Bibliographie novembre 2015 ROMERO Anais Problmatique 1re cause

Bibliographie novembre 2015 ROMERO Anais

Problématique 1ère cause de décés = cause cardiovasculaires Go and al, New England Journal, 2004

Anémie Hyperhomocystéinémie Stress oxydant Hyperparathyroidie secondaire Toxicité urémique P jungers, nephrologie 2000

La conservation d’une fonction rénale résiduelle chez le patient dialysé peutelle diminuer le risque mortalité cardiovasculaire?

Méthode • Revue de la littérature • Population: patient en dialyse péritonéale • Mesure fonction rénale résiduelle: clairance de la créatinémie, rapporté à la surface corporelle ( sarcopénie, composition corporelle) • Facteurs confondants: Ø Facteurs intervenants dans la créatinémie (apports, fonction hépatique, masse musculaire, activité physique, flore bactérienne) Ø Technique de dosage ( colorimétique: accumulation chromogen dans IRT ce qui interfère avec le dosage variations entre les labo) Ø Recueil des 24 h

Existe-t-il une association entre la préservation de la RRF et la diminution de la mortalité?

Résultats: • Donc association entre la RRF et la mortalité mais sans lien de causalité • Baisse de 10 à 50% de la mortalité pour une majoration des clairances : allant: 1 à 10 L/week/1. 73 m 2

Comment préserver la RRF?

• Mesures de néphro-protection: Ø Contrôle HTA Ø IEC, ARAII Ø Restriction apports protidiques…. • Quand est il dans l’IRT?

Stratégies de conservation RRF • 1: Régime 2: Contrôle de l’HTA • 3: Blocage SRAA • 4: Diurétiques • 5: Modalités de DP • 6: Poches de DP • 7: Intérêt de l’icodextrine • 8: Etat hydratation • 9: Les néphrotoxiques

1/REGIME…. Et insuffisance rénale 0, 58 g/kg/j vs 1, 3 g/kg/j diminue l’avancée de l’IR Klahr S and al, N Engl J Med, 1994 Néphropathie non diabétique +++ Levey AS and al , Am J kidney Dis , 2006 0. 28 g/kg/j et supplémentation bicarbonate de 0. 28 g/kg/j n’entraine pas de réduction de l’ IR stade 4 et 5 mais augmentation de la mortalité Menon and al dans Am J Kidney Dis 2009

Et en DP? -LP (0. 6– 0. 8 g/kg/day) -s. LP (0. 6– 0. 8 g/kg/day +with 0. 12 g/kg IBW/day of keto acid) -HP (1. 0– 1. 2 g/kg/day) • 34 Patients Incidents • Bénéfice d’un régime entre 0, 6 g/kg/j et 0, 8 g/kg/j avec supplémentation en bicarbonates de 0, 12 g/kg • Après 12 mois: • Diurèse supérieure à 1000 ml/j ou clairance 3, 5 ml/min/1, 73 m 2 Jian N and al, nephrol dial transplant 2009

2/Contrôle Pression artérielle • Etude rétrospective • 1032 patients en DP • Pas d’association entre le contrôle de la TA et la perte de RRF Moist et all dans j am soc nephrol 2000

• However, this apparent difference with CKD may be confounded by clinicians treating hypertension on one hand, and on the other patients with low blood pressure secondary to cardiac dysfunction, or those patients with hypertensive kidney disease with blood pressures below their autoregulatory range are more prone to episodes of acute kidney injury with more rapid loss of residual renal function [37] • House and al dans nephrol dial transplant 2010

3/ Blocage SRAA IEC et ARAII : diminution de la protéinurie et de la progression l’IR. Marcantoni and al, kidney int 2000 MAIS augmentation du risque d’hypotension artérielle et d’agression rénale. Siew and al, kidney int 2014 Bénéfice sur la survie dans l’ IC Davenport and al nephrol dial transplant 2010

Et en DP? . . . Résultats contrastés • Etude rétrospective • 1032 patients incidents et prévalents DP IEC ont un effet protecteur sur RRF Moist and al j am soc nephrol 2000

• 146 patients Australien • Prospective • Août 1995 à juillet 2001 Pas d’effet protecteur des IEC en analyse univariée Johnson and al, perit dial int 2003

60 patients en DP Ø Randomisés RAMIPRIL vs groupe contrôle Øavec RAMIPRIL baisse de RRF de 2, 07 ml/min/1. 73 m 2 versus 3, 0 ml/min/1, 73 m 2 pour le groupe contrôle à 12 mois (P=0, 03) ØFacteurs confondants ØOdd ratio pour anurie est plus élevé dans le groupe RAMIPRIL à 3, 6 et 9 mois, ce qui s’explique par l’effet hémodynamique du traitement Li and al dans ann intern med 2003

Après ajustement • 452 incident PD • Nouvelle-Zélande • Pas de bénéfice. • Plus de diabétique ont été traité dans cette étude P: 0, 49 Kolesnyk and al dans perit dial int 2011 P: 0, 52

Pas de différence entre IEC et ARA II Reyes-mari FA and al. Res invest clin 2012

4/Diurétiques • P<0, 02 Van olden perit dial int 2003 7 CPAD 1000 mg*2/j lasilix pdt 48 h A court terme : augmente la perte d’eau et de sel sans affecté la clairance de l’urée et de la créatinémie.

Pas de préservation RRF sous diurétiques Moist and al ds jamsoc nephrol 2000

-Essaie randomisé sur 12 mois -Lasilix 250 mg VS groupe contrôle • Permet l’extraction d’eau, le meilleur équilibre de la surcharge mais sans préservation RRF. Medcalf and al kidney int 2001

5/Modalités de DP

146 patients incidents 2 groupes: >0. 05 ml/min/month/1. 73 m 2 <0. 05 ml/min/month/1. 73 m 2 Johnson and al dans perit dial int 2003

Beaucoup de facteurs confondants: Biais de sélection Néphropathie sous jacente Patients âgés plus comorbides sont traité par DPCA. Mais … DPA utilise de forte dose de glucose ce qui peut conduire à des hypotensions et des ischémies rénales et donc à la perte de la fonction rénale

6/ poches de DP

Etude européenne Multicentrique, randomisée Prospective 71 patients volume d’urine plus grand et la même clairance urinaire de l’urée et de la créatinémie Avec des poches de PH neutre pauvre en glucose. Williams kidney int 2004

Poches avec un PH neutre et pauvre en glucose associées à une augmentation de la diurèse comparé à la dialyse standard pas de bénéfice sur RRF Manque de puissance des études Peut être existe il un bénéfice après 2 ans mais le turn over des patient ne permet pas de retrouver. Cho and al dans cochrane database syst rev 2014

7/Icodextrine

Une étude unicentrique, 22 patients Adachi Y, Perit dial int 2006

P=0, 013 40 patients Randomisation Diminution vol extra cellulaire Pas d’effet sur la clairance Koning , kidney int 2003

8/ Etat d’hydratation • Dans une étude de 550 patients prévalents, l’hyperhydratation mesurée par impédancemétrie était liée à une diurèse plus basse Davenport and al dans blood purif 2011 • Pas de différence entre la conservation RRF avec le respect ECW/TBW. A confirmer par une étude prospective à l’aveugle. • Mc cafferty et al dans kidney int 2014

9/ les néphrotoxiques Aminosides augmentent la perte de la RRF Shemin et al dans Am j kidney dis 1999 Bien que la RRF diminue dans le groupe des aminosides, récupération en 6 semaines. • Lui et al kidney int 2005 • Registre de données australien: pas d’effet des aminosides sur la perte RRF sur 1400 DP qui avaient été traité pour une péritonite. Weisbord and al dans clin cardiol 2006

• Produits de contrastes: pas d’effet majeur sur la perte RRF hydratés correctement en péri procédure. Volume adapté de PDC • • Dittrich and al dans nephrol dial transplant 2006 Etude sur 36 patients Pas de différence sur la RRF 2 semaines après l’injection de produit de contraste quand hydratation avec 1 L de physiologique versus le groupe contrôle Likewise, moranne et al dans nephrol dial transplant 2006

10/ néphropathie ? ?

Haynes and al (26)

Conclusion • Dépend de la néphropathie sous jacente et des comorbidités. • • • Restriction protidique Blocage SRAA ? ? ( manque de puissance ++ des études) Diurétiques et icodextrine pour lutter contre la surcharge Pas d’intérêt à l’hyperhydratation Pas de vraie différence entre les techniques • Utilisation prudente des néphrotoxiques

• Merci de votre attention