Bi 7 BNH PHI TC NGHN MN TNH

Bài: 7 BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH - COPD Nhóm 5: Lê Tôn Viện Trần Văn Thái Nguyễn Đình Thi Lê Đức Anh Nguyễn Lê Hữu Phúc

1. Định nghĩa & nguyên nhân 1. 1. Định nghĩa: Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) là bệnh lý hô hấp mạn tính có thể dự phòng và điều trị được. Bệnh đặc trưng bởi sự tắc nghẽn luồng khí thở ra không có khả năng hồi phục hoàn toàn, sự cản trở thông khí này thường tiến triển từ từ và liên quan đến phản ứng viêm bất thường của phổi với các hạt bụi hoặc khí độc hại mà trong đó khói thuốc lá, thuốc lào đóng vai trò hàng đầu. 2. 2. Nguyên nhân: • • • Khói thuốc lá Ô nhiễm không khí Bụi, hơi, chất kích thích và khói nghề nghiệp Ô nhiễm môi trường Các yếu tố ảnh hưởng đến sự phát triển của phổi trong thài kỳ và tuổi nhỏ

2. Yếu tố nguy cơ, cơ chế bệnh sinh & sinh lý bệnh 1. Yếu tố nguy cơ Hút thuốc lá, thuốc lào Các yếu tố khác: Yếu tố môi trường(Nhiễm trùng đường hô hấp, Ô nhiễm môi trường, …) Yếu tố cá thể: Thiếu alpha 1 - antitrypsine, Tuổi 2. Cơ chế bệnh sinh • • Phản ứng viêm được khuếch đại: Sự tham gia của các tế bào viêm Stress oxy hóa Mất cân bằng protease-antiprotease 3 Sinh lý bệnh • • • Hạn chế luồng khí thở ra và ứ khí ở phổi Giảm trao đổi khí ở phế nang Tăng tiết nhầy Tăng áp lực mạch máu phổi Biểu hiện ngoài phổi Đợt kịch phát (đợt cấp) Triệu chứng 1. Triệu chứng Lâm sàng: Ho, Khạc đờm, Khó thở 2. Triệu chứng thực thể • Tím trung ương. • Các khoảng gian sườn nằm ngang, lồng ngực hình thùng. • Dấu hiệu Hoover ( • Tần số thở lúc nghỉ > 20 lần / phút, nhịp thở nông. • Bệnh nhân thở ra với môi mím lại với mục đích làm chậm lại luồng khí thở ra để có thể làm vơi phổi có hiệu quả hơn. • Nghe phổi âm phế bào giảm, có ran wheezing.

3. Phân loại & tiến triển 3. 1 Đánh giá, phân loại theo giai đoạn Phân loại COPD : Theo tổ chức GOLD 2014, COPD được đánh giá dựa theo các yếu tố sau đây: (1) mức độ khó thở bởi thang điểm m. MRC và ảnh hưởng của COPD lên cuộc sống bằng thang điểm CAT, (2) số đợt cấp phải nhập viện trong năm, (3)chức năng hô hấp tính bằng FEV 1, (4) số bệnh đồng mắc. Từ các yếu tố trên bệnh nhân được phân làm 4 giai đoạn A, B, C, D. Đánh giá triệu chứng : Triệu chứng của bệnh nhân được đánh giá bằng 2 thang điểm m. MRC(modified Medical Research Council) và thang điểm CAT (COPD Assessment Test)

3. Phân loại & tiến triển Bảng điểm đánh giá khó thở MRC Điểm Khó thở khi gắng sức mạnh 0 Khó thở khi đi vội trên đường bằng hay đi lên dốc nhẹ 1 Đi bộ chậm hơn người cùng tuổi vì khó thở hoặc phải dừng lại để thở khi đi cùng 2 tốc độ của người cùng tuổi trên đường bằng. Phải dừng lại để thở khi đi bộ khoảng 100 m hay vài phút trên đường bằng 3 Khó thở nhiều đến nỗi không thể ra khỏi nhà, khi thay quần áo 4

3. Phân loại & tiến triển • Thang điểm CAT gồm 8 câu hỏi, cho bệnh nhân tự đánh giá mức độ từ nhẹ tới nặng, mỗi câu đánh giá có 6 mức độ, từ 0 -5, tổng điểm từ 0 ->40 • Y, bác sỹ hướng dẫn bệnh nhân tự điền điểm phù hợp vào ô tương ứng. Bệnh nhân bị ảnh hưởng bởi bệnh tương ứng với mức độ điểm như sau: 40 -31 điểm: ảnh hưởng rất nặng; 3021 điểm: ảnh hưởng nặng; 2011 điểm: ảnh hưởng trung bình; ≤ 10 điểm: ít ảnh hưởng.

4. Chuẩn đoán Điểm CAT Mức tác động Hình ảnh lâm sàng về tác động của COPD theo điểm Hướng xử trí CAT >30 Rất cao Bệnh nhân không làm được tất cả các việc mà họ muốn. Không có ngày nào thấy thoải mái. Tắm hoặc gội đầu thường lâu hơn bình thường. Không thể ra khỏi nhà để đi chọ, hoặc làm việc nhà. Thường không thể đi xa khỏi giường hoặc ghế. Họ cảm thấy mình vô dụng Bệnh nhân cần được xử trí ngay Bên cạnh vai trò hướng dẫn cho các bệnh nhân, điểm CAT giúp - Gợi ý chuyển bệnh nhân cho chuyên gia hô hấp (nếu bạn là bác sỹ chăm sóc sức khỏe ban đầu) Bên cạnh đó - Thêm thuốc điều trị - Phục hồi chức năng hô hấp - Đưa ra tiếp cận tốt nhất giúp tránh đợt bùng phát >20 Cao Không làm được hầu hết các việc mà họ muốn. Xuất hiện khó thở khi đi quanh nhà, giặt quần áo. Có thể có biểu hiện khó thở khi nói chuyện. Mệt khi ho. Ngủ không yên giấc do khó thở, ho về đêm. Họ thấy rằng tập thể dục không an toàn. Họ cảm thấy lo lắng, sợ hãi trong kiểm soát bệnh 10 -20 Trung bình COPD là bệnh nghiêm trọng nhất của bệnh nhân. Có một số ngày bình thường, với hầu hết các ngày có ho, khạc đờm, 1 -2 lần bùng phát/năm. Khó thở hầu hết các ngày, và thường thức giấc vào ban đêm do nặng ngực, khó thở. Xuất hiện khó thở khi leo dốc, cầu thang chậm, có thể làm được việc nhà chậm hoặc có nghỉ ngắt quãng Cần tối ưu thêm việc điều trị. Bên cạnh vai trò hướng dẫn cho các bệnh nhân CAT giúp - Xem xét lại việc điều trị duy trì đã tối ưu chưa? - Xem xét phục hồi chức năng hô hấp - Đảm bảo tiếp cận tốt nhất nhằm tránh các đợt bùng phát - Tránh các yếu tố kích phát <10 Thấp Hầu hết các ngày tốt, COPD có thể gây một số khó chịu, làm người bệnh không làm được 1 -2 việc mà họ muốn. Họ thường ho vài ngày trong tuần và khó thở khi tập thể thao, làm việc nặng. Họ thường đi chậm hoặc dừng lại khi leo dốc, dễ mất sức. - Ngưng hút thuốc - Tiêm phòng cúm hàng năm - Giảm tiếp xúc với các yếu tố gây bùng phát - Điêu trị nên được xác định thêm bởi các thăm dò lâm sàng

4. Chuẩn đoán Đánh giá tổng hợp: Tóm lại dựa vào các yếu tố trên COPD được phân làm 4 nhóm sau: Bệnh nhân Đặc điểm A Hô hấp ký Số đợt kịch phát/năm m. MRC CAT Nguy cơ thấp Triệu FEV 1 ≥ 50% chứng ít 0 -1 < 10 B Nguy cơ thấp Triệu FEV 1 ≥ 50% chứng nhiều 0 -1 ≥ 2 ≥ 10 C Nguy cơ cao Triệu FEV 1 < 50% chứng ít ≥ 2 0 -1 < 10 D Nguy cơ cao Triệu FEV 1 < 50% chứng nhiều ≥ 2 ≥ 10

5. Điều trị 5. 1 Các điều trị chung 1. Ngừng việc tiếp xúc với yếu tố nguy cơ: Ngừng tiếp xúc với: khói thuốc lá thuốc lào, bụi, khói bếp củi than, khí độc. . . 2. Cai nghiện thuốc lá, thuốc lào: Ngừng hút thuốc là biện pháp rất quan trọng để không làm nặng thêm COPD. Để cai thuốc, việc tư vấn người bệnh đóng vai trò then chốt và các thuốc hỗ trợ cai giúp người bệnh dễ bỏ thuốc hơn 3. Tiêm vắc xin phòng nhiễm trùng đường hô hấp 4. Phục hồi chức năng hô hấp 5. Các điều trị khác( Vệ sinh mũi họng thường xuyên, giữ ấm cổ ngực về mùa lạnh, phát hiện sớm và điều trị kịp thời các nhiễm trùng tai mũi họng, răng hàm mặt, phát hiện và điều trị các bệnh đồng mắc)

5. Điều trị(Giai đoạn ổn định) Giai đoạn I: Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính nhẹ Giai đoạn II: Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính trung bình Giai đoạn III: Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính nặng Giai đoạn IV: Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính rất nặng FEV 1/FVC < 70%, FEV 1 ³ 80% FEV 1/FVC <70% FEV 1/FVC < 70% trị số lý thuyết. Có hoặc không 50% £ FEV 1 < 80% trị số lý thuyết. 30% £ FEV 1 < 50% trị số lý FEV 1 < 30% trị số lý thuyết hoặc có có triệu chứng mạn tính (ho, Có hoặc không có các triệu chứng thuyết. dấu hiệu lâm sàng của suy hô hấp khạc đờm, khó thở) mạn tính (ho, khạc đờm, khó thở) Thường có các triệu chứng mạn tính (ho, khạc đờm, khó thở) Tránh các yếu tố nguy cơ như hút thuốc lá, bụi, hoá chất. Giáo dục về bệnh và cách theo dõi điều trị, tiêm phòng vaccine cúm 1 lần/năm. Dùng các thuốc giãn phế quản tác dụng ngắn khi cần thiết (salbutamol, terbutaline, ipratropium hoặc theophyllin) Dùng thường xuyên thuốc GPQ tác dụng kéo dài. Phục hồi chức năng hô hấp. Hít corticoid nếu các triệu chứng và chức năng hô hấp cải thiện đáng kể khi dùng thuốc này hoặc có các đợt cấp tái phát ³ 3 lần/ 3 năm. Điều trị oxy dài hạn tại nhà nếu có suy hô hấp mạn tính nặng. Xét điều trị phẫu thuật

5. Điều trị(Giai đoạn ổn định) Chọn thuốc điều trị Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính theo GOLD 2011 Nhóm bệnh nhân Lựa chọn ưu tiên Lựa chọn thứ hai A SAMA khi cần LAMA hoặc SABA khi Hoặc LABA cần Hoặc SABA + SAMA Theophylline B LAMA hoặc LABA SABA và/ hoặc SAMA Theophylline C ICS + LAMA + LABA hoặc LAMA Ức chế phosphodiesterase 4 SABA và/ hoặc SAMA Theophylline D ICS + ICS + LAMA LABA hoặc Hoặc ICS + LABA + LAMA Hoặc ICS + LABA + Ức chế phosphodiesterase 4 Hoặc LAMA + LABA Hoặc LAMA + Ức chế phosphodiesterase 4 Carbocysteine SABA và/ hoặc SAMA Theophy LAMA + LABA Lựa chọn thay thế

5. Điều trị(Giai đoạn kiểm soát)

Chú thích(Gold 2011) SAMA: Short acting muscarinic antagonist SABA: Short acting beta 2 agonist LAMA: Long acting muscarinic antagonist LABA: Long acting beta 2 agonist ICS: Inhaled corticosteroid PDE-4 : Phosphodiesterase

5. Điều trị 3 Điều trị trong giai đoạn cấp • Khuyến cáo về ICS: - Theo HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN • Do nguy cơ viêm phổi và tăng nguy cơ VÀ ĐIỀU TRỊ COPD (Ban hành kèm gẫy xương, không nên điều trị dài hạn theo Quyết định số 2866/QĐ-BYT ngày với ICS ngoài chỉ định 08 tháng 7 năm 2015 của Bộ trưởng Bộ • Khuyến cáo về Corticosteroids trong Y tế) cơn kịch phát COPD: • 30 -40 mg prednisolone/ngày trong 1014 ngày (chứng cứ D) 4 Tiên lượng và phòng bệnh COPD tiến triển nặng dần không hồi phục • Chưa đủ chứng cứ để khẳng định thời vì vậy cần điều trị sớm, tích cực để bệnh gian tối ưu • Thông khí cơ học không xâm lấn tiến triển chậm. Không hút thuốc lá, thuốc lào, tiếp xúc với (NIV) các khí độc hại, ô nhiễm môi trường, tránh • NIV cải thiện toan hô hấp, giảm nhịp khói, bụi, lạnh, ẩm và tập thở bụng. Điều hô hấp, mức khó thở, công hô hấp và mức khó thở trị sớm các nhiễm khuẩn đường hô hấp. • Tỉ lệ thành công qua các RCT là: 8085% Khuyến cáo