BENGN PROSTAT HPERPLAZSNN CERRAH TEDAVSNDE BPOLAR TRANSRETRAL REZEKSYON
BENİGN PROSTAT HİPERPLAZİSİNİN CERRAHİ TEDAVİSİNDE BİPOLAR TRANSÜRETRAL REZEKSİYON BARIŞ KUZGUNBAY BAŞKENT ÜNİVERSİTESİ ADANA ARAŞTIRMA VE UYGULAMA MERKEZİ 19 ŞUBAT 2016 ADANA
BPH TEDAVİSİ • Bekle ve izle • Farmakolojik tedaviler • Minimal invaziv tedaviler • Prostatın Transüretral Rezeksiyonu (TURP) • Açık prostatektomi
BPH TEDAVİSİ • Bekle ve izle • Farmakolojik tedaviler • Minimal invaziv tedaviler • Prostatın Transüretral Rezeksiyonu (TURP) • Elektrosurgery • Lasersurgery • Açık prostatektomi
BPH TEDAVİSİ • Bekle ve izle • Farmakolojik tedaviler • Minimal invaziv tedaviler • Prostatın Transüretral Rezeksiyonu (TURP) • Elektrosurgery • Monopolar TURP (M-TURP) • Bipolar TURP (B-TURP) • Lasersurgery • Açık prostatektomi
BPH TEDAVİSİ • Bekle ve izle • Farmakolojik tedaviler • Minimal invaziv tedaviler • Prostatın Transüretral Rezeksiyonu (TURP) • Elektrosurgery • Monopolar TURP (M-TURP) • Bipolar TURP (B-TURP) • Lasersurgery • Açık prostatektomi
BPH TEDAVİSİ • Bekle ve izle • Farmakolojik tedaviler • Minimal invaziv tedaviler • Prostatın Transüretral Rezeksiyonu (TURP) • Elektrosurgery • Monopolar TURP (M-TURP) • Bipolar TURP (B-TURP) • Lasersurgery • Açık prostatektomi
Monopolar TURP (M-TURP) • Kısa-orta-uzun dönem etkinliği iyi şekilde bildirilmiş • Mortalite %0. 1 • Morbidite %11. 1 • Çekinceler: • Glisin veya Mannitol (hipotonik, hipoosmolar) • TUR sendromu (dilusyonel hiponatremi) • Hiperglisemi (DM + ) • Kanama • Üretral darlıklar
Bipolar TURP (B-TURP)
Bipolar TURP (B-TURP) • Bipolar: Aynı aks üzerinde birbirinden seramik ara parça ile ayrılmış + ve – kutuplar • Devre + ve - kutuplar arasında lokal olarak tamamlanır
• Enerji rezeksiyon alanında sınırlı kalır • Akım tüm vücudu dolaşmaz • Akıma karşı direnç azalır • Daha az enerji/voltaj yeterli
Rezeksiyon mekanizması • Enerji aktif elektrottan saline aktarılır • Sıvı buharlaşarak loop etrafında gaz tabakası oluşturur • Enerji akımına direnç oluşturur • Voltaj ile Na iyonları uyarılır • Turuncu radyasyon yayılır • Aktif elektrot etrafında Plazma yüksek enerjili hali- oluşur -maddenin • Loop karakteristik parıltısı • Plazma içinde serbestçe hareket edebilen yüklü partiküller ile prostat parçaları dokudan kolayca ayrılır • Plazmanın devamı için minimal voltaj ve enerji yeterli • Aktif elektrot ile direk ilişkili prostat dokuları buharlaşır • M-TURP’e göre daha düşük ağırlıklı prostat spesmeni çıkar
Koagülasyon mekanizması • Temel olarak ısınma etkisi ile koagülasyon sağlanır • Plazma oluşturulmaz • Voltaj düşük, akım yüksek gaz direncini aşamaz • Koagülasyon esnasında ısı damar duvarlarına dağılır • Koagulum oluşur • Beyaz ışıma gözlenir • Koagulum ve kollagen birikimi • Ortalama koagülasyon derinliği maksimum mikrodamar çapından daha fazladır • Venöz kanamalar kontrol edilebilir
Bipolar Sistemler • Vista Coblation • (Gyrus ACMI, Southborough, MA) • Plasma. Kinetic • (Gyrus ACMI*, Southborough, MA) • AUTOCON II 400 ESU • (Karl Storz Endoscope, Tuttlingen, Germany) • TURis • (Olympus, Tokyo, Japan) • S(a)line Resectoscope • (Richard Wolf Gmb. H, Knittlingen, Germany) • Tekno TOM • (Tekno-Medical, Tuttlingen, Germany)
Bipolar Sistemler • Vista Coblation • (Gyrus ACMI, Southborough, MA) “true” bipolar • Plasma. Kinetic • (Gyrus ACMI*, Southborough, MA) • AUTOCON II 400 ESU • (Karl Storz Endoscope, Tuttlingen, Germany) • TURis • (Olympus, Tokyo, Japan) • S(a)line Resectoscope • (Richard Wolf Gmb. H, Knittlingen, Germany) “quasi-” bipolar neutral electrode • Tekno TOM • (Tekno-Medical, Tuttlingen, Germany) Üretral darlık! Mesane boynu darlığı!
*** Avantajları • Geri dönen akım yok • Kardiak pacemaker olan hastalarda ayar gerektirmez • Daha düşük enerji ve voltaj • Plazma ”cut and seal” etkisi • Rezeksiyon esnasında hemostaz • Cerrahi sırasında daha iyi görüntü • Kısa operasyon süresi • Düşük komplikasyon oranı • Güvenli asistan eğitimi • 60 -70 vaka (*AUA, *ABU) • Antikoagulan kullanan hastalarda güvenlik?
*** Avantajları • Saline kullanılması • TUR Sendromu gelişme riskini engeller • Operasyon süresi güvenli şekilde uzatılabilir • Büyük prostatlarda endoskopik tedavi şansı + • Ekstravazasyon olmadığı anlamına gelmez!!! • Diabetik hastalarda hiperglisemi riski artmaz • Glisin ve Mannitol hiperglisemi riskini arttırır • Kardiak pacemaker kullanan hastalarda olumsuz etki yaratmaz
3669 hasta 31 Randomize Kontrollu Çalışma
M-TURP vs B-TURP • Etkinlik • Tepe akım hızı (Q max) • International Prostate Symptom Score (IPSS) • Güvenlik • TUR Sendromu • Pıhtı retansiyonu • Kan transfüzyon sıklığı • Kateterizasyon süresi • Üretral darlık • Mesane boynu darlığı
Etkinlik • 12. ayda Qmax 15 ml/sn üzerinde olan hasta sayıları arasında istatiksel olarak anlamlı fark bulunamamıştır (%60) • M-TURP vs B-TURP arasında etkinlik açısından fark yok • Her iki yöntem de etkili şekilde kullanılabilir (Mean difference, -0. 36; 95% CI, -0. 82 to -0. 09; P = 0. 12)
TUR Sendromu • • • B-TURP, TUR Sendromu gelişme riski açısından daha emniyetli bulunmuştur (%0 vs %1. 65) Hastalar için daha güvenli Perioperatif dönem daha iyi kontrol edilebilir Operasyon süresi uzatılabilir Daha büyük prostatlar endoskopik olarak tedavi edilebilir (Risk difference 0. 02; 95% CI, 1%– 3%; P = 0. 0004) Asistan eğitimi daha güvenli ve hızlı olabilir
Pıhtı Retansiyonu • B-TURP, pıhtı retansiyonu gelişme riski açısından daha emniyetli bulunmuştur (%2. 4 vs %6. 3) • Postoperatif müdahale ihtiyacı azalır • Hasta konforu ve memnuniyeti artar (Risk difference 0. 04; 95% CI, 0. 02– 0. 06; P < 0. 0001)
Kan Transfüzyon Sıklığı • B-TURP kan transfüzyon sıklığı açısından daha emniyetli bulunmuştur (%4. 5 vs %2. 2) • Kanamanın az olması • Operasyon esnasında daha iyi görüntü • Operasyon süresinin kısalması • Perioperatif komplikasyonların azalması (Risk difference 0. 02; 95% CI, 0. 01– 0. 04; P = 0. 0005)
Kateterizasyon Süresi • Yüksek heterogenite nedeni ile meta-analiz yapılamamıştır
Üretral Darlık • M-TURP vs B-TURP arasında üretral darlık gelişme riski açısından istatiksel olarak anlamlı bir fark bulunmamıştır (%3. 9 vs %4) • Uzun dönem hasta memnuniyeti açısından fark yok
Mesane Boynu Darlığı • M-TURP vs B-TURP arasında mesane boynu darlığı gelişme riski açısından istatiksel olarak anlamlı bir fark bulunmamıştır (%4. 3 vs % 2. 8) • Uzun dönem hasta memnuniyeti açısından fark yok
International Index of Erectile Function Questionnaire (IIEF-15)
Erektil Fonksiyon (EF) Orgazmik Fonksiyon (OF) Seksüel Desire (SD) Intercourse Satisfaction (IS) Overall Satisfaction (OS) M-TURP vs B-TURP arasında seksüel fonksiyona etki açısından istatiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamıştır
Erektil fonksiyona olumsuz etkisi minimal
*** Maliyet • M-TURP vs B-TURP hastane kalış süresi • 2. 1 vs 1. 2 gün • $1200 / gün Starkman JS, Santucci RA. Comparison of bipolar transurethral resection of the prostate with standard transurethral prostatectomy: shorter stay, earlier catheter removal and fewer complications. BJU Int. 2005; 95: 69 -71.
*** Maliyet • M-TURP vs B-TURP maliyet • $6103 vs $6062 (p=0. 018) Sugihara T, Yasunaga H, Horiguchi H, et al. In-hospital outcomes and cost assessment between bipolar versus monopolar transurethral resection of the prostate. J Endourol. 2012; 26: 1053 -1058.
*** Maliyet • M-TURP vs B-TURP maliyet • $6103 vs $6062 (p=0. 018) Sugihara T, Yasunaga H, Horiguchi H, et al. In-hospital outcomes and cost assessment between bipolar versus monopolar transurethral resection of the prostate. J Endourol. 2012; 26: 1053 -1058. *1100 TL vs 1320 TL *1490 TL *100 -120 BİN TL
SONUÇ • Qmax belirgin olarak arttırır • Operasyon süresi daha kısa • Cerrah konforu daha iyi • Komplikasyon oranı daha düşük • Koagülasyon olanağı daha iyi • Cerrahi görüntü daha iyi • TUR sendromu riski daha az • Pıhtı retansiyon riski daha az • DM ve Kardiak pacemaker kullanan hastalarda daha güvenli • Erektil fonksiyona olumsuz etkisi minimal • Hasta memnuniyeti daha fazla ETKİLİ ve GÜVENLİ YÖNTEM
Bipolar TURP (B-TURP)
“Yaptıklarımız kadar Yapmadıklarımızdan da Sorumluyuz” Molière (1622 – 1673)
“Yaptıklarımız kadar Yapmadıklarımızdan da Sorumluyuz” Molière (1622 – 1673)
- Slides: 40