Bewustwording IdentificatieBehandeling HEPATITIS B en C Het Hepatitis
Bewustwording Identificatie-Behandeling HEPATITIS B en C Het Hepatitis probleem in NL • Virale hepatitis A-E : Wat is er aan het veranderen? • Chronische hepatitis B & C: Sterfte, Impact behandeling • Uitdaging huisarts: Identificatie & verwijzing
Virale hepatitis: wat verandert er! 1. Focus van acuut 2. Focus van preventie chronisch preventie & sterftereductie door identificatie en behandeling van virusdragers met leverschade
Hoe vaak komt hepatitis voor in Nederland? Acute hepatitis Chronische hepatitis Incidentie 2013 (aantal/jaar) Identificatie 2013 (aantal/jaar) Hepatitis A 109* - Hepatitis B 144* 1147* Hepatitis C 64* ? * Meldingen Wet publieke gezondheid 2013, Infectiebulletin 2014
Hoe vaak komt chronische hepatitis B-C voor? Chronische hepatitis Prevalentie 2013 Totaal in NL Hepatitis A - - Hepatitis B (HBs. Ag +) 0, 24 % 40, 000 # Hepatitis C (anti. HCV +, HCVRNA +) 0, 22 % x 0, 75 28, 500 ** Hahne S et al: Epidemiol Infect. 2012 ** Vriend HJ et al: Epidemiol Infect. 2013 #
Aandacht ‘hepatitis’ : van Acuut naar Chronisch Acute hepatitis Chronische hepatitis A B C Hepatitis B Hepatitis C Incidentie / Prevalentie ~ 110 ~ 140 ~ 60 40. 000 (0, 24%) 28. 500 (0, 22%*0. 75) Mortaliteit < 3 / jr < 5 / jr < 3 / jr ~ 200 / jaar ~ 300 / jaar Effect medische interventie Geen Groot Gemaakt door
Sterfte door virale hepatitis B en C in Nederland Virale hepatitis: totaal 600 500 400 300 200 100 0 1996 1998 2000 2002 2004 2006 2008 2010 2012 Centraal Bureau Statistiek, htt: //statline. cbs. nl/statweb/. . Gemaakt door
Sterfte door virale hepatitis B en C in Nederland • Oorzaken: – Minimaal: acute hepatitis – Voornamelijk: gedecompenseerde cirrose – Toenemend: hepatocellulair carcinoom • Is dit te voorkomen ? – Nee / Ja ? – Het grote voorbeeld ?
Sterfte door virale hepatitis B-C vs HIV-AIDS Virale hepatitis: totaal HIV-AIDS 600 500 400 300 200 100 0 1996 1998 2000 2002 2004 2006 2008 2010 2012 Centraal Bureau Statistiek, htt: //statline. cbs. nl/statweb/. . Gemaakt door
Behandeling chronische hepatitis B en C Werkzaamheid in 2015: kans op volledige virussuppressie van een patiënt Type leverziekte Behandeling effectief ( %) Chronische hepatitis B 95 ^ Chronische hepatitis C – type 1, – type 2, 3, 4 95 ** > 70 ^ Tsai MC: J Antimicrob Chemother 2012; 67: 696 * Afdhal NEJM 2014 Zeuzem NEJM 2014; Jacobson NEJM 2013 Nelson Hepatology 2015
Impact behandeling hepatitis B op sterfte in NL = natuurlijk beloop (26%) entecavir, tenofovir (5%) * Toy et al, Hepatology 2009 Gemaakt door
Impact behandeling chronische hepatitis C op sterfte 10 -jaar sterfte: Zonder SVR: 27% Met SVR: 9% Sterftereductie: 66% * Van der Meer JAMA 2012
Waarom massale onderbehandeling hepatitis B – C ? Lack of knowledge and awareness among health care providers, at-risk populations, and the public. Lack of a national hepatitis plan; Lack of case-finding strategy Publieke zorg: aandacht primaire preventie Curatieve zorg: 2 e lijn: HIV boven hepatitis (Infectiologen), Colonkanker boven hepatitis (MDL-artsen); 1 e lijn: Ketenzorg voor grote ziekte domeinen boven kleine domeinen 1 2
Identificatie chronische hepatitis B - C in NL Aantal / jaar 2000 1600 1200 HBV HCV 800 400 0 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 * RIVM, http: //www. rivm. nl/Documenten_en_publicaties/Algemeen_Actueel/Uitgaven/Infectieziekten_Bulletin
Gebruik hepatitis antivirale middelen in NL N /jaar 5000 totaal gebruikers lamivudine entecavir tenofovir HBV 4000 3000 2000 1000 0 2007 2008 2009 2010 2011 * CVZ, http: //www. gipdatabank. nl 2012
Wat moet er veranderen 2014 -2016 Daling sterfte door Hepatitis B - C in Nederland • Bewustwording Nederlands hepatitis probleem • Identificatie chronische virus dragers ombuigen • Behandeling effectieve antivirale therapie stimuleren; Anno 2015 mag er in NL geen patiënt meer overlijden aan chronische hepatitis B of C zonder diepgaande beoordeling over (interferon-vrije) antivirale therapie Gemaakt door
BIBHEP doelstellingen 2014 -17 activiteiten Publieke zorg: Aandacht voor Secundaire preventie Eerstelijn: Gezondheidswinst Hepatitis ~ HIV 2 e-3 e lijn: Hepatitis ~ HIV ( Infectie) Hepatitis ~ Colon. Ca (MDL) Gemaakt door Bewustwording Identificatie Behandeling Monitoring & analyse Nationaal Hepatitis Plan van Beroepsgroep i. s. m: - Overheid - Patiënten - Bedrijfsleven Financiering door: - overheid, - zorgverzekeraars, SKMS, - Zon MW dankzij bedrijfsleve
Wat kan worden bereikt 2014 -2020 ? Sterfte door hepatitis C in Nederland 1996– 2012 & 2013– 2020 (CBS & scenario analyse effect nationaal HCV Behandelplan 2015).
Bewustwording Identificatie-Behandeling HEPATITIS B en C Diagnostiek, Identificatie en Verwijzing • een uitdaging voor de huisarts
Vraag : Wanneer moet er, in het kader van eerste-tweedelijnszorg, onderzoek naar chronische hepatitis B-C worden gedaan?
Wanneer testen op chronische hepatitis B en C ? Patiënt met ALT > 45 IU/L, oorzaak onbekend Komend uit een land met verhoogd risico nee ALAT > 60 IU/L / HIV positief nee Risicocontact (bv : iv druggebruik) ja ja NIEUW ja TEST HBs. Ag anti-HCV
Welk onderzoek vraag ik aan ? Stelling : Het is voldoende om voor de diagnostiek van HBV alleen anti-HBs aan te vragen Ja / Nee
Bloedonderzoek bij hepatitis B: hoe screenen? • Test • HBs. Ag • • • Uitslag pos of neg HBe. Ag pos of neg anti-HBc pos of neg Ig. M-anti-HBc pos of neg anti-HBs IU/L HBV-DNA IU/L Genotype A, B, C, D, E, F 22
Diagnostiek van Hepatitis B Patiënt met HBs. Ag Klinisch verdenking Acute Hepatitis B (risicocontact < 6 mnd) nee Chronische Hepatitis B Gemaakt door ja HBe. Ag ALAT Herhaal HBs. Ag na 3 -6 mnd
Diagnostiek bij Chronische Hepatitis B subgroepen Chronische Hepatitis B: verantwoordelijke arts en acties HBs Ag HBe Ag ALAT IU/L chronische HBV categorie % Verantwoordelijke arts en Actie + -- < 45 inactieve HBs. Ag drager 70 Huisarts jaarlijkse controle + + of -- chronische actieve HBV 30 Hepatitis-specialist Indicatie antivirale Rx Behandeling Controle Gemaakt door > 45
Welk onderzoek vraag ik aan ? Stelling 3: Voor diagnostiek HCV vraag ik in eerste instantie HCV RNA aan. Ja / Nee
Bloedonderzoek bij hepatitis C: hoe screenen ? • Test Uitslag • anti-HCV pos of neg • HCV-RNA pos of neg • Genotype 1, 2, 3, 4, 5, 6 • anti-HCV immunoblot pos of neg 26
Serologie van Hepatitis C Patiënt met anti-HCV Klinisch verdenking Acute Hepatitis C (risicocontact < 6 mnd) nee Chronische Hepatitis C Gemaakt door ja HCV-RNA Verwijs naar hepatitisspecialist
Diagnostiek bij Chronische Hepatitis C subgroepen Chronische Hepatitis B: verantwoordelijke arts en acties anti-HCV HCVRNA chronische HCV categorie % Verantwoordelijke arts en Actie + -- Doorgemaakte HCV 30 Huisarts 1 x bevestiging + + Chronische HCV 70 Hepatitis-specialist Indicatie antivirale Rx Behandeling Controle Gemaakt door
Wie testen in de curatieve zorg? Personen met een abnormale ALT en: • 1 e generatie migrant geboren in een land met verhoogd risico of • ALT > 60 IU of • Risicocontact hepatitis B of C • i. v. druggebruik • Mannen-Seks-Mannen, wisselende contacten • gezin / partner met (chronische) virale hepatitis PS: De Gezondheidsraad buigt zich over de vraag of risicogroepen sowieso, dus onafhankelijk van een verhoogde ALT, getest moeten worden.
Wie verwijs ik naar een hepatitis-specialist ? Stellingen: 4. Een patiënt met anti-HCV pos alleen doorverwijzen bij verhoogde ALAT Ja / Nee 5. Iedere patiënt doorverwijzen die HBs. Ag pos is Ja / Nee
Wie verwijs ik naar een hepatitis-specialist ? • Chronische hepatitis B: HBs. Ag + en – HBe. Ag + (zwangeren vόόr week 30) – ALAT > 45 IU/L – chemotherapie of immuunsuppressie • Hepatitis C: anti-HCV + en – HCV-RNA positief – HCV-RNA onbekend Nieuw van Geldrop et al. NHG standaard Virus hepatitis Huisarts Wet 2007: 50: 666 -81
Wat is de boodschap ? 1. Wanneer testen (HBs. Ag, anti. HCV) ? ? Bij abnormale ALT en : • Geboren in een land met verhoogd risico • ALT > 60 IU of HIV positief • Risicocontact hepatitis B of C 2. Wanneer verwijzen naar een hepatitis-specialist? Bij HBs. Ag positief en • HBe. Ag positief of • ALT > 45 IU • Chemotherapie / immuunsuppressie Bij anti. HCV positief en • HCV RNA positief of • HCV RNA onbekend of of
- Slides: 32