Bedarfsplanung oder Versorgungsplanung aus Sicht der Krankenhuser Rechtsanwalt

Bedarfsplanung oder Versorgungsplanung aus Sicht der Krankenhäuser Rechtsanwalt Andreas Wagener Stv. Hauptgeschäftsführer Symposium der Deutschen Gesellschaft für Kassenarztrecht am 12. April 2011 in Berlin

Ambulante Leistungen der Krankenhäuser • Der Ärztemangel erschwert z. T. die Sicherstellung der ambulanten ärztlichen Versorgung – insbesondere im ländlichen Raum. • Krankenhäuer sind auch in der Fläche präsent und bringen ihr Leistungspotenzial zur Sicherung ein. • Zukünftig sollte dieses Potenzial durch regelhafte Einbindung stärker genutzt werden.

Vorteile der amb. Krankenhausversorgung • Patientenbehandlung aus einem Guss, Vermeidung von Doppeluntersuchungen, langen Wegen und Terminproblemen für die Patienten; • Qualitätsniveau der stationären Versorgung (Krankenhausqualität); • Zugang nicht nur für Privatpatienten, sondern auch für GKV-Patienten zu den Spezialisten des Krankenhauses; • tief gefächerte diagnostische Möglichkeiten und modernste medizintechnische Ausstattung; • Interdisziplinarität und Mehraugenprinzip; • Hintergrundsicherheit des Krankenhauses; • Sicherung der Aus- und Weiterbildung der zukünftigen niedergelassenen Ärzte in Disziplinen mit überwiegend ambulanter Leistungserbringung; • Synergien durch die Vorhaltung und Nutzung von Kapazitäten und ärztlichen Kompetenzen gleichzeitig für stationäre und ambulante Leistungen.

Kooperationsmöglichkeiten weiter ausbauen • 6 200 niedergelassene Fachärzte erbringen als Belegärzte stationäre ärztliche Leistungen. • An vielen Krankenhäusern sind Arztpraxen und Ärztehäuser eingerichtet. • Niedergelassene Ärzte nutzen Einrichtungen der Krankenhäuser für ambulante Operationen und Diagnostik. • Krankenhäuser sind häufig der Standort der ambulanten Notfallversorgungspraxis. • Die § 116 b-SGB V-Leistungen werden häufig kooperierend mit niedergelassenen Ärzten erbracht. • Über Integrationsverträge arbeiten Krankenhäuser und niedergelassene Ärzte eng zusammen.

Neugliederung der medizinischen Versorgung Gliederung der medizinischen Versorgung in die Bereiche: • Haus- und fachärztliche Grundversorgung • Spezialärztliche Versorgung • Stationäre Krankenhausversorgung

Haus- und fachärztliche Grundversorgung • Zur Sicherstellung einer flächendeckenden Versorgung sind die Kapazitäten der Krankenhäuser bei Vorliegen von Unterversorgung regelhaft einzubinden. • Folgende Orientierungspunkte sind maßgeblich: Ø kleinräumigere Bedarfsplanung mit flexiblen Zulassungsmöglichkeiten; Ø Einbeziehung der Länder und Kommunen sowie der Landeskrankenhausgesellschaften in die Analyse des Versorgungsbedarfes und in die Entscheidung über Zulassungen; Ø finanzielle Anreize zur Niederlassung in unterversorgten Planungsregionen;

Haus- und fachärztliche Grundversorgung Ø Ausschöpfung der ambulanten Behandlungsangebote der Krankenhäuser vor Schaffung zusätzlicher ambulanter Kapazitäten (zum Beispiel durch die Kassenärztlichen Vereinigungen); Ø stärkere Einbeziehung der Krankenhäuser in die ambulante Versorgung gemäß § 116 a SGB V (ambulante Behandlung durch Krankenhäuser bei Unterversorgung); Ø Ermächtigungen von Krankenhäusern bzw. Krankenhausärzten in diesem Leistungsspektrum sind so zu regeln, dass die Leistungserbringung beständig und planbar ist. Institutsermächtigungen müssen Vorrang gegenüber persönlichen Ermächtigungen haben; Ø Einbeziehung der DKG in den für die vertragsärztliche Versorgung zuständigen Bewertungsausschuss.

Spezialärztliche ambulante Versorgung • Der Bereich ist gekennzeichnet durch seine Schnittstellenfunktion. Gewährleistung von Behandlungskontinuität nach stationären Aufenthalten. Fließende Übergänge zwischen stationärer und ambulanter Krankenhausbehandlung. • Der Bereich ist gekennzeichnet durch Leistungen, die aufgrund von Interventionsmöglichkeiten und der Notwendigkeit, spezielles medizinisches Wissen vorzuhalten im besonderen Maße die Nähe zu Krankenhäusern oder spezialärztlichen Ambulanzen erfordern.

Spezialärztliche ambulante Versorgung Dieser Leistungsbereich umfasst: • Ambulante Operationen und stationsersetzende Eingriffe nach § 115 b SGB V; • hochspezialisierte Leistungen und ambulante Behandlung seltener Erkrankungen und Erkrankungen mit besonderen Krankheitsverläufen nach § 116 b Absatz 2 und 3 SGB V; • Leistungen, die nicht von den Merkmalen des AOP-Kataloges bzw. den § 116 b-Leistungen erfasst sind und das Spezialwissen, die interdisziplinären Behandlungsstrukturen und die Hintergrundsicherheit der Krankenhäuser erfordern.

Spezialärztliche ambulante Versorgung Die spezialärztliche Versorgung sollte wie folgt ausgestaltet sein: • Leistungen dieses Versorgungsbereiches können sowohl von Krankenhäusern als auch von besonders qualifizierten Vertragsärzten erbracht werden. Nur unter dieser Voraussetzung ist gewährleistet, dass die Patienten frei zwischen den Leistungserbringern wählen können. • Voraussetzung für die Leistungserbringung ist die Erfüllung der für die spezialfachärztlichen Leistungen geltenden Qualitätsanforderungen, die vom Gemeinsamen Bundesausschuss einheitlich für alle Leistungserbringer in diesem Bereich festgelegt werden. Die Erfüllung der Qualitätsanforderungen ist gegenüber den Landesverbänden der Krankenkassen und den Verbänden der Ersatzkassen anzuzeigen.

Spezialärztliche ambulante Versorgung • Eine Bedarfsplanung mit Zulassungsbeschränkungen erfolgt nicht. Eine Ausweitung der schwerfälligen Bedarfsplanung des vertragsärztlichen Bereichs auf die spezialärztliche Versorgung würde dem schnellen Wissensfortschritt und den sich ständig weiter entwickelnden Behandlungsverfahren und -abläufen nicht gerecht. Das Bedarfsplanungsinstrumentarium mit der Einteilung der Fachärzte gemäß den Fachgebieten der Weiterbildungsordnung und arztindividuellen Anhaltszahlen kann komplexe interdisziplinäre Versorgungsangebote nicht sachgerecht abbilden. Spezialisierte und seltene Facharztgruppen werden schon heute von der vertragsärztlichen Bedarfsplanung ausgenommen (Arztgruppen mit weniger als 1 000 Vertragsärzten, zum Beispiel Strahlentherapie, Pathologie), sodass dies umso mehr für interdisziplinäre Leistungen gelten sollte.

Spezialärztliche ambulante Versorgung • Ausschließlich zur Vermeidung von Unterversorgung werden Koordinationsgremien unter Federführung der Bundesländer eingerichtet. Mitglieder Koordinationsgremien sind neben dem Land die Kommunen, die Kassenärztliche Vereinigung und die Landeskrankenhausgesellschaft. Bei Unterversorgung als Ergebnis einer Bedarfsanalyse sind geeignete finanzielle Anreize zu setzen. • Die Weiterentwicklung des Leistungsspektrums dieses Versorgungsbereiches muss sich am Stand des medizinisch Machbaren orientieren. Die Bewertung von innovativen Behandlungsmöglichkeiten und verfahren erfolgt auf der Grundlage von § 137 c SGB V (Bewertung nach den Regeln des Krankenhausrechtes). • Die Vergütung erfolgt einheitlich und unmittelbar durch die Kostenträger auf der Basis einer Euro-Gebührenordnung. • Festlegungen zur Vergütungsstruktur und -höhe erfolgen durch einen zu errichtenden, eigenständigen Bewertungsausschuss unter Beteiligung der DKG.

Neuordnung der ambulanten Notfallversorgung • Krankenhäuser sind im besonderen Maße in die ambulante Notfallversorgung eingebunden. • Die Krankenhäuser müssen daher regelhaft einbezogen werden. • Die Notfallversorgung sollte sektorübergreifend sichergestellt sein. (regionale Notfallversorgungsverbünde) • Angemessenheit der Vergütung! • Direktabrechnung mit dem Kostenträger (Krankenkasse) auf der Basis einer verhandelten Euro-Gebührenordnung.

Medizinische Versorgungszentren • Medizinische Versorgungszentren von Krankenhäusern stellen keine Gefahr dar für die Freiberuflichkeit, sondern ergänzen die flächendeckende Versorgung. • Sie stehen unter ärztlicher Leitung und unterliegen den gleichen vertragsärztlichen Rahmenbedingungen. • Sie ermöglichen im besonderen Maße die medizinisch sinnvolle und vom Gesetzgeber gewollte Verzahnung ambulanter und stationärer Leistungen und sind schon heute ein bedeutender Bestandteil der Versorgungsrealität. • Sie bieten flexible ärztliche Beschäftigungsmöglichkeiten zur besseren Vereinbarkeit von Familie und Beruf und ermöglichen eine bessere Ausschöpfung knapper ärztlicher Ressourcen. Damit leisten sie einen Beitrag zur Bewältigung des Ärztemangels.

Medizinische Versorgungszentren • Sie erleichtern sektorübergreifenden Wissenstransfer und erschließen Synergien in der gemeinsamen Nutzung im Krankenhaus vorhandener Infrastruktur und leisten dabei auch einen wertvollen Beitrag im Rahmen der Weiterbildung der Ärzte. • Sie sind häufig die einzig verbliebene Möglichkeit für niedergelassene Ärzte, bei Eintritt in den Ruhestand ihre Praxis zu verwerten.

Die Historie bezüglich der Streitigkeiten um die Zuschlagsregelung des EBM 2000 plus 14. 06. 2005 26. 09. 2005 20. 12. 2005 DKG-Schreiben an Abteilungsleiterebene des BMG (Darstellung des Sachverhaltes und Bitte um Abhilfe) DKG-Schreiben an Abteilungsleiterebene des BMG (freundliche Erinnerung) DKG-Schreiben an Abteilungsleiterebene des BMG (weitere freundliche Erinnerung) 22. 02. 2006 DKG-Schreiben an die Ministerin Februar 2006 Empfehlung der DKG an alle Krankenhäuser Rechtsweg einzuschlagen 24. 03. 2006 BMG-Schreiben an Bewertungsausschuss (Aufforderung, ungerechtfertigte Benachteiligung aus der Welt zu schaffen)

Die Historie bezüglich der Streitigkeiten um die Zuschlagsregelung des EBM 2000 plus 06. 04. 2006 BMG-Schreiben an DKG (Zustimmung zur DKG-Kritik) 23. 05. 2006 DKG-Schreiben an den Bewertungsausschuss (Forderung schnellstmöglicher Umsetzung) 24. 07. 2006 Einzige Reaktion des Bewertungsausschusses an DKG (Abstimmungsphase dauere noch an) 17. 08. 2006 BMG-Schreiben an Bewertungsausschuss (Anmahnung der Umsetzung) 30. 10. 2006 DKG-Schreiben an Abteilungsleiterebene des BMG (Bitte um Erinnerung des Bewertungsausschusses)

Die Historie bezüglich der Streitigkeiten um die Zuschlagsregelung des EBM 2000 plus 17. 09. 2008 Entscheidungen des BSG Az. : B 6 KA 46+47/07: Vergütung ambulanter Notfallbehandlungen in Krankenhäusern auf der Grundlage des EBM 2000 plus unsachgemäß Verpflichtung des Bewertungsausschusses zur Neuregelung für die Vergangenheit 28. 05. 2009 Anfrage DKG an Bewertungsausschuss zum Stand der Umsetzung Ergebnis: „Voraussichtlich 24. 08. 2009“ August 2009 erneutes Telefonat „Vertagt“ 13. 10. 2009 weitere Sachstandsanfrage der DKG „Geplant 02. 09. 2009 vertagt“ „Nächste Sitzung 06. 10. 2009“

Die Historie bezüglich der Streitigkeiten um die Zuschlagsregelung des EBM 2000 plus 13. 10. 2010 weitere Sachstandsanfrage der DKG „Damit befasst +“ „Weiterverhandlung: 02. 11. 2009“ 04. 11. 2009 weitere Sachstandsanfrage der DKG „Dem Grunde nach Einigung, Problem der Kostentragung! Erweiterter Bewertungsausschuss: Voraussichtlich Dez. 2009!“ 16. 12. 2009: Beschluss des Erweiterten Bewertungsausschusses Januar/Februar 2010 Klage des GKV-Spitzenverbandes gegen den Nachvergütungsbeschluss des Erweiterten Bewertungsausschusses 01. 03. 2010 Beanstandung des Beschlusses des Erweiterten Bewertungsausschusses durch das BMG 01. 04. 2010 Beanstandung wird rechtskräftig ENDE OFFEN!!

Vielen Dank für Ihre Zeit