Behandelbeperkingen bij Jehovas getuigen Simone Willems Anesthesioloog Radboudumc

Behandelbeperkingen bij Jehova’s getuigen Simone Willems Anesthesioloog Radboudumc

Info 8 miljoen wereldwijd 29. 603 Getuigen in Nederland

Bijbel verbied consumptie, opslag en transfusie van bloed BLOED=LEVEN Watchtower declaration in 1945: geen acceptatie van bloedtransfusie

Toestemmingsformulier

Fysiologische benadering DO 2 =Arterial Oxygen Content ( AOC) x Cardiac Output AOC= % saturatie x 1. 39 x Hb (g/L) DO 2 = % saturatie x 1, 39 x Hb x CO Normaal 280 -700 ml/min Response mechanismen: ↑ 2, 3 DPG ↑ erythropoietin gehalte ↑ stroke volume en HF Adequate zuurstof oxygenatie < Hb 2, 5 mmol/l

Mortaliteit Wereldwijd 1000 Jevoha’s getuigen overlijden door weigering bloedtransfusie. Carson et al. Odds of death Hb ≤ 8 g/dl ( 5 mmol/l) ↑ 2, 5 x elke gram daling Hb Hb spiegels tussen 5 -7 g/dl (4, 3 -4, 9 mmol/l) mortaliteit 9%. Hb 7 -8 g /dl morbiditeit 9, 4 % Review 134 pte geen mortaliteit bij Hb ≥ 5 g/dl, lager mortaliteit 44%. 11 risico factoren: leeftijd > 45 jr, acute opname, Hb ≤ 8 g/dl, hypertensie, cardiale aritmie, angina, myocardinfarct in VG, cardiale klepaandoening, hartfalen, hemodialysis. ( 4, 4 -83, 3% mortaliteit)

Getallen in de zwangerschap Singla et al (2001) Massiah et al (2007) Van Wolfswinkel et al ( 2009) Aantal bevallingen 391 116 8850 (geschat) % CS 16 24 Geen getal Aantal overledenen 2 1 6 % PPH 6 6 Geen getal 44 x 65 x 130 x Verhoogd risico op maternaal overlijden

Erythrocyt, Hb en ijzer? Labonderzoek: - Hemocytometrie, reticulocyten - Ferritin - Serum transferrine - B 12 - Folaat - e. GFR Tevens vit B 12 en folaat nodig voor DNA synthese erythropoiesis

ijzersuppletie In zwangerschap streven naar Hb ≥ 12 g/dl ( 7. 45 mmol/l) Oraal: 6 weken tot 6 maanden nodig IV: Iron sucrose, ijzer( III)carboxymaltose, ijzer dextran Weight x (Target hemoglobin – Actual hemoglobin) 0. 24 + 500 mg Belangrijkste bijwerkingen: Gastrointestinale discomfort, misselijk, obstipatie, diarree, hoofdpijn Ernstig: • Hypotensie • Circulatoire collaps • Bronchospasme

r. Hu. EPO Veilig in de zwangerschap, passeert niet de placenta Bijwerkingen: Hypertensie, thrombose Dosering: ≥ 3 wk: 600 U/kg sc, iedere week, totaal 4 dosis < 3 wk: 300 U/kg iedere dag, totaal 15 dosis Gem 1, 44 g/dl Hb stijging per week (0, 8 mmol/l) Andere werking: anti-apoptotic effect: beschermend tegen hypoxemie en anemie

Intraoperatieve maatregelen Basismaatregelen: Vermijden van - Hypothermie - Acidose - Extreme hemodilutie - Hypocalciëmie Stolling optimaal te houden Acute normovolemische hemodilutie Verhogen bloedverlies door verdunning stollingsfactoren, iatrogene reductie zuurstoftransport

Minimaliseren bloedverlies Antifibrinolytica - Tranexaminezuur • • • Synthetisch aminozuur lysine Bindt lysinereceptor op plasmine Plasmine bindt niet aan fibrine

Effect of early tranexamic acid administration on mortality, hysterectomy, and other morbidities in women with post-partum haemorrhage (WOMAN): an international, randomised, double-blind, placebo-controlled trial Lancet 2017; 389: 2105– 16 20. 600 vrouwen ( 2010 -2016, 193 zkh) Uiteindelijk 10036 ( tranexaminezuur) en 9985 placebo 1 gr en na 30 min herhalen ( 500 ml vaginaal, 1000 ml sectio) Death due to bleeding was significantly reduced in women given tranexamic acid (155 [1· 5%] of 10 036 patients vs 191 [1· 9%] of 9985 in the placebo group, risk ratio [RR] 0· 81, 95% CI 0· 65– 1· 00; p=0· 045) • Geen verschil in hysterectomie • Geen adverse events ( thrombo-embolisch) • •

Desmopressine • Verhoogt FVIII en v. WF ongeveer 3 -5 keer • Verhoogt ook t. PA activiteit en daarmee fibrinolyse • 0, 3 ug/kg Meta-analyse met 14 trials en 1034 patiënten zonder (aangeboren) bloedingsproblemen toont geen verminderde transfusiebehoefte (RR 0, 98) Henry DA, Mozey AJ, Carless PA, O‟Connell D, Mc. Clelland B, Henderson KW, et al. Desmopressin for minimising perioperative allogeneic blood transfusions. Cochrane Database

Protrombine Complex Concentraat ( Cofact) Bevat na oplossen per ml ten minste: 14 IE factor II, 7 IE factor VII, 25 IE factor IX, 14 IE factor X, 11 IE proteïne C en 1 IE proteïne S Bijwerking: thrombo-embolische events Novoseven ( recombinant factor VII) Laatste redmiddel! 90 mcg/kg in 5 min geven Ernstige bijwerking: Thrombo-embolische events

Fibrinogeen

Belangrijk om transfusie te voorkomen is stolling optimaal te houden! Monitoren wanneer mogelijk! ROTEM/ TEG

Cellsaver Procesverloop: - Opzuigen - Toevoeging anticoagulantia - Filtering - Centrifugeren - Washing Gebruik Leucocyten filter!! Let op anti-D bij Resus neg moeders!!

Management bloeding Vermijd vertraging!!! - Uterotonica Uterusmassage Bimanuele uterine compressie Uterine tamponade: Bakri, Rush of packing Embolisatie Grote vaten ligatie B-lynch Hysterectomie

Samenvatting • Communicatie met patient, behandelopties bespreken • Suppletie ijzer/EPO Peripartum - Geen tijdverlies, snelle herkenning - Optimalisatie stolling, mn tranexaminezuur en fibrinogeen

Vragen?