale 22/06/1990 n. 307 “ L’imposizione “ex lege” di un trattamento sanitario non è incompatibile con l’art. 32 Cost. se il trattamento sia diretto non solo a migliorare o a preservare lo stato di salute di chi vi è assoggettato, ma anche a preservare lo stato di salute degli altri, e purché esso non incida negativamente - salvo che in misura temporanea e tollerabile - sullo stato di salute del soggetto” IL DIVIETO DI SOTTOPORRE IL PAZIENTE AD UN TRATTAMENTO SANITARIO NON SI APPLICA NEI CASI IN CUI VI SIA UNA LEGGE IMPOSITIVA IN TAL SENSO.

Il Consenso informato Il consenso informato è condizione di liceità dell’atto medico; ciò che lo legittima. Senza il consenso informato: üIlliceità dell’atto medico; üLesioni personali (art. 582 c. p. ) üViolenza privata (art. 610 c. p. ) ü………….

CASO PRATICO: minore e test HIV X è una donna di 32 anni che in passato ha avuto una relazione con un uomo affetto da HIV. La donna si sottopose al test e risultò positiva. Alcuni anni dopo la donna ha incontrato un altro uomo. Detto uomo non era affetto da HIV. Dall’unione dei due – che in ogni caso non contrassero matrimonio – nacque una bambina. Essi scelsero tuttavia di non passare attraverso i normali canali di registrazione presso un ospedale per le cure pre e post natali per il timore che i medici potessero obbligarli ad adottare tutta una serie di accorgimenti che secondo i loro valori etici avrebbero snaturato il parto. * UNESCO 2011, Casebook on Benefit and Harm, Bioethics Core Curriculum casebook Series no. 2 UNESCO, Paris – Edizione italiana a cura del Comitato etico per le attivitàBiomediche carlo Romano dell’Università degli studi di Napoli Federico II. Traduzione di Prof. Guido Rossi

CASO PRATICO: minore e test HIV Decisero quindi di affrontare il parto a casa con il supporto di una levatrice. La bambina nacque sana. Poiché vi era il 25 -30% di probabilità che la bambina fosse nata HIV positiva, i medici ritennero che quest’ultima dovessere sottoposta al test. Il test era necessario poiché la bambina avrebbe dovuto iniziare un trattamento specifico a seconda dei risultati. La questione sarebbe cambiata anche rispetto all’allattamento, artificiale o naturale. La donna scelse di allattare naturalmente. Nonostante l’insistenza dei medici, i genitori decisero di non sottoporre la bambina al test HIV. * UNESCO 2011, Casebook on Benefit and Harm, Bioethics Core Curriculum casebook Series no. 2 UNESCO, Paris – Edizione italiana a cura del Comitato etico per le attivitàBiomediche carlo Romano dell’Università degli studi di Napoli Federico II. Traduzione di Prof. Guido Rossi

CASO PRATICO: minore e test HIV È etico sottoporre la bambina al test nonostante il rifiuto dei genitori? SI I genitori hanno il diritto di scegliere le strategie terapeutiche del loro bambino. In questo caso tuttavia la loro scelta può comportare grave danno alla sua salute. NO I genitori hanno un diritto assoluto di scegliere le strategie terapeutiche e le modalità di trattamento del loro bambino. Nessuno può imporre loro scelte differenti. SI L’HIV è un virus contagioso che può causare una malattie molto pericolosa. È peraltro nel pubblico interesse identificare chi è portatore di questo virus. ? ……………………………………… * UNESCO 2011, Casebook on Benefit and Harm, Bioethics Core Curriculum casebook Series no. 2 UNESCO, Paris – Edizione italiana a cura del Comitato etico per le attivitàBiomediche carlo Romano dell’Università degli studi di Napoli Federico II. Traduzione di Prof. Guido Rossi

CASO PRATICO: testimone di Geova e trasfusione sangue X è una donna che ha scelto di convertirsi al credo religioso dei Testimoni di Geova. Tra le particolarità di questo credo religioso vi è il rifiuto a trasfusioni di sangue in qualsiasi circostanza. Dopo una trentina di anni, la donna viene ricoverata in una struttura ospedaliera ove i sanitari ivi in servizio le diagnosticarono un angioma epatico maligno. Tale patologia richiedeva un intervento chirurgico, la cui esecuzione però comportava una trasfusione di sangue. La donna rifiutò questa strategia e chiese di dimettersi dall’ospedale. Da quel giorno la donna si mise alla ricerca di una istituzione ospedaliera che la operasse senza trasfusioni. * UNESCO 2011, Casebook on Benefit and Harm, Bioethics Core Curriculum casebook Series no. 2 UNESCO, Paris – Edizione italiana a cura del Comitato etico per le attivitàBiomediche carlo Romano dell’Università degli studi di Napoli Federico II. Traduzione di Prof. Guido Rossi

CASO PRATICO: testimone di Geova e trasfusione sangue La donna apprende dell’esistenza di un medico, noto per operare senza trasfusioni. L’ospedale in cui lavora il medico però precisa molto chiaramente come regola generale che in caso di pericolo per la vita del paziente ed in assenza di altri mezzi disponibili l’equipe medica può procedere alla trasfusione indipendentemente dalla volontà del paziente. Durante l’intervento chirurgico, la donna perde molto sangue e i medici decidono di procedere alla trasfusione. La donna sopravvive. * UNESCO 2011, Casebook on Benefit and Harm, Bioethics Core Curriculum casebook Series no. 2 UNESCO, Paris – Edizione italiana a cura del Comitato etico per le attivitàBiomediche carlo Romano dell’Università degli studi di Napoli Federico II. Traduzione di Prof. Guido Rossi

CASO PRATICO: trasfusione È etico sottoporre la donna a trasfusione di sangue nonostante il suo esplicito rifiuto? SI Qualora il medici non avessero proceduto alla trasfusione, la donna sarebbe morta. I medici hanno il dovere di salvare la vita del paziente. NO La volontà della donna era molto chiara. I medici hanno quindi violato le proprie convinzioni religiose e dunque il suo diritto di decidere le modalità del trattamento chirurgico. SI ? La volontà della donna era molto chiara ma non era attuale. L’aggravamento della donna costituiva una situazione clinica oggettivamente differente da quella presente all’atto del ricovero in ospedale. ……………………………………… * UNESCO 2011, Casebook on Benefit and Harm, Bioethics Core Curriculum casebook Series no. 2 UNESCO, Paris – Edizione italiana a cura del Comitato etico per le attivitàBiomediche carlo Romano dell’Università degli studi di Napoli Federico II. Traduzione di Prof. Guido Rossi

Cassazione Civile del 23. 02. 2007 no. 4211 In materia di rifiuto di determinate terapie, alla stregua di un diritto fondato sul combinato disposto degli artt. 32 cost, 9 legge 28 marzo 2001 n. 145 (recante ratifica ed esecuzione della convenzione del consiglio d’Europa per la protezione dei diritti dell’uomo e della dignità dell’essere umano riguardo all’applicazione della biologia e della medicina) e 40 del codice di deontologia medica, pur in presenza di un espresso rifiuto preventivo, non può escludersi che il medico, di fronte ad un peggioramento imprevisto ed imprevedibile della condizioni del paziente e nel concorso di circostanze impeditive della verifica effettiva della persistenza di tale dissenso, possa ritenere certo od altamente probabile che esso non sia più valido e praticare, conseguentemente, la terapia già rifiutata, ove la stessa sia indispensabile per salvare la vita del paziente.

Cassazione Civile del 23. 02. 2007 no. 4211 “Ora questa Corte, pur consapevole dell’importanza morale e culturale, prima ancora giuridica della questione…” “Perché questo è il problema da risolvere: non circa il valore assoluto e definitivo di un dissenso pronunciato in virtù di un determinato credo ideologico o religioso…ma la correttezza della motivazione con cui il giudice trentino ha ritenuto che il dissenso originario, con una valutazione altamente probabilistica, non dovesse più considerarsi operante in un momento successivo, davanti ad un quadro clinico fortemente mutato e con imminente pericolo di vita e senza la possibilità di un ulteriore interpello del paziente ormai anestetizzato.

Cassazione Civile del 23. 02. 2007 no. 4211 La Corte non motiva la propria decisione «su argomenti congrui e logici, non conformi alle credenze della Comunità religiosa dei Testimoni di Geova, ma certo aderenti ad un diffuso sentire in questo tempo di così vivo ed ampio dibattito sui problemi esistenziali della vita e della morte, delle terapie e del dolore» . La Corte si limita di accertare la legittimità del comportamento dei sanitari che hanno praticato la trasfusione nel ragionevole convincimento che il primitivo rifiuto del paziente non fosse più valido ed operante.

TRAPIANTI Ulteriore questione che può essere soggetta ad implicazioni etiche è quella relativa ai trapianti. Sebbene il trapianto abbia una finalità benefica, sono molteplici gli interrogativi che possono porsi riguardo a tale questione: • Giusto o non giusto? • Commercio organi? • Modalità di prelievo organi, come? ; • Accertamento della morte (del donatore), come? ; • ……. .

DEFINIZIONI TRAPIANTO: è un intervento chirurgico finalizzato a sostituire un organo malato con un organo sano. È possibile poi distinguere tra: • • • Autotrapianto: identità tra donatore e ricevente (spostamento diversi parti del corpo di una stessa persona); Allotrapianto: nessuna identità e il donatore può essere vivente o morente. (isotrapianto) Xenotrapianto: No identità; il trapianto avviene tra essere umano e un essere di differente specie.

PÓ DI STORIA…. . UN • • • III Secolo d. C. si racconta che certi Cosma e Damiano (successivamente diventati Santi) avrebbero compiuto il miracolo di sostituire una gamba cancrenosa di un sagrestano con quella di un etiope deceduto poco prima. 1902 tecnica per la suturazione dei vasi sanguigni (Alex Carrel). 1940 identificazione compatibilità genetica tra individui consanguinei (successivamente si scoprono le cause del rigetto).

PÓ DI STORIA…. . UN • • 1950 1°trapianto di rene (Murrey) (decesso dopo 6 mesi); 1960 scoperta Azatioprina (Calne); 1963 1°trapianto di fegato (Starzl); 1963 1°trapianto polmone (Hardly); 1966 1°trapianto di pancreas (Velly); 1967 1°trapianto di cuore (Barnard); 1978 scoperta della Ciclosporina (Calne); 1984 scoperta FK 56 (Ibaraki).

LA NECESSITÁ DEI TRAPIANTI Il numero degli organi disponibili non è sufficiente a soddisfare il fabbisogno di trapianti. La necessità di trapiantare il maggior numero di pazienti ha portato ad espandere i criteri di accettazione di un donatore (donatori anziani >oltre i 70 anni anche 90 in alcuni casi, diabetici, ipertesi etc. ).

ALLOCAZIONE DEGLI ORGANI L’impossibilità di garantire un organo per tutti ha reso indispensabile la creazione di criteri di allocazione trasparenti e basati sull’evidenza scientifica nella consapevolezza che non tutti riusciranno ad essere sottoposti a trapianto. Il reperimento di organi rappresenta un obiettivo utilitaristico che, tuttavia, non deve assolutamente rendere un donatore solo un mezzo per raggiungere un fine.

DEFINIZIONI: TRAPIANTO DI ORGANI Il TRAPIANTO di organi: è l’intervento chirurgico attraverso il quale si procede alla sostituzione di un organo malato (ovvero non più funzionante), con un organo sano dello stesso tipo proveniente da un altro individuo (detto donatore). Il TRAPIANTO può essere mono-organo (è il caso del trapianto di rene) o multiorgano, a seconda che l’oggetto del prelievo sia costituito da uno o più organi.

DEFINIZIONI: DONAZIONE DI ORGANI La DONAZIONE di organi: è l’atto attraverso il quale un soggetto (detto donatore) trasferisce ad altro un soggetto (detto ricevente) un proprio organo in modo spontaneo e senza ricompensa alcuna. - FINE SOLIDARISTICO GRATUITÁ

- Perché è importante donazione? parlare di - Perché è importante interrogarsi sull’esatto significato di donare? NO DONAZIONE SENZA TRAPIANTO

LICEITÀ ED ETICA DEI PRELIEVI DI ORGANI Il TRAPIANTO può essere effettuato tra soggetti viventi e da cadavere: -Tra soggetti viventi salvaguardia della salute, dell’integrità psicofisica e dell’identità personale del donatore e del ricevente; -Da cadavere accertamento della morte, consenso del donatore, del rispetto del sentimento di pietà verso i defunti.

TRAPIANTI D’ORGANO DA CADAVERE La morte del donatore essenziale di liceità. è condizione In assenza di morte si tratta di omicidio !!!! PROBLEMA ACCERTAMENTO DELLA MORTE

ACCERTAMENTO DELLA MORTE BIOLOGICA La morte è la cessazione di quelle funzioni biologiche definiscono un organismo vivente: con la morte termina l’esistenza di un vivente o più ampiamente di un sistema funzionalmente organizzato. La morte è importante per la sopravvivenza di una specie, perché permette alla generazione successiva di avere accesso a beni primari, come il cibo, che altrimenti – in caso di inesistenza della morte – non sarebbe sufficiente per tutta la popolazione.

ACCERTAMENTO DELLA MORTE Intorno agli anni ’ 70, si è assistito ad un cambiamento socio-culturale che ha portano la comunità scientifica a cambiare la definizione tradizionale di morte. Si è passati dalla morte cardiaca alla morte cerebrale (principi di Harvard, 5 Agosto 1968). In assenza di morte si tratta di omicidio !!!!

• Fondamentalmente, la definizione di Harvard richiede che il paziente per essere dichiarato morto: • abbia smesso di respirare ed effettuare movimenti autonomi • non presenti riflessi legati all’attività dei nervi cranici (ad esempio il riflesso pupillare III) per un certo numero di ore (nella formulazione originale erano 24, ma in molti paesi oggi ne bastano meno), • privo di attività in tutte le parti del cervello compreso il tronco encefalico. • E ovviamente, che sia stata eliminata ogni possibile causa reversibile per questa condizione, come l’ipotermia, gli effetti di farmaci o l’intossicazione con altre sostanze.

La legge in Italia Le linee guida più attuali, contenute nel decreto del Ministro della salute n. 136 del 12 Giugno 2008 richiedono che per l’accertamento di morte cerebrale siano presenti: assenza dello stato di vigilanza e di coscienza Vigilanza: stato di “attivazione” del cervello Nella vigilanza il cervello è “acceso” e recettivo agli stimoli interni ed esterni In pratica: soggetto vigile è colui che: • Mantiene gli occhi aperti • Mantiene un contatto con l’ambiente Coscienza: consapevolezza di sé e del mondo circostante, somma di processi vari: vigilanza, attenzione, ideazione, memoria, affettività…. . che permettono la distinzione tra sé e non-sé, l’orientamento ecc…. La vigilanza è il presupposto della coscienza

dei riflessi del troncoencefalico e del respiro spontaneo; • • • R. fotomotore R. corneale R. dolorifico nel territorio del trigemino R. oculo -cefalico R. oculo-vestibolare R. carenale

• R. fotomotore • R. corneale

• R. dolorifico nel territorio del trigemino : nervo trigemino (sensitivo) innerva il volto e le sue fibre sensitive terminano in tre nuclei nel tronco encefalico. Se il tronco encefalico è distrutto, lo sono anche i nuclei del trigemino. Il segnale provocato dal dolore non raggiunge le altre strutture del sistema nervoso centrale.

• R. oculo –cefalico • R. carenale

assenza di attività elettrica cerebrale, accertata con elettroencefalogramma almeno 2 volte in un periodo non inferiore alle 6 ore da un collegio medico convocato ad hoc.

• Dopo aver escluso qualunque condizione che potrebbe produrre effetti paragonabili nel soggetto Morte cerebrale

ACCERTAMENTO DELLA MORTE La morte è stata ed è tutt’ora oggetto di studio. In passato, la morte veniva considerato un evento naturale e il suo concetto non era tematizzato. Generalmente si considerava morto la persona che cessava di muoversi. Nel XVIII secolo si diffuse la morte biologica. La persona è morta quando il corpo va in putrefazione. J. B. Winslow (1740) “non si può giungere alla conclusione certa che un uomo sia davvero morto se non se ne può conoscere l’incipiente putrefazione del cadavere. ”

XVIII sec. TRIPODE VITALE di Bichat CERVELLO CUORE POLMONI L’insieme integrato composto da tre grandi organi. L’osservazione degli eventi naturali aveva permesso di capire la seguente sequenza: cessazione impulsi del cervello ai polmoni – cessazione attività respiratori - cessazione battito cardiaco.

ACCERTAMENTO DELLA MORTE Con il XIX secolo si inizia a diffondere la teoria che il corpo sia costituito da una totalità organica. Per la morte non è più necessaria la dissoluzione di tutto il corpo ma basta che sia cessato il sistema critico: centro integratore (encefalo? ) Quando cessa il sistema critico la persona è morta e ciò che rimane nel cadavere (segni di vita come unghie, barba, capelli che continuano a crescere) è semplice vita residua (biologica).

IL CORRIDOIO DELLA MORTE VITA | | MORTE CARDIACA MORTE BIOLOGICA

• Morte clinica (o morte apparente): si verifica quando l’organismo di un uomo non è irreversibilmente danneggiato e può essere sottoposto a rianimazione, ad esempio in caso di arresto cardiaco. . • Morte improvvisa: è una morte che avviene in maniera inattesa in individui sani oppure con malattie non gravi • Morte istantanea: è una morte che avviene in maniera inattesa in individui sani oppure con malattie non gravi – come avviene nella morte improvvisa – ma che avviene in un tempo quantificabile in pochi secondi dal presentarsi dei primi sintomi. • Morte legale: in medicina legale la morte si identifica come la cessazione irreversibile delle funzioni dell’encefalo in congruenza con la legge del 29 dicembre 1993, n. 578.

ACCERTAMENTO DELLA MORTE Negli anni ‘ 50 la concezione della morte cardiaca viene messa in crisi. -Tecniche di rianimazione; -Trapianto di cuore. Ma se è possibile trapiantare il cuore allora quando si può considerare morta una persona? Possiamo ammettere eccezioni al principio di Non Uccidere?

TRAPIANTI D’ORGANO DA CADAVERE Consenso informato Autorizzazione all’espianto • Il cadavere non ha vita, di conseguenza serve autorizzazione? • Come evitiamo la predazione degli organi? • Chi è legittimato? Quale ruolo devono avere i familiari?

LA TESI DEI FAMILIARI Secondo alcuni l’autorizzazione all’espianto dovrebbe essere richiesta ai familiari, unici legittimati ad esprimere il consenso. Forte interesse alle spoglie mortali del defunto. Soluzione particolarmente controversa dal punto di vista pratica: stato di sofferenza psicologica – posizioni ideologiche – unico titolare è il de cuius.

LA TESI DEL CONSENSO La posizione oggi prevalente è quella della necessità del consenso, consenso che deve essere dato quando la persona (donatore) è in vita. Questa tesi presuppone la risoluzione di alcuni problemi pratici. -È giusto imporre a tutti il compito di lasciare le proprie volontà al riguardo? -Cosa succede se non si lascia alcuna disposizione quando si è in vita?

LA TESI DEL CONSENSO I paesi che adottano la tesi consenso possono presentare sistemi legislativi differenti: Opting-in (consenso espresso) oppure Opting-out (Silenzio -assenso). Opting-in: sistemi legislativi che richiedono un consenso espresso da parte del donatore. In caso di assenza, l’espianto non è lecito. Opting-out: sistemi che non richiedono il consenso esplicito. In caso di assenza, il silenzio viene visto come non opposizione e quindi come assenso.

LA TESI DEL CONSENSO SILENZIO = ASSENSO = DINIEGO

SISTEMI DI OPTING-OUT I sistemi di Opting-out generalmente per essere leciti avranno un sistema di informazione/comunicazione preventiva a tutta la popolazione. Disguidi burocratici………? !

LA TESI DEL CONSENSO Coloro i quali si schierano con la tesi del consenso devono assolutamente risolvere tre ordini di problemi: 1. “Donatori” e “non donatori” (chi non dona è cattivo? ); 2. Come trattare i soggetti “non donatori” (chi non dona ha il diritto di non essere inserito nelle lista di attesa in caso di necessità). 3. Quali motivi per dare assenso (benevolenza, altruismo).

LA TESI DEL CONSENSO La regola dovrebbe essere l’altruismo (come dovere). Quali possono essere gli incentivi: economici (benefici fiscali, spese per sepoltura e funerale); ecc. Rischi: gratuità degli organi / mercato degli organi

L’ITALIA In Italia è stata introdotta la legge n. 91/1999 sui trapianti, che prevede la regola del silenzio assenso. Secondo questa legge tutti i cittadini maggiorenni devono comunicare la propria volontà e l’eventuale silenzio è interpretato come assenso (tacito). SISTEMA OPTING …… Sono passati dieci anni e la legge non dispiega effetti giuridici.

LA TESI DELLA QUESTIONE DI SANITÀ PUBBLICA Esiste una terza posizione che non ritiene necessario alcun consenso, né tacito né espresso, sia da parte del donatore che da parte dei familiari. Si tratta di una questione di carattere sociale o di sanità pubblica. Con la morte termina qualsiasi diritto del donatore, unica figura legittimata a decidere delle sorti degli organi è la società civile.

LA TESI DELLA QUESTIONE DI SANITÀ PUBBLICA Questa tesi si basa sulla non accettazione dell’equivalenza tra patrimonio (finanziario cioè di beni materiali) e corpo (organi). Questi ultimi si dissolvono. -Situazione di pericolo altrui (solidarietà); -Ciascun cittadino diventa un potenziale donatore; -Bene altrui Vs male sociale; -Ingiustizia sociale;

BIOETICA E TRAPIANTI PRINCIPIO ETICO: Come stabilire che un donatore vivente non è sottoposto a coercizione nella sua decisione di donare? PRINCIPIO ETICO: Come stabilire quando e perché è giusto convincere un soggetto a sacrificare se stesso per il beneficio altrui?

LA BASE DELLA DISCUSSIONE ETICA Analogamente a quanto accade per la sperimentazione clinica, la procreazione medicalmente assista e il sostegno vitale, le tecniche di trapianto costituiscono un problema etico. PERCHÈ PROGRESSO TECNOLOGICO E SUPERAMENTO DEI LIMITI IMPOSTI DALLA NATURA

PRINCIPALI PROBLEMI ETICI A) Il timore delle conseguenze derivanti dal rischio di rigetto degli organi tutela salute del donatore. ü Carattere sperimentale dei primi interventi [MIGLIORAMENTO NEL TEMPO DELLA QUALITÀ E SICUREZZA DEI TRAPIANTI] ü Efficacia ed immunodepressori evoluzione [MAGGIOR RICORSO AI TRAPIANTI] degli

PRINCIPALI PROBLEMI ETICI B) L’impiego di elevate risorse per pochi (pochi organi disponibili); üTrasparenza allocazione e selezione organi [PARITÀ DI TRATTAMENTO E SENSO DI GIUSTIZIA-NO TORNACONTO PERSONALE E CORRUZIONE] üOttimizzazione delle risorse [NECESSITÀ DEL TRAPIANTO – ASSENZA ALTRI TRATTAMENTO TERAPEUTICI] (Tafamidis & Amiloidosi TTR)

PROBLEMI ETICI C) Il consenso alla donazione üConfine tra scelta di donare pressione di donare [PRESSIONE IMPLICITA (PERSONALITÀ NOTA) O ESPLICITA (RICHIESTA) – IL SENTIRSI OBBLIGATI] üIl consenso informato da parte del soggetto ricevente [DIRITTO DI VALUTARE QUALITÀ DELLA VITA, ANNI DI VITA, RISCHI CHIRURGICI, PERCENTUALE SUCCESSO]

PROBLEMI ETICI üIl consenso informato da parte del soggetto donatore [DIRITTO DI VALUTARE PROPRIO SACRIFICIO] DONAZIONE CONSENSO DONATORE+RICEVENTE

PROBLEMI ETICI D) Il legame con il ricevente üLegame con il ricevente [DIFFERENTI IMPLICAZIONI TRA SOGGETTI CONSANGUINEI E NON CONSANGUINEI] SACRIFICIO PERSONALE DEVE ESSERE GIUSITIFICATO DA LEGAME FAMILIARE O AFFETTIVO UNICO MODO PER GARANTIRE PRESUNTIVAMENTE LA SPONTANEITÀ E LA GRATUITÀ DELLA DONAZIONE

PROBLEMI ETICI Il progresso tecnologico e l’accresciuto benessere, anche in termini di salute pubblica, può incidere sul dibattito etico intorno alla donazione di rene tra soggetti viventi. Infatti, se da un lato il perfezionamento degli immunodepressori e l’accresciuta sicurezza degli interventi chirurgici induce a privilegiare la scelta del trapianto, dall’altro lato l’aumentata disponibilità del trattamento dialitico per tutti scoraggia l’utilizzo del trapianto.

CONVENZIONE DI OVIEDO (1997) La discussione etica deve basarsi anche sulle disposizioni contenute nella Convenzione di Oviedo sui Diritti dell’Uomo e la Biomedicina (1997) in tema di prelievo di organi e di tessuti da donatori viventi a fini di trapianto: üARTICOLO 19: Regola Generale üARTICOLO 20: Tutela delle persone incapaci di consentire al prelievo d’organo

CONVENZIONE DI OVIEDO (1997) “Il prelievo di organi o di tessuti a fini di trapianto non può essere effettuato su un donatore vivente che nell’interesse terapeutico del ricevente e allorché non si dispone di organo o di tessuto appropriati di una persona deceduta né di metodo terapeutico alternativo di efficacia paragonabile. Il consenso di cui all’articolo 5 deve essere dato espressamente e specificamente, sia per iscritto sia davanti a un organo ufficiale. ” [Art. 19]

CONVENZIONE DI OVIEDO (1997) “Nessun prelievo d’organo o di tessuto può essere effettuato su una persona che non ha la capacità di consentire conformemente all’articolo 5. A titolo eccezionale e nelle condizioni di tutela previste dalla legge, il prelievo di tessuti rigenerabili su una persona che non ha la capacità di consentire può essere autorizzata se le condizioni seguenti sono riunite: i. non si dispone di un donatore compatibile che gode della capacità di consentire, ” [Art. 20 continua]

CONVENZIONE DI OVIEDO (1997) “ii. il ricevente è un fratello o una sorella del donatore, iii. la donazione deve essere di natura tale da preservare la vita del ricevente, iv. l’autorizzazione prevista ai paragrafi 2 e 3 dell’articolo 6 è stata data specificamente e per iscritto, secondo la legge e in accordo con l’istanza competente, v. il donatore potenziale non oppone rifiuto. ” [Art. 20]

CONVENZIONE DI OVIEDO (1997) DIVIETO DI PROFITTO • Il corpo umano e le sue parti non debbono essere, in quanto tali, fonte di profitto (Art. 21) UTILIZZO ORGANO PRELEVATO • La parte di corpo prelevato non può essere conservata e utilizzata per scopo diverso da quello per cui è stata prelevata, se non in conformità di procedure d’informazione consenso appropriate (Art. 22).

RIEPILOGANDO… PRINCIPALI LIMITI DELLA CONVEZIONE DI OVIEDO q. Interesse terapeutico; q. Consenso espresso e specifico dinanzi ad un organo ufficiale; q. Divieto di prelievo da incapaci di consentire;

RIEPILOGANDO… PRINCIPALI LIMITI DELLA CONVEZIONE DI OVIEDO q. Elencazione tassativa delle eccezioni in caso di incapacità (assenza donatore compatibile capace, ricevente fratello o sorella , nessun rischio per la salute, assenza opposizione potenziale donatore; q. Divieto di profitto; q. Elencazione tassativa delle eccezioni al divieto di cambio destinazione organo prelevato;

COMITATO (CNB) NAZIONALE BIOETICA ll problema bioetico del trapianto di rene da vivente non consanguineo (17 ottobre 1997) Il Comitato affronta per la prima volta nel 1997 la questione relativa all’eccezione del divieto di organi tra non consanguinei nell’ambito del trapianto di rene. La principale preoccupazione è il pericolo della commercializzazione degli organi che potrebbe risultare [discrepanza tra una forte richiesta e una debole offerta]

COMITATO (CNB) NAZIONALE BIOETICA ll problema bioetico del trapianto di rene da vivente non consanguineo (17 ottobre 1997) üMisure (di natura informativa ed organizzativa) capaci di portare ad un aumento della donazione degli organi da cadavere; üMisure capaci di tutelare la salute;

COMITATO NAZIONALE BIOETICA (1997) PARERE FAVOREVOLE üDonatore “affettivamente vicino” al ricevente (es. amico), di cui si provi l’effettivo vincolo di affettività (atto altruistico); üApprezzamento serio della compatibilità immunologica; üNo rischi eccessivi per il donatore; üInformazione chiara e precisa possibili rischi; üConsenso valido, libero e informato;

COMITATO NAZIONALE BIOETICA (1997) PARERE FAVOREVOLE La donazione di rene tra soggetti viventi è subordinata ai presupposti della consanguineità o del legame affettivo tra donatore e ricevente.

COMITATO (CNB) NAZIONALE BIOETICA La donazione da vivo del rene a persone sconosciute (23 aprile 2010) In seguito alla notizia diffusa dalla stampa circa il fenomeno dei c. d. donatori samaritani (donazione rene a struttura sanitaria), la Presidenza del Consiglio dei Ministri ha chiesto al CNB di esprimere un parere in merito alla criticità di questa nuova situazione, eventualmente aggiornando il precedente parere del CNB del 1997.

COMITATO NAZIONALE BIOETICA (2010) Secondo il CNB la particolarità del fenomeno della donazione samaritana risiede nel fatto che tra donatore e ricevente non sussiste alcun legame familiare o affettivo e non si conoscono

COMITATO NAZIONALE BIOETICA (2010) PARERE FAVOREVOLE La donazione samaritana è legittima, dato che si tratta di un atto supererogatorio, come tale eticamente apprezzabile per il movente solidaristico che lo ispira, e che esso non implica rischi maggiori, dal punto di vista medico, per il donatore vivente di quelli che sono presenti nell’ambito delle altre forme di prelievo di rene ex vivo (donazione tra consanguinei o “affettivamente legati”).

COMITATO NAZIONALE BIOETICA (2010) Il CNB precisa tuttavia l’importanza e la necessità delle seguenti condizioni: üL’atto supererogatorio non deve essere in alcun modo preteso ne sul piano morale, ne tanto meno su quello giuridico e si devono rispettare le stesse precauzioni raccomandate e previste nel precedente parere del 1997; üLa donazione samaritana non deve avere un carattere sostitutivo (salvo ragioni di compatibilità biologiche) rispetto al trapianto da donatore vivente consanguineo o affettivamente legato o da trapianto da cadavere;

COMITATO NAZIONALE BIOETICA (2010) üLa donazione deve essere esercitata nel rispetto del reciproco anonimato del donatore e del ricevente; üIl donatore deve ricevere l’informativa su tutti i possibili rischi fisici e psichici che il gesto implica; üLa donazione deve essere preceduta dall’accertamento sulle condizioni cliniche del donatore e sulle motivazioni del gesto; üAi fini della trasparenza e tracciabilità è necessario provvedere all’istituzione di un registro contenete i nominativi sia dei potenziali che degli effettivi donatori;

Espianto su soggetti minorenni üProblema della capacità decisionale del soggetto minore; üSoggetti esercenti la potestà genitoriale sono rappresentanti legali del soggetto minore; üEspianto tessuti rigenerabili (midollo, sangue);

RIFERIMENTI NORMATIVI - L. 26 giugno 1967 n. 592 (trapianto del rene da vivente); - L. 16 dicembre 1999 n. 483 (trapianto parziale di fegato) - D. m. 16 aprile 2010 n. 116 (regolamento sui trapianti da vivente) - L. 21 ottobre 2005 n. 219 (emotrasfusioni) - Convenzione di Oviedo (protocollo addizionale e legge esecutiva)

LICEITÀ E SOGGETTIVI LIMITI OGGETTIVI Oggi è più corretto parlare di limiti soggettivi e oggettivi piuttosto che di liceità dei TRAPIANTI. Detti limiti variano a seconda del tipo di concezione in base alla quale si muove il ragionamento etico-giuridico: üConcezione utilitaristica; üConcezione personalistica; E

CONCEZIONE UTILITARISTICA UOMO inteso come cosa, mezzo, massa strumentalizzabile per finalità pubblico-collettive ovvero per la maggiore felicità per il maggior numero di soggetti. BILANCIAMENTO DEGLI INTERESSI

CONCEZIONE PERSONALISTICA UOMO inteso come valore, persona, fine, assolutamente non strumentalizzabile per finalità di natura extra-personale. AMPIA DISPONIBILITÀ DELL’ESSERE UMANO

CONCEZIONE PERSONALISTICA Per quanto concerne il prelievo da vivente manca una disciplina organica e sistematica i limiti vanno individuati alla luce dei quattro principi personalistici (costituzionalmente garantiti e contenuti in convenzioni e documenti internazionali) Consenso informato del soggett Salvaguardia della vita, Integrità fisica e salute del soggetto Salvaguardia della eguaglianza e pari dignità dei soggetti umani Salvaguardia della dignità della persona umana

LIMITI OGGETTIVI A. Principio della salvaguardia della vita, integrità fisica e salute del donatore; B. Principio della salvaguardia della dignità umana; C. Principio dell’eguaglianza e pari dignità umana

A) SALVAGUARDIA VITA/INTEGRITÀ FISICA E SALUTE La liceità dei prelievi che non comportano una menomazione permanente dell’integrità fisica del donatore (art. 5 cod civ. ) ovvero di tessuti, di pelle, di sangue ecc L’esclusiva finalità terapeutica del prelievo per il ricevente (artt. 6 l. 91/99 e 19 C. di Oviedo e legge esecutiva) La illeceità dei prelievi di organi unici (cuore, fegato, pancreas, milza) o doppi (occhi, polmone) ad eccezione del rene legge del 1967 in deroga all’art. 5 cod. civ. La necessità e utilità terapeutica del prelievo per il ricevente (non dovendo essere disponibili parti anatomiche provenienti da cadavere ne metodi terapeutici alternativi (artt. 19 C. Oviedo, 1 e 4 d. m. n. 116/2010

A) SALVAGUARDIA VITA/INTEGRITÀ FISICA E SALUTE L’idoneità clinica, immunologica e psichica del donatore (artt. 3 e 21 l. sulle emotrasfusioni, 2 e 3 l. sul prelievo renale, 1 l. sul prelievo epatico) L’idoneità delle strutture di esecuzione del prelievo e la capacità tecnica degli esecutori (artt. 3 l. rene, 1 l. fegato e 7 e 9 d. m. n. 116/2010) La legittimazione a donare riconosciuta a chiunque ……. .