Bindevevssykdommer FSR 8 april 2019 Marianne T Angelshaug

Bindevevssykdommer FSR 8. april 2019 Marianne T. Angelshaug MHH

Agenda 1. Inflammatorisk revmatisk sykdom - bindevevssykdommer 2. Årsak til hvorfor inflammatorisk sykdom oppstår 3. Generelt om behandling av bindevevssykdommer 4. “Litt” om de forskjellige bindevevssykdommene 5. Symptomer Bindevevssykdommer 6. Kasuistikk

Inflammatorisk revmatisk sykdom Inflammasjon i ledd Inflammasjon i bindevev Inflammasjon i blodkarenes vegger Fra Molberg

Bindevevssykdommer - NOSVAR

Mortalitet NOSVAR, 2018

Bindevevssykdommer Inflammatoriske autoimmune tilstander Betennelse i bindevev => hud, ledd og indre organ Bindvev = kollagen ( protein) og elastin (binder organer sammen) Bindevevssykdommer = kollagenoser Milde alvorlige

Bindevevssykdommer – Årsak er ukjent Hyppigere hos kvinner: Genetikk ? Autoimmun sykdom: Immunsystemet aktiveres “Overreaksjon” Antistoffproduksjon Eget vev angripes og gir sykdom

Kort om immunsystemet Innate immunsystem Adaptive immunsystem Komplement systemet

Kort om immunsystemet Innate immunsystem Medfødt Utvikles over tid Uspesifikt, rask respons Spesifikt, langsom respons Barriære: hud, slimhinner, temperatur, kjemikalia Ingen hukommelse Adaptive immunsystem Barriære: Lymfeknuter, milt Langtids hukommelse Komplement systemet

“Overreaksjon” i immunresponsen Antistoffer

Antistoffer og bindevevssykdommer Kan hjelpe oss til å identifisere bindevevssykdom, si noe mer om prognose, avgjøre riktig behandling. Noen mer spesifikk enn andre Enkelte antistoffer kan være tilstede uten at man utvikler sykdom ANA (Anti. Nukleære. Antistoffer Anti-SSA og Anti-SSB ( Sjøgren) Anti-ds. DNA (SLE) Myositt. Spesifikke. Antistoff ( MSA) - Myositt Skleroderma blot – Systemisk sklerose

Bindevevssykdommer Medikamentell behandling Hovedprinsipper Kontroll over betennelsestilstanden Prednisolon Dempe det overaktive immunforsvaret Immundempende behandling / sykdomsmodifiserende behandling (DMARDs)

Bindevevssykdommer SLE Sjøgren MCT D Systemisk sclerose Myositt

SLE Systemisk Lupus Erythematosus - SLE Autoimmun sykdom med et heterogent bilde Kronisk sykdom; remisjon-residiv Debuterer i fertil alder hos 80 % av pasientene. Kvinne: mann ratio er 9: 1 Forekomsten av SLE er høy hos etnisk norske sammenlignet med kaukasiere i andre europeiske land ( Lerang et al. ) Årsak er ukjent Morbiditet og mortalitet er betydelig økt ved alvorlig organaffeksjon, økt infeksjonstendens og på lengre sikt kardiovaskulær sykdom.

SLE De vanligste kliniske manifestasjoner: Ø Hudutslett Ø Artralgi/artritt Ø Myalgi Ø Feber Ø Fatigue Multiorganaffeksjon

SLE med alvorlig organmanifestasjon: Ø nyreaffeksjon – lupusnefritt Ø Serositter med affeksjon av pleura og pericard; percarditt og pleuritt Ø Hematologisk sykdom Ø Affeksjon av sentralnervesystemet

SLE og Hudutslett Akutt kutan lupus erythematosus Fotosensitivitet

SLE og leddbetennelse Lupus artritt Subluxation i MCP-ledd og svanehalsdeformitet i fingre. Forandringene er reversible, ofte grunnet i senebetennelser og ikke radiologiske forandringer i leddene.

SLE og Hjerte Klaffeksjon - Fortykkelse av hjerteklaffene - Vegetasjoner på hjerteklaffene Pericardaffeksjon - perikarditt, pericardiell effusjon og myokarditt Arytmier - av mild karakter, kan indikere økende sykdomsaktivitet og begynnende effusjon-utvikling

SLE og lungeaffeksjon Pleuritt - betennelse i lungehinnene Pleuraeffusjon - ansamling av væske i lungesekken

SLE og Fatigue

SLE og infeksjonstendens Økt infeksjonstendens pga - Sykdommen – cytopenier, - Immundempende behandling • Obs opportunistiske infeksjoner • Maskert symptombilde pga steroider • Bidrar til betydelig morbiditet og mortalitet

SLE Medikamentell behandling Glucocorticorider Dempe inflammasjon Ø Prednisolon Immundempende Dempe immunforsvaret Ø Hydroxychloroquine ( Plaquenil) ! Ø Ø Ø Ø Methotrexat Azatioprin ( Imurel) Mycofenolat ( Cell. Cept) Cyclofosfamid ( Sendoxan) Tacrolimus ( Prograf) Rituximab Belimumab ( Benlysta)

SLE og nyresykdom Lupusnefritt Hos opptil 30% av SLE pasientene, oftere og hissigere nyresykdom hos de yngste med SLE Inntrer oftest innen de 5 første årene etter at sykdommen brøt ut Immunnedslag i glomeruli Ofte uten symptomer, men ved protein lekkasje deklive ødem, noen vil føle seg ”ute av lage” ; økt sykdomsfølelse

SLE – CNS manifestasjoner ”Halvparten av SLE pasientene har mild til moderat kognitiv svikt, vesentlig i motorisk tempo, samt visuell og verbal hukommelse. ” Prof R. Omdal Norsk studie av SLE hos barn og ungdom: 28% av SLE pas med juvenil debut hadde nevropsykiatriske funn – særlig kognitiv svikt, cerebrovaskukære hendelser og epileptiske anfall Lilleby, Flatø, Førre; Clin Exp Rheumatol. 2005

SLE - monitorering Kontroll både hos fastlege og på poliklinikken Følge med: - klinikk: nye symptomer siden sist ? - organmanifestasjon: BT, puls, evt EKG, Rtg thorax

SLE – monitorering SLE Aktuelle blod- og urinprøver Blodprøver SR, CRP, Hb, leukocytter m/differensialtelling og trombocytter Nyrefunksjon med s-kreatinin, GFR Albumin, totalprotein Serologi: ANA, anti-ds. DNA IF/Eli. A, anti-ENA, komplementaktivitet med C 3, C 4, antikardiolipin, lupusantikoagulans Lipidstatus x 1 per år ( økt risiko for kardiovaskulær sykdom) Urinanalyse Urinstiks Urinmikroskopi Urin protein-kreatinin-ratio i morgenurin Evt Urindyrking

SLE – monitorering Hva er tegn på oppbluss av sykdom ? - Hudutslett Artritter Dyspnoe Almensympt. /feber ? Deklive ødem LAB : høy SR og lav CRP ! OBS – økt infeksjonstendens – behandle tidlig

SLE Ta med hjem… Sykdom med vekslende forløp Stort spenn mellom de milde alvorlige symptomer Kronisk syke pasienter; trenger god oppfølging med samarbeid mellom primærhelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten

SLE

Bindevevssykdommer SLE Sjøgren MCT D Systemisk sclerose Myositt

Systemisk sclerose Incidens: 7 -10/mill Prevalens: i Norge: 678 pasienter registrert i NOSVAR per 2018 Kvinne/mann ratio: 4 -7: 1 Alder ved debut: 30 -60 Høy morbiditet og høy mortalitet Multiorgansykdom Ingen sykdomsmodifiserende behandling. Andreasesen et al ARD 2014, Hoffmann-Vold et al Rheum 2012, Geirsson et al, ARD 1994

Systemisk sclerose Lokalisert scleroderma Ren hudlidelse Sscl, begrenset form Sscl, diffus form Mye hudforandring, Lite hudforandringer over hele kroppen. C alcinose Raynaud R aynaud Større risiko for E sophagus affeksjon av indre S clerodaktyl organer T eleangiektasier Mindre risiko for affeksjon av indre organer Ingen behandling for. Obs PTH! sykdommen, behandle symptomer. Viktig med årlige kontroller med ecco cor og HRCT thx, spiromtetri for å fange opp utvikling av hjerte/lungeaffeksjon, PTH Basert på Midtvedt

Systemisk sclerose Patofysiologi - SSc Denton et al, Lancet 2017

Systemis k sclerose Hud Teleangiectasier Sclerodactyli Raynaud fenomen Pitting scar

Systemis k sclerose Hud

Systemis k sclerose Lunge og hjerte Interstitiell lungesykdom (ILD) • Hoste, dyspnoe • Pulmonal hypertensjon: • dyspnoe, redusert utholdenhet • Årlig screening inkl. 6 min. gangtest, Lungefunksjonstest Ecco cor, NT-pro. BNP DETECT kalkulator • Myocardial fibrose: “stivt hjerte” • Pleural effusjon

Systemis k sclerose GI-tractus GERD: sure oppstøt GAVE ( Watermelon stomach) Malabsorpsjon - diaré Bakteriell overvekst: magesmerter Fecal inkontinens

Systemis k sclerose Nyre Renal krise Raskt progredierende nyresvikt Symptomer: Hodepine Ødemer/Pleuravæske/Pericardvæske Synsforstyrrelser Pasienter med renal krise eller som har økt risiko for renal krise; utvise forsiktighet med prednisolon, bør unngås.

Systemis k sclerose

Systemis k sclerose Behandling Ingen sykdomsmodifiserende behandling Behandle symptomer HMAS; Autologstamcelletransplantasjon

Bindevevssykdommer SLE Sjøgren MCT D Systemisk sclerose Myositt

Sjøgren Tørr munn og tørre øyne Er det Sjøgren syndrom ?

Hvor vanlig er Sjøgrens Syndrom? – 2. 500 -10. 000 pasienter i Norge (prevalens 0, 05%1 - 0, 2%) – Kvinner: Menn 10 : 1 – Sykdomsstart oftest i 40 -årene – Primær Sjøgren og Sekundær Sjøgren 1 Gøransson L, Scand J Rheumatol 2011; 2 Dafni UG Ann Rheum Dis 1997; Foto: Baszin K, 2012

Eksokrine glandler ; Systemisk autoimmun sykdom Epitelitt Sjøgren syndrom Tretthet Leddsmerter Tørre øyne og tørr munn ANA

Sjøgren: system- sykdom 5 -10 % >70% 36 -45% 7 % 8 % 6 % 10 %

Sjøgren utredning: Har pasienten tørre øyne og munn ? Anamnese/Schirmer/Sialometri Klinisk undersøkelse inkl. palpasjon av spyttkjertler og lymfeknuter Generelle blodprøver inkl. SR, stoffskifte, proteinelektroforese, immunglobuliner Urin undersøkelse Serologi ANA hos de der man mistenker Sjøgren ! Anti-SSA og eller anti-SSB er tilstede hos 60 -80 prosent av pasientene. RF: 70 -90% (Anti-CCP: 7 -8%) Vurdere henvisning til øyelege Anbefale tannlegeundersøkelse

Sjøgren Lymfomrisiko ved Sjøgrens “Life-time” risiko for lymfom ved Sjøgren er på 5 -10 % (8 % for menn og 4, 4 % for kvinner (Fallah et al)) Risikofaktorer 2 Lave komplementverdier Leuko-/lymfo-peni Forstørrede gl. parotis Lymfadenopati Hudvaskulitt (palpabel purpura) 1 Jonsson MV, Theander E, Jonsson R, 2012 2 Solans-Laque R 2011

Sjøgren Solans-Laque R 2011

Behandling Sjøgren syndrom Symptomlindrende behandling

Tørre øyne- preparater godkjent for blå Rp: Milde plager: tyntflytende prod. Moderate plager: tyktflytende prod. Øyedråper: -Arthelac - Hyprosan - Oculac - Tears naturale - Ikervis ( Cyclosporin A) for betydelige plager Ved langtids bruk : unngå konserveringsmiddelet benzalkoniumklorid (Oftagel og Oculac på flaske) Øyesalve: Simplex Øyegel: Viscotears, Oftagel

Behandling ved betydelige plager: Plugging av tårekanaler: Silikonpropper/laser forlenger effekten av øyedråper og evt restfunksjon i tårekjertlene

Munntørrhet Produkter som stimulerer spyttprodiksjonen Produkter som fukter og smører Sugetabletter/drops/spray Glycerin – fuktgivende Xylitol- motvirker Xylitol bakterier Fluor- beskytter mot karies og styrker tannemaljen. . Ingen refusjon på produkter for å lindre munntørrhet

Sjøgren Effekt av DMARDS på tørrhetsplager ? Hydroksykloroquin (Plaquenil) mangler dokumentasjon for signifikant bedring pa tørrhetsplager. Verken prednisolon eller DMARDs (azathioprin, ciklosporin, methotrexat, leflunomid, mykofenolat) har sikker klinisk effekt pa tørrhetsplager

Sjøgren Oppsummering: Sjøgrens syndrom Autoimmun, inflammatorisk sykdom Eksokrine glandler «Epitelitt» Tørrhet til øyne og munn Tørrhet vanlig også i frisk befolkning, særlig eldre og ved medikamentbruk Anti-SSA vanlig ved Sjøgrens (76%) Forekommer ofte blant friske (>3%), oftest i lave titerutslag Sannsynlighet for Sjøgren øker med supplerende funn

Bindevevssykdommer SLE Sjøgren MCT D Systemisk sclerose Myositt

Myositt – Myositt Betennelsestilstand i muskulatur Muskelsvakhet Inndeling av myositt Forhøyet CK ! Polymyositt/Dermatomyositt Ø Antisyntetasesyndrom Ekstramuskulære manifestasjoner: Hud, lunger, ledd, øsofagus og hjerte Inklusjonslegememyositt 10 -15 % er assosiert med malignitet (DM) MR lår, muskelbiopsi Myosittspesifikke antistoff (MSA)

Myositt MUSKELSYMPTOMER, PM/DM ØKENDE SVAKHET PROKSIMALT, HOFTE/SKULDRE/NAKKE SYMMETRISK REDUSERT UTHOLDENHET DEBUT UKER-MÅNEDER EV MUSKELSMERTE

Myositt HUDSYMPTOMER (DM) GOTTRONS TEGN/PAPLER Erytrodemi Heliotropt eksantem

Myositt ANDRE SYMPTOMER, PM/DM Interstitiell lungesykdom, ILD ; tørrhoste, tungpust (nb; også subklinisk!) Dysfagi; øsophagus dysmotilitet (spes eldre) Hjerte; myokarditter, arrytmier, evt pericarditt Artritt/artralgier Ø Antisyntetase syndrom (myositt, ILD, fever, artritt, Raynaud’s, mechanic’s hands) handerss,

Myosittspesifikke antisoffer (MSA) Viktig fordi de kan hjelpe oss til å: 1. Stille riktig diagnose ( Differensialdiagnose) 1. Si noe om prognosen 1. Anbefale riktig behandling

Bindevevssykdommer SLE Sjøgren MCT D Systemisk sclerose Myositt

MCT D MCTD Anti-RNP (Mixed. Connective. Tissue. Disease) MCTD er en systemisk bindevevssykdom med symptomer og funn som også gjenfinnes i de andre bindevevsykdommene Symptomer og funn: Raynaud fenomen, ”Puffy hands”, Artritt, Myositt, Øsofagus dysmotilitet For diagnosen kreves det at antistoffet anti-RNP er påvist.

Viktige symptomer/funn ved bindevevssykdom Multiorgansykdommer

HUD Nervesystemet SLIMHINNER Hjerte GI-traktus Lunge Diverse Muskel og skjelett Allmennsymptome r

HUD Alopeci Sclerodactyli Teleangiectasier Heliotropt utslett Gottrons papler Raynaud fenomen

SLIMHINNER Munnsår Tørre øyne og tørr munn Serositter (pleuritt/pericarditt) Pleuritt Pericarditt

Hjerte Dyspne (ILD) Lunge

GI-traktus Dysfagi Reflux Obstipasjon/Diaré

Muskel og skjelett Muskelsvakhet Leddsmerter

Nervesystemet Hodepine Perifer nevropati

Allmennsymptomer Feber Vekttap Fatigue

Diverse Tromboembolisk sykdom Residiverende spontanaborter Ødemer

SLIMHINNER Munnsår Tørre øyne og tørr munn Serositter (pleuritt/pericarditt) Nervesystemet Hodepine Perifer nevropati Kramper HUD Alopeci Sclerodactyli Teleangiectasier Heliotropt utslett Gottron`s papler Raynaud fenomener GI-traktus Hjerte Dysfagi Reflux Obstipasjon/Diaré Dyspne Lunge Allmennsymptomer Muskel og skjelett Muskelsvakhet Leddsmerter Feber Vekttap Fatigue Diverse Tromboembolisk sykdom Residiverende spontanaborter Ødemer