Behandling av astma Docent Anne Lindberg verlkare Lung

Behandling av astma Docent Anne Lindberg, överläkare Lung- och Allergisektionen Sunderby sjukhus OLIN-studierna Institutionen för Folkhälsa och Klinisk Medicin Umeå Universitet

Nya rekommendationer för behandling av astma publicerades maj 2015 https: //lakemedelsverket. se/upload/halso-ochsjukvard/behandlingsrekommendationer/Lakemedel sbehandling_vid_astma_behandlingsrekommendati on_webb. pdf

Agenda Baserat på nuvarande rekommendationer ü Behandlings-mål übehandlingskontroll ü Icke-farmakologisk behandling ü Farmakologisk behandling üSymtomreduktion üRiskreduktion

Behandlings-mål • • • Symtomfrihet Ingen begränsning av dagliga aktiviteter Förhindra försämringsepisoder (exacerbationer) Förhindra försämring av lungfunktionen Inga störande biverkningar av behandlingen www. lakemedelsverket. se

Icke-farmakologisk behandling • Identifiera/eliminera av faktorer som kan utlösa astmabesvär och/eller öka risken att få astma – allergen, tobak, yrkesexponering, övervikt • Patientutbildning • Fysisk träning • Rökavvänjning

www. lakemedelsverket. se Behandlingsrekommendationer astma

Astmakontroll Tecken på sjukdomsaktivitet Full kontroll Ofullständig kontroll Symtom dagtid ≤ 2 gånger/vecka > 2 gånger/vecka Begränsning av fysiska aktiviteter Ingen Någon Symtom/uppvaknande nattetid Ingen ≥ 1 gång/vecka Behov av symtomatisk behandling ≤ 2 gånger/vecka > 2 gånger/vecka Lungfunktion (PEF eller FEV 1) Normal < 80 % av beräknat normalvärde Exacerbationer Inga ≥ 1 gång/år Från LMV’s rekommendationer Referens: Janson C, Ställberg B, Hesselmar B. Astma och KOL. Läkemedelsboken 2014, Läkemedelsverket 2013: 705

AKT, Astma Kontroll Test http: //www. asthmacontroltest. com/countries/sweden 04/intro. asp

AKT, Astma Kontroll Test

Vilka läkemedel är aktuella? • SABA Short. Acting B 2 -Agonist • LABA Long. Acting B 2 -Agonist • LAMA Long. Acting Muscarin. Agonist – Kortverkande b 2 -stimulerare – Långverkande antikolinergikum • ICS – Inhalationsstereoid Inhaled Cortico. Stereoids • LTRA – Leukotrienantagonister • Immunmodulerande behandling – Anti-Ig. E

SABA/LABA • Selektiva adrenerga beta-2 -receptor-stimulerare – bronkdilaterande – i princip alltid som inhalation. • Snabbverkande (SABA) – salbutamol, terbutalin – symtomlindring, vid behovs medicinering • Långverkande (LABA) – salmeterol, formoterol (singel) – skall ges enbart i kombination med ICS

SABA/LABA • Viss toleransutveckling – kortare skyddsperiod vid ansträngningsutlöst astma • Biverkningar – tremor – palpitationer (hjärtklappning) – muskelkramper

ICS, Glukokortikoider för inhalation • • • Minskade astmasymtom Förbättrad lungfunktion Minskad bronkiell reaktivitet Färre astmaanfall Förbättrad hälsorelaterad livskvalitet Minskad risk för död i astma

ICS - dosekvipotens www. lakemedelsverket. se Behandlingsrekommendationer astma

ICS • Flack dos-responskurva – stor variation mellan individer och mellan olika läkemedel • Skillnader i effekt och biverkningsprofil saknar sannolikt klinisk betydelse hos vuxna vid låga till måttliga doser. • Biverkningar – candidainfektion, heshet – hudskörhet – något ökad risk för grå starr vid långtidsbehandling

Kombinationspreparat ICS + LABA • Tillägg av LABA jämfört med ökad dos ICS ger bättre kontroll – förbättrad lungfunktion, minskade dag- och nattsymtom, minskat antal exacerbationer • Enkelt • Ökad följsamhet till steroidbehandlingen • ICS + formoterol även vid behovsmedicin

LTRA • Vid lindrig och medelsvår astma – NSAID-intolerant astma – ansträngningsutlöst astma • Effekt på den astmatiska inflammationen • Additiv effekt till behandling med ICS • Biverkningar – huvudvärk, buksmärtor

LAMA • Hämmar det parasympatiska nervsystemet • avslappning av glatt muskulatur • Biverkningar – nedsatt sekretion i mun och bronkslemhinnor – ökad hjärtfrekvens. • Tilläggsbehandling vid otillräcklig effekt av medelhög/hög dos av ICS +LABA

Teofyllin • Viss antiinflammatorisk effekt – myocardstimulerande, bronkolytisk och diuretisk verkan • Främst vid akutbehandling, – ges långsamt i. v, risk för biverkningar, blodtrycksfall • Problem – smalt terapeutiskt intervall – interaktioner • Biverkningar – arrytmier, – kramper, – illamående

Anti-Ig. E-antikroppar • • Human anti-Ig. E-antikropp - omalizumab Tilläggsbehandling vid svår allergisk astma Subkutant varannan till var fjärde vecka Biverkningar – ovanliga

Underhållsbehandling av astma www. lakemedelsverket. se 22 Behandlingsrekommendationer astma

TLA; Temperaturreglerat laminärt luftflöde • Laminärt flöde av filtrerad luft – mål att skapa en allergenfri andningszon nattetid • Övervägs som tilläggsbehandling till patienter med säsongsoberoende svår allergisk astma

Vid otillräcklig effekt av given läkemedelsordination • Korrekt diagnos? • Korrekt inhalationsteknik? • Följsamhet till given ordination?

Strategi för behandlingsutvärdering och nedtrappning • Omvärdera behandlingen kontinuerligt för att undvika överbehandling och minska risken för långtidsbiverkningar • Ta ställning till nedtrappning av behandlingen hos patienter som har optimal lungfunktion och som har varit symtomfria i 2– 4 månader • Som regel kan nedtrappningen ske i motsatt ordningsföljd mot den som har använts vid upptrappningen

Monitorering • Strukturerad anamnes • Astma Kontroll Test AKT (ACT) • Lungfunktionskurvor med PEF eller via elektronisk spirometer • Behandlingsplan med fortlöpande uppföljning • Mätning av utandad NO kan vara av värde vid monitorering av astma i vissa fall

Graviditet och amning • Behandlas som astma hos icke-gravida • Mål: god astmakontroll med lägsta möjliga doser av läkemedlen • Underbehandlad astma är större risk för fostret än eventuell läkemedelsbiverkan

Graviditet och amning • Nyinsättning av leukotrienantagonist (montelukast) bör dock om möjligt undvikas under graviditet • Antihistaminerna desloratadin, loratadin och cetirizin kan användas

Sammanfattning • Mål för behandling • Patientutbildning • Icke farmakologisk behandling • Följ behandlingstrappan! • Kontinuerlig utvärdering, trappa upp/ner • Astma under graviditet och amning • Behandlas som hos icke-gravid