BENGN PROSTAT HPERPLAZS PROF DR NDER YAMAN TANIM
BENİGN PROSTAT HİPERPLAZİSİ PROF. DR. ÖNDER YAMAN
TANIM Terminolojik olarak beniğn prostat hiperplazisi hakkında birçok tanımlama vardır Bu tanımlamalar; Mikroskobik Makroskobik Klinik Ürodinamik olabilir
PROSTAT-GENEL BİLGİLER Prostat: Bizans İmparatorluğu döneminde bir rütbe ( ÖNDE DURAN) -Mesane ve uretra arasında devamlılık sağlar -Glanduler ve Stromal elemanlardan oluşur - Sekretuar fonksiyonları olan bir organ
PROSTAT- GENEL BİLGİLER Prostat 4 anatomik zondan oluşur -Santral zon -Periferik zon -Transizyonel zon (BPH bu zondan gelişmektedir) -Anterior fibromuskuler stroma
BPH’nın Doğal Seyri
BPH Nedir ? Mikroskobik BPH: Prostat`taki stromal ve glandüler elemanların hiperplazisi ile ortaya çıkan histolojik bir tanımdır Makroskobik BPH: Rektal muayene ve tanı yöntemleri ile tespit edilen prostat büyümesidir Klinik BPH: Prostat`taki büyümeye bağlı olarak görülen semptomları içerir Ürodinamik BPH: Ürodinamik yöntemlerle prostata bağlı obstrüksiyonun gösterilmesidir
BPH - ETYOLOJİ YAŞ GENETİK- AİLESEL HORMONAL İNFLAMASYON METABOLİK SENDROM
BPH - ETYOLOJİ BPH için kesin gerekli olan 2 faktör yaş ve testosteron BPH gelişimi için testosteron önemli - Hadımlarda - Doğuştan hipogonadik olanlarda BPH görülmez
BPH - ETYOLOJİ Prostat`ta esas etkinlik gösteren androjen dihidrotestosterondur TESTOSTERON 5 alfa redüktaz DİHİDROTESTOSTERON Serum testosteron seviyesi ve prostat büyümesi arasında bir ilişki yok Yaşlanma ile artan östrojen ~ BPH Büyüme faktörleri
BPH - PATOGENEZ Eski düşünce BPH klinik tablosunun sadece büyümüş prostat`ın statik etkisine bağlı olduğu yönündeydi Dinamik komponentin(Prostat, Prostat kapsülü ve mesane boynunda bulunan düz kaslar ve alfa adrenerjik reseptörlere bağlı tonusun ) aktif rol aldığı artık biliniyor BPH`de glandüler elemanlardaki artışa stromal elemanlarda katılmaktadır
BPH - PATOGENEZ BPH`a bağlı olarak mesanede oluşan değişimler • İnflamasyon • Üroepitelyal hiperplazi • Düz kas hipertrofisi • Kollajen sentezi
BPH - PATOGENEZ Mesane`de oluşan değişimler obstrüksiyona sekonder olarak gelişmektedir Başlangıç aşamasında proliferasyon olur Kompanzatuar evrede mesane ağırlığı artar ve mesane normal fonksiyonlarına devam eder Dekompanzatuar evrede ise artan kollajen sentezine bağlı olarak mesane kompliansı ve kasılabilirliği bozulur
BPH’nın Doğal Seyri
BPH dokusu Daralan prostatik üretra Mesane duvarında hipertrofi Daha ileri daralma
BPH Semptomları
Mesanede BPH`a bağlı olarak gözlenen değişimler hafif bir trabekülasyondan , ciddi divertikül oluşumuna kadar geniş bir spektrum içinde olabilir
BPH - PATOGENEZ BPH`ın kronik böbrek yetmezliği(KBY) riskini yükseltiği konusunda net veriler yok Ancak BPH`a bağlı kronik retansiyon ve taşma tarzı inkontinans olması durumunda KBY risk artmaktadır
BPH – KLİNİK SEYİR BPH her hastada aynı klinik seyri göstermemektedir Hastaların %10`undan azında cerrahi tedavi gerekmektedir. Hastaların %40`ının klinik tablosu uzun dönem takiplerde ilerleme göstermemektedir
BPH – KLİNİK SEYİR Ürologlar hastaların %50 -60 kadarının progrese olacağını bilmesi gerekmektedir Yapılacak doğru yaklaşımla birçok hastanın hayat kalitesi daha iyi olacaktır Bu doğru yaklaşımın ilk basamağı uygun klinik değerlendirimdir
Anamnez Semptomların değerlendirilmesi BPH - YAKLAŞIM Fizik Muayene Laboratuar analizler Ürodinami Görüntüleme Endoskopi
BPH – YAKLAŞIM - ANAMNEZ İlk olarak hastaya şikayetleri sorulmalıdır Şikayetlerin süresi ve şiddeti önemlidir Şikayetlerin birbirleriyle ilişkisi Hastanın kullandığı ilaçlar Geçirilmiş hastalıklar ve travma Ek hastalıklar - Dahili hast - Nörolojik hast – Onkolojik hast Daha önce ürolojik olarak medikal veya cerrahi tedavi uygulanıp uygulanmadığı Eğer uygulanmışsa tedavilere alınan cevap
BPH – YAKLAŞIM - ANAMNEZ BPH hastalarında eskiden “prostatizm” semptomları olarak adlandırılan semptomlara artık “alt üriner sistem semptomları”(AÜSS) denmektedir Bu yeni tanımlamanın sebebi görülen semptomların BPH dışında mesane, prostat ve üretra patolojilerine de bağlı olabileceği içindir
BPH – YAKLAŞIM - ANAMNEZ AÜSS yaşla birlikte belirgin artış göstermektedir
BPH – YAKLAŞIM - ANAMNEZ AÜSS Dolum - Pollaküri - Noktüri - Sıkışma hissi -Sıkışma hissi ve inkontinans Boşaltım -Zayıf idrar akımı - Çatallanma - İdrara başlamada güçlük - İdrar tam boşaltamama hissi - Postmiksiyonel damlama
BPH – YAKLAŞIM - ANAMNEZ BPH`ın kendini makroskobik hematüri, rekürren enfeksiyonlar ile gösterebileceği akıllarda tutulmalıdır Hastaların günlük sıvı alımı ve ilaç alımı üzerinde durulmalıdır. Bu sayede birçok hastada ek tetkike gerek kalmayacaktır Düzeltilebilir sebep ve risk faktörlerinin ortadan kaldırılması sırf BPH için değil, tüm hastalıklar için ilk basamak yaklaşım olmalıdır
BPH – YAKLAŞIM – FİZİK MUAYENE Suprapubik palpsayon (Glob Vezikale için) Nörolojik Muayene • (Nörojenik Mesane değerlendirimi için) Prostat Muayenesi • (Makroskobik BPH değerlenidirimi için)
BPH – YAKLAŞIM – FİZİK MUAYENE Parmakla rektal muayene(PRM) BPH değerlendirimi için en önemli araçlardan biridir PRM ile amaçlanan; • Prostat büyüklüğü • Prostat simetrisi • Prostat düzensizliği • Prostat nodülü • Prostatta sertliği tespit etmek için kullanılır
BPH – YAKLAŞIM – SEMPTOMLARIN DEĞERLENDİRİLMESİ Semptomların şiddeti ve hayat kalitesine olan etkileri ürologların yaklaşımında çok önemli bir yer tutmaktadır Standart bir değerlendirme için semptomların skorlaması kullanılmaktadır Uluslararası Prostat Semptom Skorlaması (IPSS) rutin kullanıma girmiş durumdadır
BPH – YAKLAŞIM – SEMPTOMLARIN DEĞERLENDİRİLMESİ Hafif düzeyde semptomlar 1 -8 Orta düzeyde semptomlar 9 -19 Şiddetli düzeyde semptomlar 20 -35
BPH – YAKLAŞIM – LABOROTUAR ANALİZLER Kesin olarak yapılması gerekenler; Tam idrar tahlili İdrar kültürü t. PSA
PSA düzeylerine bağlı prostat kanseri oranları PSA (ng/ml) Prostat kanseri oranı (%) 0 -1 2. 8 -5 1 -2. 5 10. 5 -14 2. 5 -4 22 -30 4 -10 41 10 üstü 69
Yaşa bağlı PSA düzeyleri Yaş PSA 40 -49 0 -2. 5 50 -59 0 -3. 5 60 -69 0 -4. 5 70 -79 0 -6. 5
BPH – YAKLAŞIM – LABOROTUAR ANALİZLER BUN ve Kreatinin bakılmasının rutin olması konusunda net bir fikir yok BPH hastalarında normal popülasyona göre artmış KBY riski gösterilemediği için AUA rutin kullanımını önermemektedir BPH tanısı alıp KBY`nin eşlik ettiği hastalardaki tedavi ile morbiditenin artabileceğinden ve ucuz bir tetkik olduğundan EAU rutin kullanımını önermektedir
BPH – YAKLAŞIM – GÖRÜNTÜLEME YÖNTEMLERİ IVP(İntravenöz pyelografi) : Eskiden rutin olarak uygulanan bir görüntüleme yöntemiydi. USG`un yaygınlaşması ve IVP`nin tedaviyi etkilemediğinin gösterilmesi ile rutin kullanımdan çıkmıştır.
BPH – YAKLAŞIM – GÖRÜNTÜLEME YÖNTEMLERİ USG(Ultrasonografi): Büyük ölçüde IVP`nin yerini almıştır Avantajları -Noninvazif -Ucuz - Kontrast madde kullanımı yok - Kontrendikasyonu yok Tek dezavantaj yapan kişiye bağlı olmasıdır
BPH – YAKLAŞIM – GÖRÜNTÜLEME YÖNTEMLERİ Rutin USG kullanımı önerilmemektedir USG-En sık Endikasyon: Cerrahi tedavi planlanan hastalarda prostat anatomisi ve büyüklüğünün değerlendirilmesi doğru cerrahi tedavi seçimi için önemlidir. Endikasyonlar -Makroskobik hematüri -Tekrarlayan mikroskobik hematüri -BUN ve kreatininde yükseklik -Sık tekrarlayan enfeksiyonlar -Geçirilmiş ürolojik cerrahi -Taş öyküsü
BPH – YAKLAŞIM – ÜRODİNAMİ Üroflovmetri İşeme sonrası rezidüel idrar tayini Basınç akım çalışması
BPH – YAKLAŞIM – ÜRODİNAMİ Üroflovmetri: İşeme sırasındaki idrar akım hızının elektronik olarak ölçülmesidir. En temel ürodinamik tetkiktir Rutin kullanımı önerilmektedir Kolay Non-invazif Sensitivitesi yüksek Tekrarlanabilir
BPH – YAKLAŞIM – ÜRODİNAMİ Kullanılan parametreler; Qmax: İşeme esnasında idrar akımının ulaştığı en yüksek hızdır (ml/sn) Qort: İşeme esnasında kaydedilen ortalama idrar akım hızıdır(ml/sn) -Qmax `ın 15 ml/sn, Qort`nın 10 ml/sn`nin altında olması BPH`a bağlı obstrüksiyon lehinedir
Uroflowmetre-Normal ml/sn Qmax sn
Uroflowmetre-BPH ml/sn sn
BPH – YAKLAŞIM – ÜRODİNAMİ Rezidüel idrar tayin metodları • Bladder scan: 3 boyutlu USG cihazları tahmini idrar volümünü hesaplar • Ultrasonografi: Mevcut mesane doluluğunun hacminin ölçülmesi • Üretral kateter ile mesanenin boşaltılarak rezidü idrar tayini Rutin kullanımı önerilmektedir
BPH – YAKLAŞIM – ÜRODİNAMİ • Normal rezidü idrar miktarı 0 -20 ml arasında olmalıdır • 100 ml üzerideki değerler ciddi idrar boşaltım bozukluklarına işaret edebilirler • Yüksek rezidüel idrar volümünün sebebi obstrüksiyon olabileceği gibi detrussor kaslarının disfonksiyonuna bağlı da olabilir
BPH – YAKLAŞIM – ÜRODİNAMİ Basınç akım çalışması: Mesane`ye üretral yoldan bir kateter takılarak üroflovmetri esnasında detrussor basınçlarının (p. Det) kaydedilmesidir. -İnvazif -Tecrübeli eleman gerekir - Obstrüksiyon tanısı koymak için altın standarttır
BPH – YAKLAŞIM – ÜRODİNAMİ İdeal bir basınç akım çalışması: Normal bir üroflovmetri eğrisi ve buna eşlik eden optimal p. Det değerleri Obstrüksiyon`a bağlı olarak patolojik bir basınç akım çalışması: Düşük üroflovmetri değerleri yanında yüksek p. Det değerleri
BPH tanısı: sistoskopi Özel bir aygıt üretradan içeriye yerleştirilir Bu yöntemle aşağıdakiler doğrudan gözlemlenebilir: Prostatik üretra, mesane boynu, mesane içi Üretra tıkanıklıkları, mesane taşları, trabekülasyonlar, divertiküller, tümörler ve diğer patolojik oluşumlar
BPH – YAKLAŞIM – ENDOSKOPİ Rutin kullanımı önerilmemektedir Cerrahi`ye başlamadan önce prostat anatomisi ve uygulanacak cerrahi yöntemin seçiminde önemlidir Hematüri, geçirilmiş ürolojik cerrahi, mesane taşı , üretra darlığı şüphesi ve mesane tümörü öyküsü kullanım endikasyonlarıdır
BPH - TEDAVİ Konservatif İzlem Medikal Tedavi Cerrahi Tedavi
BPH – TEDAVİ - İZLEM Hafif – Orta şiddette semptomları olan hastalar Hastaların hayat kalitesinin etkilenmemesi önemli Medikal tedavi öncesi günlük yaşamdaki sıvı, kafein, alkol tüketimi sorgulanmalıdır Hastalar aralıklı olarak takibe alınmalıdır
BPH – TEDAVİ – MEDİKAL TEDAVİ • Alfa antagonistler • 5 alfa redüktaz inhibitörleri • Fitoterapi
BPH – TEDAVİ – MEDİKAL TEDAVİ - AÜS`deki alfa reseptörler α 1 A ve D olmak üzere iki gruba ayrılırlar - Prostat ve mesane boynunda α 1 A reseptörleri daha baskındır
İlaçla tedavi α-bloker 5 ARI Finasterid Dutasterid 5 AR 2 5 AR 1 Alfa 1 a reseptör blokajı
BPH – TEDAVİ – MEDİKAL TEDAVİ α reseptörler Gq proteinlerine bağlı olarak çalışmaktadır. α 1 reseptörlerin uyarılması ile fosfolipaz C uyarılmakta, IP 3 ve DAG gibi hücre içi Ca artışına neden olan ikincil habercilerin salınımı artmaktadır α reseptör antagonistleri ile amaçlanan prostat ve mesane boynunda bulunan düz kaslardaki hücre içi Ca salınımını bloke etmek ve bu şekilde obstrüksiyona neden olan dinamik komponentin etkinliğini düşürmektir
BPH – TEDAVİ – MEDİKAL TEDAVİ α reseptör antagonistleri ilk olarak 1978 yılında , prostatta yoğun α reseptörlerinin olduğunun gösterilmesi ile kullanıma girmiştir Fenoksibenzamin bu anlamda ilk olarak kullanılan ilaçtır. Nonselektif olması , α 1 ve 2 reseptörleri etkilemesi nedeniyle rutin kullanıma girmemiştir Prazosin ve İndoramin α 1 selektif olarak ortaya çıkmış olsa da kısa yarı ömürleri kullanımlarını kısıtlamıştır
BPH – TEDAVİ – MEDİKAL Güncel olarak kullanılan α reseptör antagonistlerinin ortak TEDAVİ özelliği hem selektif olmaları, hem de günde tek doz kullanımlarına izin verecek şekilde uzun ömürlü olmalarıdır Doksazosin Terazosin Tamsulosin Alfuzosin Silodosin
BPH – TEDAVİ – MEDİKAL TEDAVİ Tüm ilaçların etkinliği birbirine benzerdir α 1 reseptör antagonistlerinin özellikleri Semptomlar ve idrar akımı üzerine olumlu etkileri kanıtlanmıştır Etkinlikleri kısa sürede ortaya çıkar İlacın etkinliği sürekli kullanılmasına bağlı olduğu için hastalar uzun süreli kullanım hakkında bilgilendirilmelidir
BPH – TEDAVİ – MEDİKAL TEDAVİ α reseptör antagonistlerinin yan etkileri • Baş ağrısı • Baş dönmesi • Halsizlik • Ortostatik hipotansiyon • Retrograt ejakulasyon
BPH – TEDAVİ – MEDİKAL TEDAVİ DHT prostatta etkinlik gösteren ana androjen molekülüdür. 5 α redüktaz tip 2 enzimi prostatta testosteronu DHT dönüştürmekte, DHT prostat epitelyal hc içi reseptörlerine bağlanarak etkinlik göstermektedir
BPH – TEDAVİ – MEDİKAL TEDAVİ 5 α redüktaz inhibitörleri ile amaçlanan hc içi DHT sentezini azaltarak obstrüksiyonun statik komponenti olan epitelyal bölümün küçülmesini sağlamaktır Etkinliği 6. aydan itibaren görülmeye başlar 6 ay içinde prostat volümünde %30, PSA seviyesinde %50`ye yakın düşüşe yol açarlar α reseptör antagonistlerine göre avantajları BPH`a bağlı oluşabilecek komplikasyonları belirgin oranda azaltmaktadır
BPH – TEDAVİ – MEDİKAL TEDAVİ Finasterid: 5 α redüktaz tip 2 enzimini bloke ederek etkinlik göstermektedir Dutasterid: 5 α redüktaz tip 1 ve 2 enzimlerini bloke ederek etkinlik göstermektedir
BPH – TEDAVİ – MEDİKAL TEDAVİ Her iki etken maddenin etkinlikleri ve yan etki profilleri benzerdir 5 α redüktaz enzim inhibitörleri BPH`a sekonder hematürilerin tedavisinde de kullanılmaktadır Yan etkilerin görülme oranı %10`un altındadır Empotans Libido kaybı Azalmış ejakulat volümü
BPH – TEDAVİ – MEDİKAL TEDAVİ 5 αRİ α blokör Kombinasyon tedavisi ile amaçlanan obstrüksiyona yol açan prostatın statik ve dinamik komponentinin eş zamanlı olarak tedavi edilmesidir
BPH – TEDAVİ – MEDİKAL TEDAVİ Fitoterapi( Bitkisel tedavi) antik çağlardan bu yana kullanılmaktadır BPH tedavisi için kullanılmakta ise de etkinlik mekanizmaları bilinmemektedir BPH tedavi kılavuzlarında kullanımları önerilmemektedir
BPH Cerrahi Tedavi Endikasyonları 1. Böbrek yetmezliği, Hidroüretronefroz 2. Mesane taşı 3. Rekürren hematüri 4. Şiddetli AÜSS 5. Medikal tedavinin etkisizliği 6. Rekürren akut üriner retansiyon 7. Rekürren üriner enfeksiyon 8. Mesane divertikülü
BPH – TEDAVİ – CERRAHİ TEDAVİ KESİN CERRAHİ ENDİKASYONLAR; • Tekrarlayan akut üriner retansiyon • Tekrarlayan İYE • Mesane taşları • Böbrek fonksiyonlarında bozulma • Makroskobik Hematüri
BPH – TEDAVİ – CERRAHİ TEDAVİ Günümüzde prostata bağlı obstrüksiyon saptanan, orta ve şiddetli semptomları bulunan hastalar cerrahi tedavi uygulanan hastaların çoğunu oluşturmaktadır
BPH – TEDAVİ – CERRAHİ TEDAVİ SEÇENEKLERİ Açık Prostatektomi(TV-P) Transuretral prostatektomi(TUR-P) Transuretral prostat elektrovaporizasyon ile rezeksiyon Transuretral prostat insizyonu(TUİP) Lazer prostatektomi
TUR-P
BPH’nın Doğal Seyri
BPH – TEDAVİ – CERRAHİ TEDAVİ TRANSÜRETRAL PROSTATEKTOMİ BPH`ın cerrahi tedavisinde altın standarttır Başarı oranları ve komplikasyonları açısından TURP ile elde edilen sonuçlar bu yöntemin BPH pratiğinde en çok kullanılan cerrahi tedavi seçeneği olmasını sağlamıştır
BPH – TEDAVİ – CERRAHİ TEDAVİ Lazer prostatektomi gitgide yaygınlaşmaktadır Uzun dönem sonuçlar TUR-P`ye benzer niteliktedir Üretral kateter ve hastane kalış süreleri daha kısadır Kanama riskinin daha az olması özellikle yaşlı ve antikoagülan ilaç kullanan hastalarda bu tedavi seçeneğini daha cazip kılmaktadır
LASER
BPH – TEDAVİ – CERRAHİ TEDAVİ AÇIK PROSTATEKTOMİ 80 -100 g`dan büyük prostatlara uygulanmaktadır. Prostat ağırlığının sınırı cerrahın endoskopik tecrübesi ile değişmektedir.
BPH – TEDAVİ – CERRAHİ TEDAVİ AÇIK PROSTATEKTOMİ TUR-P`ye göre dezavantajları • Komplikasyon oranları yüksek • Cilt insizyonu bulunmaktadır • Hastanede yatış süresi daha uzundur • Üretral sonda kalış süresi daha uzundur
- Slides: 77