ber den Umgang mit Demenzkranken FACHTAGUNG DEMENZ EISENSTADT
…über den Umgang mit Demenzkranken… FACHTAGUNG DEMENZ EISENSTADT 19. 10. 2013 G. Psota
Problem-Symptome bei Patienten mit Demenz l Aggression & Agitation – physisch und verbal l Halluzinationen l Wahnvorstellungen l Verkennungen l Umherwandern l Schlafstörungen
Neue Terminologie, alte Phänomenologie n Behavioral and Psychological Symptoms of Dementia (BPSD) n Definition: n Ein Begriff zur Beschreibung heterogener psycholog. Reaktionen, psychiatr. Symptome und Verhaltensstörungen bei Demenz-patienten unabhängig von der zugrunde-liegenden Ätiologie IPA, 1996
Prävalenz BPSD Gemeinde % Pflegeheim % PH+Priv. % Präval. insges. 61 90 82 Klinisch signif. 32 80 67 Depressionen 24 44 15 Wahn 19 56 15 Halluzinationen 14 33 7 Antriebsstörung 14 53 24 Aggress. /Agitat. 24 77 42 Apathie 27 - - Lyketsos 2000 Brodaty 2001 Ballard 2001
Demenz & PH Aufnahme… ( Riedel-Heller S et al. Psychiatr. Praxis 2010) n Demenzerkrankungen spielen zentrale Rolle n Verhaltens- und psychische Symptome ganz besonders starker Prädiktor n Genauso wie prämorbide Beziehungsmuster n Leipziger Langzeitstudie mit n = 1027 (Neuroepidemiology 2008)
BPSD in der Primärversorgung… (Wettstein , Ch Med. Forum 2004) n 774 Patient. Innen, 56 % PH, 12 % allein Altersdurchschnitt 81 a n 179 Primärversorger. Innen n n Agitation 60, 5 % Angst 40 % Repetitives Fragen 29, 8 % Halluzinationen 15, 5 % Physische Aggression 15 %
DEMENZ - SYMPTOME 1. Kognitive Symptome Amnesie, Aphasie, Apraxie, Agnosie 2. ADL 3. BPSD Psychopathologische S. Verhaltensstörungen • • • Depression, Apathie Wahn Verkennungen Halluzinationen Angst/Panik Schlafstörungen Aggression, Agitation Feindseligkeit Vergröberung Distanzlosigkeit …
Symptombereiche des typischen DAT-Verlaufes V e r s c h l e c h te r u n g Funktionelle Autonomie Kognitive Funktion Motorik Stimmung Verhalten Zeit Gauthier et al, 1996
Feststellung des Demenzschweregrades Global Detoriation Scale (GDS) nach Reisberg • Stadium 1: klinisch subjektiv und objektiv 0 Defizit • Stadium 2: subjektives Defizit ja, objektiv nein • Stadium 3: eindeutig erkennbare Defizite • Stadium 4: Schwierigkeiten beim Reisen, Finanzgebahrung, vermindertes Wissen über aktuelle Ereignisse, . . . • Stadium 5: kommt alleine nicht mehr zurecht, Desorientierung zu Zeit und Ort, Alltagsfähigkeiten schwer beeinträchtigt, . . . • Stadium 6: massive Desorientierung, Inkontinenz, BPSD • Stadium 7: Sprachverlust, gen. und fok. neurolog. Symptome
Neuropsychiatrische Symptome und Pflegestress Reizbarkeit Wahn Dysphorie / Depression Apathie / Teilnahmslosigkeit Agitiertheit / Aggression Halluzination motorisches Verhalten * Kaufer DI et al. J Am Geriatr Soc 1998; 46: 210 -. 76% 72% 70% 69% 68% 59% 35%
Agitation n agi|tiert = erregt, unruhig n Synonyme: unruhig; bewegt, fahrig, flatterig, hektisch, lebhaft, nervös, quecksilbrig, rastlos, ruhelos, zerfahren; n (gehoben) regsam, unstet; n (bildungssprachlich) agil; n (umgangssprachlich) immer auf dem Sprung, kribbelig, quirlig, zappelig; n (norddeutsch umgangssprachlich) hibbelig; (landschaftlich) fickerig, wuselig; n (Medizin) hyperaktiv, hyperkinetisch) n http: //www. duden. de/rechtschreibung/
Agitation/Agitiertheit n Agitiertheit (vom lateinischen Wort agere = handeln, treiben, führen, forttreiben, etwas tun) n Motorische Unruhe und Gefühl des Getriebenoder Gehetztseins n zielloses Umherwandern, Nesteln, Räumen, Umhergreifen, ständiges Sichausziehen und Zittern n Agitation eher im Sinne von politischer Werbung oder Hetze http: //www. pflegewiki. de/wiki/Agitiertheit: Pschyrembel® Psychatrie, Klinische Psychologie, Psychotherapie, Walter de Gruyter Gmb. H & Co. KG, Berlin 2009 Der kleine Duden - Fremdwörter, Bibliographisches Institut & F. A. Brockhaus AG, Mannheim 2004
Definition von Cohen-Mansfield n Agitation wird definiert als ‚unangebrachte verbale, vokale oder motorische Aktivitäten, welche von einem aussenstehenden Beobachter nicht als von Bedürfnissen oder aus der Verwirrung des Individuums direkt resultierend beurteilt wird’ (Cohen-Mansfield & Billig, 1986) n Agitation resultiert aus einem Zusammenspiel von Bewohnenden-, Pflegenden- und Umweltfaktoren (Cohen. Mansfield, 2001). (aus S Oppikofer, H R Schelling: 2008 Pflegeinterventionen bei Agitation und schwerer Demenz - Schweiz)
Cohen Mansfield Agitation Inventory (CMAI) n vier Hauptfaktoren n (a) aggressives Verhalten (schlagen, beissen, stossen etc. ) n (b) physisch nicht-aggressives Verhalten (herumgehen, generelle Unruhe etc. ) n (c) verbal agitiertes Verhalten (sich beschweren, konstant nach Aufmerksamkeit suchen, Negativismus, wiederholtes Fragen) n (d) Verstecken und Horten
Die vier Faktoren des CMAI nach Rabinowitz et al. (2005)
Pittsburgh Agitation Scale (PAS) n Die PAS (Rosen et al. , 1994) quantifiziert den Schweregrad agitierten Verhaltens. n Sie besteht aus vier Verhaltensgruppen: n n (1) abnormale stimmliche Äusserungen (2) motorische Agitiertheit (3) Aggressivität und (4) Widerstand gegen Pflege
NPI - Demenz-assoziierte Verhaltensstörungen 12 DOMÄNEN • Wahnvorstellungen NPI-Gesamtscore = Summe Domänenscores • Halluzinationen max. 144 Punkte = schwere Psychopathologie • Agitation / Aggression • Depression / Dysphorie • Angst Belastung des Betreuers • gehobene Stimmung / Euphorie keine (0) - extreme (5) • Apathie / Gleichgültigkeit • Enthemmung • Reizbarkeit / Labilität • motorische Auffälligkeiten • nächtliches Verhalten Domänen-Score = Häufigkeit x Schweregrad Häufigkeit: Gelegentlich 1 Pkt. – sehr häufig (4) Schweregrad: Leicht (1)– Schwer (3) • Appetit / Essverhalten nach Cummings et al. , Neurology, 1994
AD FTD LBD VD Häufigkeit ca. 60 -70 % ca. 2 - 5 % ca. 20 % ca. 15 % Verlauf kognitive Störungen vor Verhaltens störungen Verhalten, dann spät Kognition ALZ & EPS innerhalb einem jahr stufenförmig progredient, Schlüssel. Symptome Vergesslichkeit, später BPSD Wesensveränder ung Fluktuation, Halluzination neurologische Ausfälle Schlüssel. Medikation Antidementiva (ACHEI, Memantine)+ BPSD-Med Antidepressiva+B PSD-Med ACHEI cave: EPS Insultprophyl. , Antidementiva + Antidepressiva
…aus der deutschen Leitlinie Demenz S 3 Leitlinie Die Therapie von Demenzerkrankungen (persönliche Anmerkung : besser Demenzkranken ) umfasst pharmakologische und psychosoziale Interventionen für Betroffene und Angehörige im Kontext eines Gesamtbehandlungsplans… und ist individualisiert zu gestalten…
Leitlinie S 3 Demenz n Agitation: n Agitiertes Verhalten und Aggressivität n Unruhe mit erhöhter Anspannung und gesteigerte Psychomotorik n Häufig tritt verstärkte Reizbarkeit mit z. T. konfrontativen Verhaltensweisen verbaler und körperlicher Art gegenüber anderen auf
Wer sind die Caregiver von Demenzpatient. Innen? n Ehefrauen ( über 50 %) n Töchter, Schwiegertöchter n n Ehegatten Söhne, Schwiegersöhne, Enkel Andere Familienangehörige Seltenst Freund. Innen
Umso mehr bleibt die Botschaft Die Behandlung eines demenzerkrankten Menschen erfordert immer auch eine Mitbehandlung des Partners und der Familie, Psychoedukativ/ Psychotherapeutisch/Psychosoziale Therapien können sekundärprophylaktisch wirken, um chronischen Stress, verbunden mit kognitivem Leistungsverlust und Depressionen, bei pflegenden Angehörigen zu reduzieren Vor allem dann, wenn sie individuell adaptiert sind…
Fortsetzung S 3 n n n Agitation : Risperidon & evtl. Aripiprazol Psychose detto Alle anderen Atypika 0 Evidenz ! Schlaf : Melatonin s. e. Bei Agitation Hinweise für Carbamazepin, Valproat nicht empfohlen n…
S 3 finally… n Im Vergleich schneiden die Bewertungen div. Psychosozialer Therapien, Settinggestaltungen, CG Unterstützungs und Edukationsangebote wie Snoozelen, Musiktherapie, Ergotherapie, Aktivierungsth. , CG Support, … n ZIEMLICH GUT AB
Systematic Review of Psychological Approaches to the Management of Neuropsychiatric Symptoms of Dementia Livingston G et al. , Am J Psychiatry 2005; 162: 1996 -2021 Therapie Studien Wissenschaftl. Evide nz Klinische Empfehlung Reminiscence Th. 5 3 x 2 b 2 x 4 D Validation Th. 3 1 x 2 b 1 x 4, 1 x 5 D Reality Orientation Th. 11 2 x 2 b 1 x 3 b, 7 x 4, 1 x 5 D Cognitiv Stimulation Th. 4 1 x 1 b 2 x 2 b, 1 x 4 B Other Dementia – Specific Th. 2 2 x 4 C Kommentar cognitiv S. Qo. L
Systematic Review of Psychological Approaches to the Management of Neuropsychiatric Symptoms of Dementia Livingston G et al. , Am J Psychiatry 2005; 162: 1996 -2021 Therapie Studien Wissenschaftl. Evide nz Klinische Empfehlung Visually complex enviroments (grid pattern) 8 7 x 4, 1 x 5 C Mirrors 2 1 x 4, 1 x 5 D Signposting 3 3 x 4 D Staff education in managing behavioral problems 9 1 x 1 b 2 x 2 b, 6 x 4 B Special care dementia unit 9 4 x 3, 5 x 4 D Kommentar obscure the exit disruptive behavior medication
Systematic Review of Psychological Approaches to the Management of Neuropsychiatric Symptoms of Dementia Livingston G et al. , Am J Psychiatry 2005; 162: 1996 -2021 Therapie Non-Dementia. Specific Th. Studien Wissenschaftl. Evid enz Klinische Empfehlung Kommentar 24 (18 KBT) 1 x 1 b 4 x 2 b, 4 x 4, 15 x 5 B Teri et al. 1994/97 depression Psychological Interventions With Caregivers 19 4 x 1 b 9 x 2 b, 5 x 4, 1 x 5 A depression institutionalization Music Th. 24 5 x 2 b 12 x 4, 7 x 5 B Snoezelen Th. Multisensory Stimulation 2 2 x 4 B Agitation sleep disruptive behavior
Systematic Review of Psychological Approaches to the Management of Neuropsychiatric Symptoms of Dementia Livingston G et al. , Am J Psychiatry 2005; 162: 1996 -2021 Zusammenfassung Verhaltensmodifizierende Therapie (KBT) B Kognitive Therapie/Training B Psychoedukation und Begleitung der pflegenden Angehörigen Fortbildung und Training für professionelle Betreuer B Musiktherapie, Snoezelen, „sensory stimulation“ B A
Einige „ Highlights“ aus der deutschen Leitlinie Demenz 2009 n BPSD global : leicht positive Effekte Donepezil & Galanthamin bei AD leicht- mittel, detto Memantine bei AD moderat bis schwer n Antidepressiva v. a. bei depressiver Symptomatik wirksam, TCA nicht verwenden n Angst Sy. : 0 med. Evidenz !!
Galantamin reduziert ständiges Wiederholen von Fragen und Erzählungen bei Alzheimerpatienten Ergebnisse der neuen VISTA-Studie Rockwood K et al. (2007): Neurol 68, 1116 -1122
Studiendesign VISTA-Studie (2007) n Untersuchung der klinischen Wirkung einer 32 -wöchigen Behandlung mit Galantamin (16 -24 mg/Tag) auf verschiedene Verhaltensparameter bei 130 Patienten mit leichter bis mittelschwerer Alzheimer-Demenz n Beurteilung des Behandlungserfolges vom Patienten/Betreuer und Arzt n Aufzeichnung aller Beurteilungsgespräche auf Video, um Behandlungserfolg besser bewerten zu können n VISTA (Video-Imaging Synthesis of Treating Alzheimer´s disease): 1. placebokontrollierte Studie dieser Art! Rockwood K et al. (2007): Neurol 68, 1116 -1122
Ergebnisse VISTA-Studie (2007) n Signifikante Reduktion verbaler Wiederholungen bei Alzheimerpatienten - 24% - 58% Rockwood K et al. (2007): Neurol 68, 1116 -1122
MEMANTINE & BPSD , Gauthier et al. 2006 N =1826 PL=867 V=959 MMSE unter 20 Signifikante Verbesserungen n Agitation n Aggression n Apathie n Appetit n Wahn n Based on NPI
ALGORHYTHMUS BPSDTHERAPIE n ANTIDEMENTIVA n PSYCHOSOZIALE THERAPIEN n ANTIDEPRESSIVA n ANTIPSYCHOTIKA ( DOSIS ! & DAUER !) n Benzos
ANTIDEMENTIVA versus PSYCHOSOZIALE THERAPIEN ? n Antidementiva sind antiregressiv n Gute antidementive Therapie macht psychosoziale Therapien erst möglich n Detto umgekehrt n Kein „ entweder/oder“ !! n Sondern sowohl als auch n Alles andere ist Rationierung
Erweitertes Achsenmodell (nach Kalousek & Psota) 1) Psychisches - Somatisches Zustandsbild 2) Wohnen 3) Tagesstruktur/Inhalt 4) Angehörige 5) Professionelle Helfer 6) Ethische & rechtliche Aspekte
VIELEN DANK FÜR IHRE AUFMERKSAMKEIT und EINE WUNDERVOLLE TAGUNG !
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