Beslenme yetersizlii ve Malnutrisyon Dr Zarife Kulolu ocuk

Beslenme yetersizliği ve Malnutrisyon Dr. Zarife Kuloğlu Çocuk Gastroenteroloji Bilim Dalı

Malnutrisyon Enerji, protein ve diğer besinlerin eksik ya da dengesiz alınmasının doku/vücut biçimi (şekli, boyut ve kompozisyon) , işlev ve klinik seyir üzerinde olumsuz etkilere neden olması Aşırı beslenme Yetersiz beslenme

Malnutrisyon Önemli, önlenebilir küresel bir sorun Az gelişmiş ülkelerin başlıca beslenme sorunu DSÖ 2012

Malnutrisyon En sık görüldüğü yaş: 0 -2 yaş Dünyada her dört çocuktan birisini etkilemekte Türkiye (TBSA 2010) • Yaşa göre boyu <-2 SD • Yaşa göre ağırlığı <-2 SD %11. 5 %4. 1

Malnutrisyonun nedenleri Yetersiz alım Yoksulluk Gereksinim Eğitimsizlik m Sosyo-kültürel etmenler Kayıp – İlk 6 ay AS verilmemesi Hastalıklar – 6 aydan sonra yeterli tamamlayıcı beslenmeye – Akut Yetersiz geçilememesi – alım Kronik – Uygunsuz ek gıda

Malnutrisyonun sistemik etkileri Sistemler Klinik bulgular İmmün sistem Timus, lenf nodu ve tonsil atrofisine bağlı immünitede azalma T lenfositlerinde ve fagosistozda azalma İmmunoglobulin A , kompleman düzeyinde azalma Enfeksiyonlara yatkınlıkta artış Tiroid hormonlarında azalma Kortizol ve büyüme hormonunda artış Glukoz intoleransı Bodurluk Koroner arter hastalığı Endokrin sistem Hipertansiyon GİS DM KVS Gastrik asid yapımında azalma Villus atrofisine bağlı malabsorpsiyon Bakteriyel aşırı çoğalma Pankreas atrofisi Kalp atım volümünde azalma Bradikardi, aritmi, hipotansiyon, kardiyomiyopati Düşük IQ ve öğrenme kapasitesi Solunum sistemi Nörolojik etkiler Hipoksi yanıtında bozukluk Vital kapasitede azalma Nöron ve sinaps sayısında azalma Beyin büyümesinde yavaşlama Beyin fonksiyonlarında gerilik

Malnutrisyonun sonuçları MALNUTRİSYON Morbidite Yara iyileşmesi Enfeksiyon Komplikasyonlar İyileşme MALİYET Mortalite Tedavi Hastanede kalma süresi YAŞAM KALİTESİ DSÖ

Malnutrisyonun en önemli sonucu : Mortalite <5 yaş ölümlerinin %50’inden sorumlu Ağır malnutrisyon Küçük yaş Pnömoni Ağır ishal (>6/gün)/ dehidratasyon/Elektrolit bzk Sepsis Hipotermi/ Ateş

Klinik bulgular • İştahsızlık • Solukluk • Kilo alımının yavaşlaması/durması • Kilo kaybı • Kas dokusunda azalma • Derialtı yağ dokusunda azalma • Ödem • • Ergenliğe girmede gecikme Sık enfeksiyon Karın şişliği Hepatomegali İshal, dehidratasyon, şok Hipotermi Göz, cilt, saç bulguları

Ağır akut malnutrisyon (Protein enerji malnutrisyonu) Kolay kopan saçlar Yaşlı yüz görünümü Yağ & kas dokusunda kayıp Karın şişliği YGA<%60 Marasmus Seyrek, kolay kopan saçlar Simetrik gode bırakan Ödem Dermatit YGA<%80+ödem Kwashiorkor Seyrek, kolay kopan saçlar Yağ ve kas dokusunda erime Simetrik gode burakan ödem Dermatit YGA<%60+ödem Marasmik-Kwashiorkor

Tanı Öykü FM Laboratuvar

Öykü • Prenatal&natal öykü – Gestasyon haftası, DA, emzirme süresi, ek gıdalara başlama zamanı, sütten kesme dönemi • Beslenme öyküsü • Hastalık öyküsü • Allerji öyküsü • İlaç • Ebeveyn ve kardeşlerinin boy&ağırlıkları • Ailenin sosyoekonomik durumu

Beslenme öyküsü • 24 saatlik beslenme /3 günlük beslenme günlüğü (5 N sorusu) – Ne zaman? – Ne veriliyor? – Ne kadar veriliyor? – Nasıl hazırlanıyor? – Nasıl veriliyor ? Günlük kalori alımı hesaplanır Nicelik&nitelik olarak diyetin kalitesi değerlendirilir

Öykü • Prenatal&natal öykü – Gestasyon haftası, DA, emzirme süresi, ek gıdalara başlama zamanı, sütten kesme dönemi • Beslenme öyküsü • Dışkılama özellikleri • Hastalık öyküsü • Allerji öyküsü • İlaç • Ebeveyn ve kardeşlerinin boy&ağırlıkları • Ailenin sosyoekonomik durumu

Fizik muayene • Antropometrik ölçümler – – VA&Boy Baş çevresi Orta Kol çevresi Deri kalınlığı • Sistemik muayene Cilt kuruluğu, hiperkertosis, • Pubertal gelişim Ekimozlar Mat kuru, kolay kırılan saçlar Kaşık tırnak Angular stomatit Cheliosis Glossit Soluk konjunktivalar Bitot lekeleri Kraniotabes Kas güçsüzlüğü, hipotoni Kas dokusunda kayıp Taşikardi Hepatomegali Ödem. .

Antropometrik ölçümler 1 Yaş 2 Cinsiyet 3 4 Boy Ağırlık YGB VKİ Antropometrik hesaplamalar YGA BGA

Yaşa göre ağırlık Yaş Ağırlık • Akut&Kronik malnutrisyon Çocuğun ağırlığı X 100 Aynı yaştaki *sağlıklı bir çocuğun ağırlığı *50. persentildeki değeri

30 aylık 8 kg, 80 cm X X

30 aylık 8 kg, 80 cm YGA: (8/13. 5)x 100 %59 Yaşına göre olması gereken VA 13. 5 kg X

Boya göre ağırlık Boy Ağırlık • Akut malnutrisyon Çocuğun ağırlığı X 100 Aynı boydaki *sağlıklı bir çocuğun ağırlığı *50. persentildeki değeri

30 aylık 8 kg, 80 cm X X Boyuna göre olması gereken VA 11 kg BGA: (8/11)x 100 %72. 7

Yaş göre boy Yaş Boy • Kronik malnutrisyon Çocuğun boyu X 100 Aynı yaştaki *sağlıklı bir çocuğun boyu *50. persentildeki değeri

30 aylık 8 kg, 80 cm X Yaşına göre olması gereken boyu: 92 cm YGB: (80/92)x 100 %86

Vücut kitle indeksi Ağırlık Boy • Ağırlık (kg)/ boy (m) 2 • Çocuklarda VKI yaşla değişir • VKI eğrileri kullanılmalı %5’in altı zayıf %85 üstü aşırı kilolu %95 üstü şişman

Kilo alımı ve büyüme hızının değerlendirilmesi çok önemli!

15 aylık kız bebek VA 8. 5 kg x

15 aylık kız bebek VA 8. 5 kg x x x

Laboratuvar • Tanı laboratuvar bulgularına dayanmaz -Tam kan sayımı, PY - Kan şekeri Elektrolitler, protein, albumin Tam idrar tetkiki , idrar kültürü Dışkı mikroskobisi, parazit Akciğer grafisi Tüberküloz için PPD testi HIV

Malnutrisyon tanısı • Öykü+FM • Antropometri: YGA, BGA, YGB, VKI Malnutrisyonun tipi &ağırlığı? Akut/Kronik? Hafif/orta/ağır?

Zayıf Boya göre ağırlık YGA , YGB N Yetersiz beslenme sonucu hızlı kilo kaybı ya da kilo alımında yetersizlik Geri dönüşümlü Kronik Akut Malnutrisyon Bodur Yaşa göre boy YGA , BGA N/ Uzun süreli yetersiz beslenmenin bir sonucu olarak doğrusal büyümede yetersizlik >2 yaş geri dönüşümlü olmayabilir!!

DSÖ malnutrisyon sınıflandırılması Simetrik ödem Orta derece Ağır Yok var Boya göre ağırlık Z skor (-2) – (-3) <-3 % 70 -79 <70 Yaşa göre boy z skor (-2)-(-3) % 85 -89 <-3 <85

Tedavi

Hafif /Orta malnutrisyon • Ayaktan tedavi edilir • Normalde alması gereken enerji %50 -100 kadar artırılır • Anne sütü devam • Ek gıdanın zenginleştirilmesi • Doğru beslenme – beslenme önerileri • Enteral ürün eklenmesi (izokalorik / hiperkalorik)

Hangi hastalar sevk edilmeli? • Ağır malnütrisyon varsa • Hafif/Orta malnütrisyonda beslenmenin düzelmediği saptanıyor ya da çocuk kilo kaybediyorsa • Öykü ve klinik bulgular malnütrisyonun sistemik bir hastalık sonucunda ortaya çıktığını düşündürüyorsa hasta sevk edilmelidir

Hangi hastaları yatırarak tedavi etmeliyiz? • Ağır malnutrisyon <1 yaş Ödem (+++) Ciddi dehidratasyon, şok İnatçı ishal ve/veya kusma ASYE, ve diğer enfeksiyon belirtileri, Ateş Ciddi anemi

Ağır malnutrisyon tedavisi ‘’DSÖ yönetim planı’’ Stabilizasyon • Genel durumun düzeltilmesi • Komplikasyonların tedavisi • Beslenmenin başlanması Rehabilitasyon • Besin alımının artırılması • Büyümenin yakalanması İzlem • En az 2 yıl • Beslenme desteği&eğitimi

Stabilizasyon (1 -7 gün) • Dehidratasyon tedavisi, elektrolit dengesinin düzenlenmesi • Hipoglisemi tedavisi – önlenmesi • Enfeksiyon tedavisi • Vitamin/mineral desteği • Beslenme tedavisi

Beslenme tedavisi • Düşük kalori (gereksinimin %50 -60) • Sık aralıklarla (2 saat) gece! AS • Ağızdan alamıyorsa nazogastrik sonda (Aralıklı / Sürekli) • Osmolarite&Laktoz ↓ diyet F-75 (100 cc=75 kcal, 0. 9 g protein) Hedef: >5 g/kg/gün ağırlık artışı • İzlem (mama alımı, kilo alımı) Yeniden Beslenme Sendromu! Açlık Yüksek kalorili diyet Glukoz İnsülin K, P, Mg Ölüm

Rehabilitasyon (2 -8 hafta) • Kalori ve protein miktarı artırılır F 100 (100 cc=100 kcal, 2. 9 g protein) Kalori: 150 -220 kcal/kg/gün, 4 -6 gr/kg/gün protein Hedef: >10 g/kg/gün ağırlık artışı • Kilo alımı izlenir • Mikrobesin desteğine devam edilir (Fe eklenir) • Aşılar tamamlanır • Anne eğitimi (beslenme/bakım)

Mamaların Özellikleri. F-75 Enerji 75 kcal (315 kj) F-100 100 kcal(420 kj) Protein 0. 9 g 2. 9 g Laktoz 1. 3 g 4. 2 g Potasyum 3. 6 mmol 5. 9 mmol Sodyum 0. 6 mmol 1. 9 mmol Magnezyum 0. 43 mmol 0. 73 mmol Çinko 2. 0 mg 2. 3 mg Bakır 0. 25 mg Protein Yağ %5 %32 Osmolarite 333 m. Osmol/l %12 %53 419 m. Osmol/l

Duygusal&fiziksel uyarı • Ağır malnutrisyonda mental ve davranış gelişimi gecikir – Sevgi dolu bakım – Oyun ortamı sağlamak&düzenlemek – Fiziksel aktiviteler yapmak

Malnutrisyon tedavisi

Taburculuk kriterleri • Klinik olarak iyi • Enfeksiyon Ø • Ödem Ø • Yeterli besleniyor – anne iyi besliyor • Annenin eğitimi tamam • Kilo alımı iyi • Aşılamalar BGA: – 1 SD (%90)’ye ulaştığı zaman eve gönderelim

İzlem • En az 2 yıl • Malnutrisyon gelişme riski • Beslenme desteği – eğitimi • Polivitamin T rm a r ek r t u aln a n o isy girm e l n ö si li e enm

1 2 3 • Kadınların eğitimi Malnutrisyonun önlenmesi • Annelerin bebek beslenmesi konusunda eğitilmesi • Aile planlanması eğitimi verilmesi, hazırlıklı ve güvenli anneliğin gerçekleştirilmesi Sosyoekonomik iyileştirmeler Eğitim • Anne sütünün ilk 6 ay tek başına verilmesi • Bir bebeğin tek bir sağlık ekibi tarafından izleminin sağlanması • Büyümenin doğru değerlendirilmesi • Evdeki yoksulluk, uyaran/şefkat yoksunluğu ya da yeme yedirme ilişkisindeki risklerin erkenden farkedilmesi

Beslenme Desteği Ne Zaman Başlanmalı Yetersiz alım • >10 günden uzun süredir günlük E gereksiniminin %80’ini karşılayamaması • Ağız alımı yoksa – 1 y ↓: 3 gün – 1 y ↑: 5 gün • Engelli çocukta günlük beslenme süresi >4 -6 saat Zayıflama-Büyümede duraklama • Yetersiz kilo alımı / kilo kaybı – 2 y ↓: 1 ay ↑ süreyle – 2 y ↑: 3 ay ↑ süreyle • YGA’da iki eğriden fazla değişim • Boy uzama hızında azalma

Malnutrisyon – Ülkemizde &dünyada önemli bir sağlık sorunu – Erken tanı ve tedavisi önemli Tanıda ilk adım ‘’Beslenme durumunun değerlendirilmesi’’ Beslenme durumunun en iyi göstergesi ‘’büyüme’’ Doğru boy&kilo ölçümü Büyüme eğrilerinin kullanılması

Kaynaklar • Updates on management of severe acute malnutrition in infants and children. WHO (2013). • Nelson Pediatrics 20 th ed. • Pediatric Gastrointestinal and Liver Disease 5 th edition.