BIODATA PESERTA SAYEMBARA STIKEN JAYANEGARA MALANG 2019 Nama

BIODATA PESERTA SAYEMBARA STIKEN JAYANEGARA MALANG 2019 Nama Lengkap T. T. Lahir Jenis Kelamin Alamat Rumah No. HP/Whatsapp Email Asal Sekolah* Nis* Alamat Sekolah* Kategori • SMP/sederajat • SMA/Sederajat • Mahasiswa/Umum Jenis Lomba Yang diikuti • Puisi • Esai Foto : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . : . . . (. . . . ) (. . ) Cat: 1. Tuliskan jika peserta kategori SMP – SMA / Sederajat (*) 2. Centang yang terdapat dalam kurung 3. Kosongkan yang tidak penting 4. CP: 085299672008 (WA/SMS) 5. Kirim ke: literasibangsaku@gmail. com

LEMBAR ORISINALITAS Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : . . . . NIS : . . . . Asal Sekolah : . . . . Judul Esai/Puisi : . . . . Menyatakan bahwa karya yang saya ikut sertakan dalam Sayembara Nasional oleh STIEKN Jayanegara Malang adalah murni karya buatan saya sendiri dan belum pernah diikutsertakan dalam lomba lain yang sejenis. Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan kesungguhan. Kota, tanggal bulan tahun (Nama Lengkap)

FOTO KTP/PELAJAR (WAJIB) BUKTI RESI PEMBAYARAN (SCAN/FOTO)