Bestiller og utfrerorganisering byrkratiske og defragmenterte tjenester Av

Bestiller- og utførerorganisering – byråkratiske og defragmenterte tjenester Av Ivar Johansen bystyremedlem i Oslo for Sosialistisk Venstreparti Innledning i Norsk selskap for aldersforskning, Lovisenberg Diakonale Høgskole 4. april 2006 http: //ivarjohansen. no

Begrunnelsen for bestiller/utfører l 87, 5 % Styrke rettssikkerheten l 45, 8 % Bedre økonomistyring l 27 % Tilrettelegge for konkurranseutsetting/privatisering RO-undersøkelse februar 2006 http: //ivarjohansen. no

Hvorfor bestiller-/utførerorganisering i Oslo kommune? Bystyremelding nr. 1/98 Konkurranse og kvalitet i Oslo kommune l Verbalvedtak i bystyret desember 2000: ”Byrådet bes arbeide videre med å skille mellom bestiller- og utførerrollen for å etablere klarere ansvarsforhold og skape en mer effektiv organisering og sikre at etater og bydeler ivaretar befolkningens behov. ” l Forelå absolutt ingen forutgående saksutredning om bestiller-/utførerorganisering som grunnlag for bystyrets vedtak. l http: //ivarjohansen. no

Hvorfor bestiller/utfører? l En viktig forutsetning for å konkurranseutsette et tjenesteområde eller en virksomhet er å foreta et organisatorisk skille mellom bestiller- og utførerfunksjonene. (Oslo kommune: Utviklings- og kompetanseetatens nettsider) http: //ivarjohansen. no

Hvorfor bestiller/utfører forts. l Begrunnelse: Myndighetsoppgavene skal skjermes for konkurranse, dermed må myndighetsoppgavene tillegges bestillerfunksjonen. Et av prinsippene i bystyremeldingen at internt bud som hovedregel skal inngis. Det vil derfor være viktig av habilitetshensyn å skille bestiller- og utførerfunksjonene slik at de som utarbeider konkurransegrunnlaget ikke er de samme som arbeider med utformingen av internt bud. Slik situasjon har vært til nå har de samme personene ofte både vært bestillere og utførere. (Oslo kommune: Utviklings- og kompetanseetatens nettsider) http: //ivarjohansen. no

Språk Forbruker l Kunde l l Bruker Innbygger l Borger l http: //ivarjohansen. no

Begreper l l l Privatisering Konkurranseutsetting Valgfrihet/brukervalg Bestiller/utfører Stykkpris/penger-følger-pasienten OPS http: //ivarjohansen. no

Konkurranse og privatisering Er konfliktpunktet privatisering og konkurranseutsetting? l Blir alt bra bare helse- og omsorgstjenester drives av det offentlige? l l Det er kommersialisering og markedstenkningen som er problemet http: //ivarjohansen. no

Overordnet krav til helse- og omsorgstjenester l Hovedperspektiv: Rettferdig fordeling av felleskapsgoder l Solidarisk finansiering l Betale skatt etter evne, få hjelp etter behov l Lik tilgang, uavhengig av inntekt, sosial status eller bosted l Folkevalgt styring http: //ivarjohansen. no

Marked ”Det ligger i begrepet ”fritt marked” at det er fravær av styring. Politiske myndigheter verken regulerer eller kontrollerer det frie marked. Etterspørselen regulerer tilbudet av tjenester og varer, og kontrollen skjer gjennom det som kalles ”den usynlige hånd”. Konsumentene kjøper de varer eller tjenester som de ønsker eller har behov for ” Daværende helseminister Dagfinn Høybråten foredrag 29. Jan. 2004 http: //ivarjohansen. no

Forutsetninger for marked Et tilstrekkelig antall aktører som konkurrerer l Innbyggeren kjenner og kan definere sine egne behov l Innbyggeren har oversikt over hva som tilbys, pris og kvalitet l Varen/tjenesten lar seg prissette l l Kontrollspørsmålene: Er det OK at den enkelte handler kun i egeninteresse? Egner markedet seg til å fordele knapphetsgoder? http: //ivarjohansen. no

Markedstenkningens konsekvenser l Økte forskjeller: Helsemarkedet prioriterer "lønnsomme" pasienter, mens "ulønnsomme" avvises eller får dårlig behandling l Dyrere: Private eiere skal ha sitt utbytte, ressurser går til promotering/reklame, og det forutsettes en viss overkapasitet l Mindre stabil drift: Kommersielle selskaper møter markedets svingninger l Kommersiell kultur: Etter hvert kan vi få en utvikling mot en grådighetskultur også på grunnleggende behov, slik vi har sett mange eksempler på i det private næringsliv i det siste l Monopolisering: Noen få giganter tar den fulle kontrollen over markedet. http: //ivarjohansen. no

En offentlig sektor i endring l Kontinuerlig endrings- og forbedringsprosesser l Må tilpasse seg - Endrede behov hos brukerne - Endring i omverdenen - Ny teknologi - Fokus på god ressursutnyttelse - Alltid tenke: kan vi jobbe smartere? http: //ivarjohansen. no

KRISTIANSAND KOMMUNE Modellen skal ivareta • Rettsikkerhet for borgerne; – forutsigbarhet og likebehandling • At borgerne får et likeverdig tilbud – uavhengig av bosted i kommunen, boligstandard og alder • At tjenesten holder den kvalitet som er forutsatt http: //ivarjohansen. no

KRISTIANSAND KOMMUNE Modellen skal ivareta • At utfører følger opp vedtak og gir tjenester • At utfører har økonomi til å utføre de pålagte oppgaver http: //ivarjohansen. no

Eneste Oslo-evaluering: Uranienborg. Majorstua l En av hovedoppsummeringene: l ”Bydelen mener at innføringen av bestiller-utførerorganisering har bidratt til bedre oversikt over bydelens ressurser og dermed muliggjort en bedre ressursutnyttelse. Etter revisjonens vurdering er det imidlertid vanskelig å si om dette eventuelt skyldes innføringen av bestiller-utførerorganisering, eller om omorganiseringen i seg selv, uavhengig av organisasjonsmodell, har bidratt til dette. ” Oslo kommune, Kommunerevisjonen Rapport 25/2003 http: //ivarjohansen. no

. Understøtter bestiller-/utførerorganisering de overordnede mål vi har for våre helse- og omsorgstjenester? http: //ivarjohansen. no

Hva ønsker hjemmetjenestens brukere? l Hjelp tilrettelegging av måltidene l Hjelp ved endrede behov l Antallet forskjellige hjelpere l Bestemme når hjelperen skal komme l Hjelpetrengende vil ha stabilitet: faste hjelpere, til faste tider og påvirke hjelpens innhold http: //ivarjohansen. no

Hva trenger vi? l Tjenester som samarbeider om felles brukere l Tilstrekkelig tid er kjernen i all omsorgstjeneste; mao: nok personellressurser l Stabile tjenester, som ikke skifter operatør hvert tredje år l Brukerorienterte tjenester l Fleksible tjenester, som kan takle raske og endrede behov http: //ivarjohansen. no

Oppsplittingen undergraver dette l Bydelsreformens grunnideologi: samarbeidende og helhetlige tjenester som tar felles ansvar for brukerne. Færrest mulig deltjenester l Nå: trygghetsalarm fra firma A, fysioterapi fra firma B, hjemmetjenester fra firma C, matutkjøring fra firma D, helsetjenester fra firma E, hjelpemidler fra firma F, osv. l Og de fleste tjenester på anbud, med korte anbudsperioder. Nye driftere, driftskonsept og ansatte hvert 4. år. Betydelige overgangsproblemer l Dette er rammen for bestiller-/utførerorganisasjonen http: //ivarjohansen. no

Kvasi-modell l Dagens bestiller-/utførermodell i Oslo er en kvasimodell. Bydelsdirektøren er direktør for begge l Skal modellen gi den ønskede effekt må bl. a. sykehjemmene ansvarsmessig flyttes ut av bydelene. Det er forslag om det: til en sentral etat eller foretak l Alle burde se at dette er et meget uklokt forslag Det viktigste for en god omsorg: nærhet til brukerne og tett samarbeid mellom omsorgsyterne, for eksempel sykehjem og hjemmetjenester http: //ivarjohansen. no

Tre forvaltningsverdier l Sparsommelighet (god ressursutnyttelse) l Rettskaffenhet (riktig og rettferdig fordeling etter gjeldende lover og regler) l Pålitelighet (sikkerhetsnett for mennesker i en sårbar situasjon) Disse står dels i motstrid til hverandre http: //ivarjohansen. no

Forvaltningsverdienes konsekvenser l Sparsommelighet viktigst? - Kontrollerbare resultatmål l Rettferdighet og likebehandling viktigst? - Prosessmål viktigst (prosedyrer, klageordninger m. v. ) l Pålitelighet og trygghet viktigst? - Stabile og ansvarlige fagfolk som har tilstrekkelig tid og rom og skjønn http: //ivarjohansen. no

Pålitelighet og sikkerhetsnett utfordres l Markedsinspirerte styringsformer vektlegger sparsommelighet og økonomisering l Bestiller-/utfører tar imidlertid også innover seg verdisett 2: markedsføres som en rettssikkerhetsreform l Men, kommer i konflikt med mål 3: en tjeneste som fungerer forutsigbar og som et sikkerhetsnett for mennesker i en sårbar situasjon http: //ivarjohansen. no

Sykdom kjennetegnes av ustabilitet og uforutsigbarhet (ofte fra dag til dag). Sykdom er ikke forutsigbar l Sykdom kjennetegnes av forskjellighet. Få tilfeller er helt like l Derfor: resultatlikhet framfor tilbudslikhet. Å ta utgangspunkt i den hjelpetrengendes behov er like viktig som tilbudslikhet etter lovparagrafer l Forutsetning for ”likeverdig tilbud” er at en tar hensyn til den enkeltes behov og forutsetninger. Boligstandard, alder, sosialt nettverk, funksjonshemming m. v. er det avgjørende l http: //ivarjohansen. no

Hvem er hjemmetjenestens brukere? l 30 % er demente l 38 % vært plaget av nervøsitet de siste seks månedene l 40 % plaget av depresjon l 47 % av kraftløshet l 70 % har smerter http: //ivarjohansen. no

Hjelpebehov kjennetegnes ved l l At de er utydelige (særlig i starten) Vekslende og ustabile Relative til andres behov Det er derfor neppe slik at de produksjons og bestillingsverktøy vi kjenner fra næringslivet egner seg for pleie- og omsorgssektoren http: //ivarjohansen. no

Krever fleksibilitet l Utførerens innflytelse over omsorgshverdagen er svekket l Bestillingene tydeligere, men ikke tilpasset de skiftene og utstabile behov hos brukerne l Daglig konflikt hos pleiepersonalet: valg mellom å være lojal mot bestillingen, eller det de ser som faglig og moralsk riktig for å dekke den hjelpetrengendes behov l Tjenesten blir ikke sensitiv, fleksibel og reaksjonsdyktig i krevende og uplanlagte situasjoner http: //ivarjohansen. no

Fleksibilitet forts. l Forutsetningen for gode tjenester som tar hensyn til at brukerne tenker, føler og reagerer forskjellig er at det laveste nivå i organisasjonen har anledning til å utøve skjønn http: //ivarjohansen. no

Fragmentering l Bestiller har fokus på den enkelte kontrakter og i mindre grad på den helhet kontraktene er en del av l Fragmentering kan føre til en svakere overgripende styring, problemer med å fordele ansvar og sterkere interne konflikter l Uklare ansvarsforhold: Hvis svikt, hvem ansvarlig? Utfører, bestiller, administrativ leder eller politikerne? http: //ivarjohansen. no

Byråkratisering av helse- og omsorg l l l I den gode saks tjeneste byråkratiserer vi helse- og omsorgstjenester. Mer tid til skrivebordsarbeid, mindre til aktiv pleie Gerica KOSTRA IPLOS osv. http: //ivarjohansen. no

Bestiller-/utfører forsterker byråkratiseringen l Administrasjon og byråkrati øker fordi det går mye tid med til å beskrive, definere kvalitetskrav, måle og rapportere l For å skape bestiller-/utførerskillet blir det ofte en ytterligere byråkratisering; man skaper en bestiller jobb l Og i skjæringspunktet mellom bestiller- og utførerorganisasjonen oppstår lett en generell gjensidig mistenksomhet og mistillit og økt forklaringsarbeid http: //ivarjohansen. no

. l - “Det skjer en overføring av ressurser fra faglig primærvirksomhet til det å overvåke og evaluere virksomheten, skrive og lese rapporter og sitte i møte. ” Johan P Olsen 1998 http: //ivarjohansen. no

Tap av kritisk kunnskap? l Adskillelse av bestiller/utfører gjør at bestiller ikke får tilgang til daglige info som møte med bruker gir l Hvem fanger opp endring av sykdomsbildet? Behov for mer, mindre eller annen bistand. Kan vi forvente det av aktører med økonomiske interesser? l Streng kontrakt og regelstyring reduserer muligheten for fleksible løsninger på brukerens behov http: //ivarjohansen. no

Behov for dobbelkompetanse Både bestiller og utfører må sitte med overlappende kompetanse på felles kjerneområder l Alternativet kunne vært: felles suksesskriterier og mål, og sammen jobbe for best mulig resultat gjennom å utnytte hverandres spesialkompetanse l Men hvis modellen resulterer i at funksjoner settes bort til utenforstående kan det føre til at man mister egen kompetanse til å vite hva som skal gjøres, beskrive det man ønsker å få utført, og vurdere innkomne anbud. l http: //ivarjohansen. no

Organisasjons- eller ressursproblem? Terskelen for å få sykehjemsplass i bydelene har aldri vært så høy som nå l Oslosykehusene en dag i mars 2006: 135 ferdigbehandlede pasienter kommer ikke ut av sykehuset pga. mangel på sykehjemsplass. (Aftenposten 24. 3. 2006) l Samtidig: Mange sykehjemsplasser i Oslo står ledige l l Bestiller-/utførerorganisering? Bestiller har ikke penger til å betale for plassene http: //ivarjohansen. no

Betydelig press på kostnader l Menigheter, Røde Kors m. fl har trukket seg fra drift av sykehjem l Kirkens Bymisjon trekker seg fra brukervalgmodellen for hjemmetjenestene l Marginene presses: forutsetningene for at private aktører skal klare seg er at de strengt forholder seg til bestillingen (det de får betalt for) http: //ivarjohansen. no

Priskonkurransen reduserer mangfoldet l ”Ideelle virksomheter som har drevet pleie- og omsorgstjenester i Oslo og Trondheim i mange tiår er i ferd med å gi opp. Når egenkapitalen i stiftelsene er tømt, er det ikke mer å drive for. Med et ensidig pris- og institusjonsfokus fremfor kvalitets- og individfokus frykter vi flere eksempler på omsorgssvikt, både i form av at det oppstår store avvik mellom forventet og faktisk omsorg og ved regelrett forsømmelse av nødvendig kvalitetsmessig oppfølging. ” Adm. direktør Vibeke Hammer Madsen, Handels og Servicenæringens Hovedorganisasjon (mars 2006) http: //ivarjohansen. no

KRISTIANSAND KOMMUNE Bestiller – utfører og innsatsstyrt finansiering (ISF) • Hvorfor ? - Må ha en ansvarlig bestiller - Likt tjenestetilbud til brukere ut fra vedtak - Legge til rette for en rettferdig ressursfordeling mellom resultatenheter ut fra produksjonen i enhetene - Legge til rette for friere brukervalg og konkurranseutsetting http: //ivarjohansen. no

KRISTIANSAND KOMMUNE Hva trengs for å få ISF til å fungere? • Høy presisjon på vedtaksdata og regnskapsdata • Må kunne måle kvalitet, og om vedtak faktisk blir utført av utførere http: //ivarjohansen. no

Detaljerte bestillinger/Stoppeklokke-omsorgen l Oppgaver l Tidsforbruk l Handling Gulvvask Støvtørking Støvsuging Vask av sanitærutstyr Henge opp tøy Oppvask l 30 min 25 min 05 min 25 min 10 min 15 min l l l http: //ivarjohansen. no l l l

. l Over tid skapes mistillit-desillusjonsykler fordi folk tilpasser atferden til det at de ikke blir stolt på, og fordi de dermed underbygger at de ikke er til å stole på. Johan P Olsen 1998 http: //ivarjohansen. no

Mitt spørsmål er da? l Kan all omsorg måles/veies og prissettes? l Gir det en god omsorg at alle vedtak er så presise som ISFsystemet krever? l Kan bestiller/utførerorganisering være rett svar når sykdoms natur er ustabilitet? http: //ivarjohansen. no

Styrke rettsikkerheten? l Hovedmål for bestiller-/utførerorganisering oppgis å være: ”Styrke rettssikkerheten” http: //ivarjohansen. no

Virkeligheten l RO-undersøkelsen 2006: l ”I hvilken grad oppleves det faglige skjønnet påvirket av økonomiske rammer? ” 67 % l 22 % l 11 % l http: //ivarjohansen. no Påvirkes litt Påvirkers mye Påvirkes ikke

Jussen er l Når vilkårene for å motta en tjeneste er oppfylt foreligger det rettskrav på tjenester l Tildeling skal baseres på helse- og sosialfaglig skjønn, og på en individuell vurdering av vedkommendes behov http: //ivarjohansen. no

Juss forts l Sosialtjenesteloven gir kommunen en viss frihet til å definere standard på sosiale tjenester l Kommunehelsetjenesteloven gir ingen slik frihet. Her er det et helsefaglig skjønn som er avgjørende. Rettskrav på tilstrekkelig helsehjelp l Fusa-dommen: Tjenester skal gis uavhengig av kommunens økonomi og ressurssituasjon forøvrig http: //ivarjohansen. no

Svikt i måloppnåelse l Overordnet mål at bestiller-/utførerorganisering skal gi økt rettsikkerhet l 67 % av kommunene sier at det faglige skjønnet påvirkes av økonomiske rammer, 22 % at det påvirkes mye. Kun 11 % påvirkes ikke l Min spissformulerte påstand: Bestillerne er blitt flinkere til å pakke inn sin nei- og kuttvedtak i juridiske formuleringer, men bryter trolig lovens forutsetninger om tilstrekkelig helsehjelp http: //ivarjohansen. no

Takk for oppmerksomheten Ta gjerne kontakt http: //ivarjohansen. no post@ivarjohansen. no http: //ivarjohansen. no