Behandling av seksuelle problemer i familieterapi Elsa Alms

Behandling av seksuelle problemer i familieterapi Elsa Almås Esben Esther Pirelli Benestad

La oss presentere oss: ESBEN ESTHER PIRELLI BENESTAD: ELSA ALMÅS: Spesialist i klinisk psykologi • Almenlege • Familieterapaut IAP • Familieterauet IAP • Spesialist i klinisk sexologi NACS • Sesialist i klinisk sexologi NACS • Professor i sexologi • Leder for Norsk Forening for Klinisk Sexologi • Transaktivist • Styremedlem i SSSM • elsa. almas@uia. no/esben. esther@uia. no 2

PROGRAM FOR DAGEN 10. 30 -11. 30: Behandling av seksuelle problemer i familien 11. 30 -11. 45: Pause 11. 45 -13. 00: Problemer med kjønnsidentitet og seksuell identitet: Utfordringer og ressurser i familien 13. 00 -14. 15: Lunch 14. 15 -16. 15: Seksuelle problemer i parforhold – forståelse og behandling 16. 15 -16. 30: Pause 17. 00 -18. 00: Seksuelle problemer i parforhold – forståelse og behandling forts. elsa. almas@uia. no/esben. esther@uia. no 3

Tilnærming elsa. almas@uia. no/esben. esther@uia. no 4

Menneskesyn? • Rå natur som må kultiveres? • En tom tavle som må fylles? • En trykk-koker bestående av drifter? • Et system av systemer i system med andre systemer?

Vårt menneskesyn: • Et menneske er et system av systemer i samspill, som er i samspill med systemer i samspill. • Et menneske fungerer som subjekt, objekt og instrument. • Opplevelse av mening er grunnleggende. • Det samme gjelder opplevelsen av tilhørighet.

Systemisk tenkning • Ubalanser kan oppstå i alle systemene og skape ubalanser i flere av dem. • Ubalansene kan oppstå på alle nivåer. • Terapeutisk tilnærming kan skje i forhold til forskjellige nivåer og forskjellige systemer. • Intervensjon på ett nivå vil alltid påvirke andre nivåer. Det finnes ikke lukkede systemer.

Ung eller gammel?

Behandling av seksuelle problemer i familien elsa. almas@uia. no/esben. esther@uia. no 12

Hva er seksualitet? • Kroppen er mottakelig for og responderer på seksuelle responser gjennom hele livet • Seksualiteten utvikles og modnes gjennom stimulering, oppmerksomhet, tolkning, forståelse, aksept, relasjoner elsa. almas@uia. no/esben. esther@uia. no 13

Sosialisering av seksualitet i familien Problemer som kan presenteres: • Normal seksuell aktivitet hos barn • Problematisk • Inkongruent • Seksuelle seksuell aktivitet hos barn kjønnsidentitet overgrep mot barn • Funksjonshemming • Sykdom og seksualitet elsa. almas@uia. no/esben. esther@uia. no 14

Problemer med kjønnsidentitet og seksuell identitet: Utfordringer og ressurser i familien elsa. almas@uia. no/esben. esther@uia. no 15

Overordnede begreper: • Seksuell identitet: Forholder seg til hva slags kjønn en tenner på • Kjønnsidentitet: Forholder seg til hvilke(t) kjønn en opplever seg som elsa. almas@uia. no 2014

Seksuell identitet: • Biologisk kjønn • Kjønnsidentitet • Sosial kjønnsrolle • Seksuell preferanse • elsa. almas@uia. no 2014 Ernulf og Innala (1991)

Kinsey´s Heterosexual-Homosexual Rating Scale: elsa. almas@uia. no 2014

Forståelse av kjønn 70 -tallet (I): • Det eksisterer to, og bare to kjønn • Kjønn er uforanderlig i løpet av livet • Genitaliene er de essensielle kjennetegnene på kjønn • Unntak elsa. almas@uia. no 2014 fra den første regelen er patologiske

Forståelse av kjønn 70 -tallet (II) • Det kan ikke skje noen overgang fra det ene kjønn til det annet i løpet av et liv • Alle har ett kjønn • Kjønn er et objektivt faktum • Kjønn er et naturlig attributt, ikke en personlig avgjørelse • • elsa. almas@uia. no 2014 Kessler og Mc. Kenna (1978) Se: Kjønn i bevegelse, kap. 3

Kjønnsidentitet (2011) ”Könsidentiteten är starkt förankrad från tidlig ålder och befästs ytterligare efter puberteten. Den inre upplevelsen av att vara man eller kvinna, är lokaliserat i hjärnan. Men med tanke på komplexiteten i begreppet är det nog inte bara vissa kärnor som svarar för den egna upplevelsen av könsidentitet, utan snarare ett nätverk av hjärnans kommunicerande delar. ” Dhejne, Ôberg & Arver (Sexologi, s. 215, 2011) elsa. almas@uia. no 2014

Utvikling av identitet gjennom tilhørighet • Vi blir født inn i en generell tilstand av tilhørighet • Etter hvert blir tilhørigheten preget av ”Tilhørighet som” • Denne kan utvikle seg i to retninger: • Identifikasjon • Avgrensning med fellesskapet fra fellesskapet • elsa. almas@uia. no 2014 Almås & Benestad 2012

Kjønn kan forstås langs én dimensjon: Kvinne elsa. almas@uia. no 2014 Mann

…eller i to dimensjoner: Mann Kvinne elsa. almas@uia. no 2014

Verken kvinne eller mann Mye av det ene: Mann Mye av det andre: Kvinne Både kvinne og mann

Nivåer for kjønnsbekreftelse Somatisk kjønn Forplantningskjønn Kjønnsidentitet Kroppsbevissthet Kroppsbilde Kjønnsrolle Seksuell orientering (Seksuelle tenningsmønstre)

Somatikk Kvinne Hun Intersex Hin Mann Han Verken kvinne eller mann Sinhin

Morris fenomen XY Hva er en kvinne? 77 28

Klinefeldter s fenomen XXY (eller flere X´r)

Dette er en mann: Ja, men har aldri hatt noen penis elsa. almas@uia. no/esben. esther@uia. no 62 30

Denne tilhører en kvinne: Ja, men den er laget av en kirurg 62 31

Kroppsbevissthet Opplever kvinnekroppen sin Hun Opplever sin intersex kropp Hin Opplever mannekroppen sin Har ikke kjønnet kroppsopplevelse Sinhin

elsa. almas@uia. no 2014

Kroppsbilde Kroppslig side Kvinnelig Tvitutlet Mannlig Ikke kjønnet Feminin Androgyn Maskulin bilde Kulturell side Hun Hin Han Sinhin

Interse x • Genetiske, fysiske og hormonelle kjønnskompleksitet er: 1/60

62 elsa. almas@uia. no/esben. esther@uia. no 36

elsa. almas@uia. no 2014

77 38

77 39

Seksuell orientering Tiltrekkes av kvinner Gynefil Tiltrekkes av kvinner, menn, intersex, trans Bi/Polyfil Tiltrekkes av menn Androfil Tiltrekkes ikke av kjønn Aseksuell

Utfordringer i terapirommet: • Kjønn er ingen absolutt størrelse • Seksualiteten er plastisk • Vi må fortolke oss selv som kjønn og som seksuelle vesener • Terapeuten må være åpen for klientens opplevelse av seg selv Denne teksten redigeres i 'Topptekst og Bunntekst' 42

Seksuelle problemer i parforhold – forståelse og behandling elsa. almas@uia. no/esben. esther@uia. no 44

Eksempler på seksuelle problemer – og problemer med diagnostikk • Lystproblemer • Orgasmeproblemer (timing) • Ejakulasjonsproblemer (timing) • Ereksjonsproblemer • Kommunikasjon • Smerter omkring seksualitet og seksualitet elsa. almas@uia. no/esben. esther@uia. no 45

ICD-10 (Er under revisjon) 12 Almås og Benestad UIA 46

ICD-10: Seksuell dysfunksjon som ikke skyldes somatisk lidelse F 52. 0 Mangel på eller tap av seksuell lyst F 52. 1 Seksuell aversjon og mangel på seksuell glede F 52. 10 Seksuell aversjon F 52. 11 Mangel på seksuell glede F 52. 2 Sviktende genital respons F 52. 3 Orgastisk dysfunksjon F 52. 4 Prematur ejakulasjon 12 47

ICD-10: Seksuell dysfunksjon som ikke skyldes somatisk lidelse F 52. 5 Ikke-organisk vaginisme F 52. 6 Ikke-organisk dyspareuni F 52. 7 Forsterket seksualdrift F 52. 8 Andre spesifiserte seksuelle dysfunksjoner som ikke skyldes organisk lidelse F 52. 9 Uspesifisert seksuell dysfunksjon som ikke skyldes somatisk lidelse 12 48

DSM-5: Sexual Dysfunctions (Som er den nyeste. ) 12 Almås og Benestad UIA 49

DSM-5: Sexual Dysfunctions • 302. 72 Male Erectile Disorder • 302. 73 Female Orgasmic Disorder • 302. 74 Male Orgasmic Disorder • 302 75 Premature Ejaculation • 302. 70 12 Sexual Dysfunction NOS Almås og Benestad UIA 50

DSM-5: Nye kategorier • Hypersexual • Paraphilic disorder Coercive Disorder • Sexual Interest/Arousal Disorder in Women • Sexual Interest/Arousal Disorder in men • Genito-Pelvic Pain/Penetrations Disorder • Sexual Dysfunction Due to a General Medical Condition 12 Almås og Benestad UIA 51

Norske sexologer møter: 12 Almås og Benestad UIA 52

Problems reported concerning female clients (%) Almås&Almås, EFS Madrid 2012 53

Problems reported concerning male clients (%) Almås&Almås, EFS Madrid 54

Behandling av seksuelle problemer i parforhold elsa. almas@uia. no/esben. esther@uia. no 55

Evidensbasert behandling • Gjennomgang av 80 vitenskapelige publikasjoner i perioden 1970 -2008 som tilfredsstiller kravene til vitenskapelighet: • Randomisering • Kontrollgrupper • Prospektive • Noen av studiene er hentet fra oversiktsartikler, der utvalget ikke er like strengt. elsa. almas@uia. no 56

PSYKOTERAPI • Hypnose • Adferdsterapi • Kognitiv terapi • Kognitiv adferdsterapi • Kommunikasjonstrening • Gruppeterapi • Informasjon/utdanning • Biblioterapi elsa. almas@uia. no 57

Hva sier forskningen om hypnose? • Få kontrollerte studier, men hypnoterapeuter har tiltro til at hypnose kan være et nyttig verktøy i behandling av seksuelle problemer. • Den grunnleggende teori er at hypnose kan gi tilgang til materiale som ellers ikke er tilgjengelig. • I den rette sammenhengen er det enighet om at hypnose være et egnet verktøy. elsa. almas@uia. no 58

Hva sier forskningen om adferdsterapi? • Avspenningsøvelser anbefales i tilfeller der angst står i veien for seksuell funksjon hos kvinner. • Seksualfokusert adferdsterapi har vist positive resultater i terapeutiske settinger. elsa. almas@uia. no 59

Hva viser forskningen om kognitiv adferdsterapi? • Reduksjon • Flere • Økt i seksuell angst. vellykkede seksuelle initiativ. erektil funksjon. • Bedret kroppslig selvbilde hos kvinner. • Økt sosial selvtillit og økt seksuell interesse og seksuelle følelser ble sterkere. • Gode elsa. almas@uia. no resultater på hypoaktiv seksualitet. 60

Hva viser forskningen om gruppeterapi? • Gruppeterapi er den primære behandlingsformen i forhold til orgasmeproblemer hos kvinner. • Flere kvinner som får orgasme også sammen med partner. • Velfungerende par har større utbytte av gruppebehandling • Det er bevis for at gruppeterapi kan bedre erektil dysfunksjon. • Positive resultater av å fokusere på samspill mellom partene. elsa. almas@uia. no 61

Hva viser forskningen om kommunikasjonsterapi? • Parterapi fremmer effektivitet i behandling av seksuell dysfunksjon. • Beskjedne • Økt resultater i forhold til kontrollgrupper. seksuell lyst og mindre depresjon hos kvinner. elsa. almas@uia. no 62

Hva sier forskning om effekt av biblioterapi? • Resultater går i ulike retninger. • Det anbefales en viss kontakt med en terapeut for å sikre at biblioterapi brukes riktig. • Til tross for svake resultater, viser resulater at terapeutkontakt kan reduserers betraktelig i behandling av orgasmeproblemer. • Minimal terapeutkontakt kan gi god effekt i forhold til prematur ejakulasjon. elsa. almas@uia. no 63

Hva sier forskningen om informasjon/utdanning? • Positive resultater i forhold til orgasmekapasitet. • Positive resultater i forhold til kunnskap og seksuell tilfredshet i et utvalg med eldre ektepar der mannen har reisningsproblemer. • Et prenatalt program som inkluderte trening i kommunikasjon, bedring av parforhold, og tema angående følelsesmessig stil og kjønnsforskjeller viste signifikant bedre effekt enn tradisjonelle programmer. elsa. almas@uia. no 64

Psykoterapi • Det argumenteres for at psykoterapi alene kan anbefales i forhold til enkelte komplekse seksuelle problemer, men at psykoterapi ikke er hensiktsmessig i forhold til de vanligste sexologiske problemstillingene. • Sexologiske problemer befinner seg som regel midt på det terapeutiske ansvarshierarki. • Psykoterapi er ikke førstevalg i forhold til seksuelle problemer. elsa. almas@uia. no 65

Konklusjoner • Seksualterapi er førstevalg i forhold til seksuelle problemer. • Masturbasjonsinstruks anbefales i forhold til primære orgasmeproblemer. • Systematisk desensitivering anbefales der angst er en bidragende faktor i forhold til orgasme- eller ereksjonsproblemer. elsa. almas@uia. no 66

Konklusjoner • Farmakologisk behandling kan ikke erstatte seksualterapi. • Få studier i forhold til lysproblemer og manglende seksuell respons. • Bio-psyko-sosial elsa. almas@uia. no tilnærming er en anbefalt videre vei. 67

Seksualterapi • Seksualterapi fokuserer på det seksuelle problemet som et symptom i seg selv • Seksualterapi inkluderer alle metoder som kan være til nytte for klienten: • Psykologiske • Farmakologiske • Pedagogiske • Kirurgiske • Andre elsa. almas@uia. no teknikker 68

Metoder som er brukt i seksualterapi: • Masters & Johnsons sex terapi • Kombinasjon av adfredsterapi, psykodynamisk terapi, pedagogikk, rådgivning, kognitiv terapi og kommunikasjonsøvelser. • Modifisert Masters & Johnson terapi • Sexologisk • P, LI, SS elsa. almas@uia. no rådgivning i PLISSIT-modellen 69

” P L I S S I T ” m o 62 70

Metoder som er brukt i seksualterapi: • Orgasm Consistency Training (OCT): • Guidet masturbasjon + Coital Alignment Technique • Sensualitetstrening • Seksualhistorie: (Sensate focus) Intervju eller brev • Seksualundersøkelse • Sexologisk elsa. almas@uia. no intervju 71

Metoder som er brukt i seksualterapi: • Start-Stop • Klemme • Trening • New (Squeeze)-teknikk av seksuelle ferdigheter Functional-Sexological Treatment • For elsa. almas@uia. no prematur ejakulasjon (de Carufel, 1990) 72

Metoder som er brukt i seksualterapi: • Anterior • Coital Fornix Erogenous (AFE) Zone stimulation Alignment Technique • Guidet masturbasjonstrening (Directed masturbation) • 9 -trinns masturbasjonstreningsøvelse (Lo. Piccolog & Lobitz, 1972) • Kegel-øvelser elsa. almas@uia. no 73

Hva gjør vi? • Utredning: • En Hva dreier det seg om? eller to terapeuter? • Behandling • Fokus • Når av par eller individ? på seksualitet, men som en del av en helhet. iverksetter vi seksualterapi? elsa. almas@uia. no/esben. esther@uia. no 74

Seksualterapi ad modum Almås og Benestad • Avklaring av problemstilling • Informasjon til paret • Kontrakt • Brev med beskrivelse av seksuell livshistorie • Individualsamtaler • Sensualitetstreningsinstruks • Oppfølgingssamtaler • Genital sensualitetstrening • Oppfølging elsa. almas@uia. no/esben. esther@uia. no 75

Spesifikke intervensjoner • Masturbasjonstreningsinstruks • Start-stop • Kroppsbevisstgjøring • Sanseøvelser • Informasjon om seksualfunksjon • Individualsamtaler • Behandling av traumatisert seksualitet • Behandling av smerteproblematikk elsa. almas@uia. no/esben. esther@uia. no 76

Utvikling i terapi: Den seksuelle kulturen. Akseptere seg selv som et likeverdig seksuelt menneske. Oppdagelse av egne seksuelle responser. Sansning/opplevelsesevne. Utvikling av språk for seksualitet Akseptering av egne seksuelle reaksjoner. Holdningsbearbeiding Generalisering av læring. Dele seksualiteten 21 45 77

Motstand - sabotasje av hjemmeøvelser - «har ikke tid til sex» -overføring positiv/negativ -identifikasjon -spiller spill: offer, redder, forfølger -flukt inn i sunnheten -intellektualisering -kroppslige stengsler - «flink gutt» - «flink pike» -sensualitetstrening er kjedelig -går over til samleie for tidlig - mislykkes - «frisk» partner utvikler dysfunksjon - mekanisk oppfølging av instruksjoner - flytter ansvaret over på terapeuten 21 45 78

Bearbeiding av problemer som dukker opp: • liten tid • belastende livssituasjon • manglende følelser for partner • utroskap • overgrepsproblematikk • dårlig samspill • utilfredsstillende stimuleringsteknikker • maktkamper 21 45 79

Kontraindikasjoner (relative): -psykotiske personer -fiendtlighet -skrøpelige personer med svake eller rigide forsvarsmekanismer -kontakthemmede personer -utagering -endogene depresjoner 21 45 80

Terapeutfeller: Overføring - motoverføring Egne tabuer og fordommer Redsel for annerledeshet Manglende kunnskap Rigiditet i forhold til teknikker Avmaktsangst Fremmedfølelse Båstenking: somatisk eller psykologisk? individ eller system? Første og/eller andre orden? 21 45 81

Referanser (bøker): Almås: Sex og sexologi. Universitetsforlaget, Oslo, 2004 Benestad og Almås: Kjønn i bevegelse, Universitetsforlaget, Oslo, 2001 Almås og Benestad: Sexologi i praksis. Universitetsforlaget, Oslo 2006. Løfgren Mårtensson og Lundberg: Sexologi, Liber forlag, Stockholm, 2011 elsa. almas@uia. no/esben. esther@uia. no 82

Referanser (artikler) Almås og Landmark: Non-pharmacological treatment of sexual problems - A review of research literature 1970 -2008, Sexologies, 2010, 4, 202 -2011 Almås et al: Sexology in Norway in 2001 and 2011: A comparative and cross-sectional study. Sexologies, 2014, e 9 -e 17. Benestad, E. E, P, : From gender dysphoria to gender euphoria: An assisted journey/ De la dysphorie de genre à l? euphorie de genre : un voyage d? accompagnement, Sexologies: revue europeenne de sante sexuelle - european journal of sexual health, vol. 19, no. 4, pages, 2010 Benestad, E. E, P, Addressing the disturbed, like ripples in water: intervention with the social networks of children who transe. Sexual and Relationship Therapy, vol. 24, no. 2, pages: 9. , 2009 elsa. almas@uia. no/esben. esther@uia. no 83

LYKKE TIL MED FORTSETTELSEN! TAKK FOR OSS! elsa. almas@uia. no/esben. esther@uia. no 84