BBREK TMRLERNE GR Dr Numan BAYDLL roloji Ana

BÖBREK TÜMÖRLERİNE GİRİŞ Dr. Numan BAYDİLLİ Üroloji Ana Bilim Dalı

Amaç Böbrek tümörlerinin risk faktörlerini sayabilmek ve böbrek tümörlerini sınıflandırabilmek. 2 12/4/2020

Öğrenim hedefleri Böbrek tümörlerinin semptomlarını sayabilmeli 3 Böbrekte kitle ile başvuran hastalarda uygun görüntüleme yöntemini seçebilmeli Hastaya uygun minimal invaziv tedavi yöntemini belirleyebilmeli 12/4/2020

Giriş Görüntüleme yöntemlerinin (USG, BT, MR) giderek artması ile son 4 dekatta rastlantısal böbrek tümörü saptanma oranı artmıştır. Tüm erişkin dönem kanserlerin % 2 -3’ünü oluşturmaktadır. 6. ve 7. dekatlarda pik yapmaktadır. Sigara, obezite, hipertansiyon, en önemli risk faktörlerindendir. Tüm olguların % 4’ü kalıtsal geçiş göstermektedir. (Von Hippel Lindau, Tüberoskleroz, Birt-Hogg-Dobe sendromu) 4 12/4/2020

Patolojik sınıflama (1994) 1 - Benign böbrek tümörleri Basit kistler Anjiomiyolipom (%80 sporadik, tüberoskleroz, lenfanjiomatozis) Onkositom (görüntümede renal hücreli karsinom ile karışabilir. ) Renal adenomlar (en sık benign parankimal lezyon) Metanefrik adenoma Mikst epitelyal stromal tümör Leiyomyom, fibrom, hemanjiom, anevrizma, psödotümör Jukstagromerüler hücreli tümör (renin—HT--hipokalemi) 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 5 12/4/2020

Sınıflandırma 2. Malign böbrek tümörleri • Renal hücreli karsinom (Berrak hücreli, papiller, kromofob) Üretelyum temelli kanserler (transizyonel hücreli karsinom) Sarkomlar Wilms tümörü (Nefroblastoma veya Renal Embriyoma) (Çocukluk Çağı Primer Renal Tümörleri içinde en sık) Primitif nöroendokrin tümörler Lenfoma Lösemi Metastatik tümörler Komşu neoplazmların invazyonları • • 6 12/4/2020

Sınıflandırma 3. İnflamatuvar kitleler Apse Fokal pyelonefrit Ksantogranülomatöz pyelonefrit Enfekte renal kist Tüberküloz • • • 7 12/4/2020

Klinik Çoğu renal kitle semptom vermez. Tanı alan böbrek tümörlerinin %50 den fazlası rastlantısaldır. Hastalığın klasik triadı olan yan ağrısı, hematüri ve palpe edilen abdominal kitle hastaların sadece % 6 -10’unda gözlenmektedir. Hastaların %25 -30’u metastatik hastalığa bağlı tekrarlayan öksürük, kemik ağrısı gibi semptomlarla başvurmaktadırlar. 8 12/4/2020

Fizik Muayene Palpe edilebilen abdominal kitle, Palpe edilebilen servikal lenfadenopati, Varikosel Alt ekstremite lenfödem § § 9 12/4/2020

Labaratuvar § § § § Tam idrar tetkiki İdrar sitolojisi Tam kan sayımı, Kreatinin ve GFR, Sedimantasyon, Alkalin fosfataz, Serum kalsiyum, 10 12/4/2020

Radyolojik Değerlendirme Ultrasonografi (USG): İlk basamak görüntüleme tetkikidir. Kontrastlı Bilgisayarlı tomografi (BT): Altın standart tanı yöntemidir. Tümörün sınırlarını, ekstrarenal yayılım olup olmadığını, venöz invazyonu, bölgesel lenf nodlarında büyümeyi ve adrenal bezlerin, karaciğerin ve diğer böbreğin durumunu değerlendirmede yarar sağlamaktadır. Akciğer tomografisi: Akciğerde metastaz olup olmadığını ve evrelemeyi belirler. Manyetik Rezonans Görüntüleme (MRG): Venöz sistemin değerlendirilmesinde, tümöral trombüs seviyesi belirlemede, gebelerde ve IV kontrast madde alerjisi saptanan hastalarda kullanılır. Doppler US: Vena cavada tümör trombüsünün değerlendirmesinde de kullanılmaktadır. 11 12/4/2020

USG de solid böbrek kitlesi 12 12/4/2020

13 12/4/2020

14 12/4/2020

15 12/4/2020

16 12/4/2020

17 12/4/2020

Evreleme (Renal hücreli karsinom) 2009 TNM Sınıflaması T-Primer tümör; Tx : Primer tümör değerlendirilemiyor T 0 : Primer tümör saptanamamış T 1 : ≤ 7 cm böbreğe sınırlı (T 1 a= Tümör <4 cm T 1 b=4< Tümör < 7 cm) T 2 : >7 cm böbreğe sınırlı ( T 2 a= 7 cm < Tümör < 10 cm T 2 b= <10 cm) T 3 : Tm büyük venlere ve perinefrik yağ dokuya uzanıyor, ama Gerota fasyasını aşmamış, aynı taraf sürrenali invaze etmemiş T 4 : Tümör Gerota fasyasını aşmış, aynı taraf adrenali invaze etmiş. N-Bölgesel lenf nodları; Nx: Bölgesel lenf nodları değerlendirilemiyor N 0: Bölgesel lenf nodu metastazı yok N 1: bölgesel lenf nodu metastazı var M-Uzak metastaz; M 0: Uzak metastaz yok M 1: Uzak metastaz var 18 12/4/2020

EVRELEME Evre 1= T 1, N 0, M 0 Evre 2= T 2, N 0, M 0 Evre 3= T 3, N 0, M 0 Evre 4= T 4 veya N 1 veya M 1 19 12/4/2020

§ § § Dünya sağlık örgütünün sınıflamasına göre en sık saptanan Renal hücreli kanser alt tipleri: 1. Berrak hücreli tip (Clear Cell) (%80 -90) (en kötü prognoz) 2. Papiller tip (%10 -15) 3. Kromofob tip (%4 -5) (en iyi prognoz) 20 12/4/2020

Radyolojik sınıflama Böbrek tümörleri görüntüleme yöntemlerinde kistik veya solid yapıda olmalarına göre sınıflandırılmaktadır. Solid tümörler malign potansiyel göstermeleri bakımından önemlidir. Bosniak sınıflaması renal kistlerin özelliklerine göre sınıflandırılmalarını sağlar. Çünkü bazı renal hücreli karsinomlar kistik olabilmektedir. 21 12/4/2020

Böbrek kistlerinde Bosniak sınıflaması Tip 1 Tip 2 F Tip 3 Tip 4 İnce duvarlı basit benign kist, septa kalsifikasyon veya solid doku yok, su ile aynı dansitede İnce septalı benign kist, septa ve duvarında hafif kalsifikasyon olabililir. Kalın septalı kist Kalın, düzensiz septa vardır. Kistik malign lezyonlar, yumuşak doku komponenti içerir Kontrast tutmaz 3 cm den küçük 3 cm den büyük Kontrast tutar Kontrast tutmaz Benign Takip gerektirir Çıkarılması önerilir Benign 22 12/4/2020

Böbrek kistleri 23 12/4/2020

Kistik renal hücreli karsinom 24 12/4/2020

BÖBREK TÜMÖRLERİNİN TEDAVİSİ § § § 1. Radikal Nefrektomi (Açık, Laparoskopik) Böbrek tümörlerinin tedavisinde en etkili yöntem cerrahidir. Radikal nefrektomi, önce renal arter ve venin bağlanmasının ardından Gerota fasiyası ve içerisindeki oluşumlar ile birlikte ipsilateral adrenal bez ve diyafragma krusundan aortik bifurkasyona kadar bölgesel lenf nodlarının çıkarılması anlamına gelir. Radikal nefrektomi sonrası kansere özgü sağ kalım hastalığın evresi ile ilişkilidir ve kansere özgü sağkalım 5. yılda T 1 a tümörlerde %97 ve p. T 1 b tümörlerde %87 oranındadır. Laparoskopik radikal nefrektomideki sonuçlar açık nefrektomiye benzer olup kansere özgü sağ kalımın 10. yılda % 92 olduğu bildirilmiştir. 25 12/4/2020

26 12/4/2020

27 12/4/2020

2. Nefron Koruyucu Cerrahi (Parsiyel Nefrektomi) Amaç böbrek fonksiyonlarının korunmasıdır. Elektif Nefron koruyucu cerrahide lokal nüks %1 civarındadır. Genelde 4 cm altı tümörlere uygulanırken seçilmiş vakalarda 7 cm lik tümörlere de uygulanabilmektedir. Küçük tümörlerde kansere bağlı sağ kalım açısında radikal nefrektomi ile fark bulunmamaktadır. 28 12/4/2020

Nefron koruyucu cerrahi 29 12/4/2020

Nefron koruyucu cerrahi endikasyonları A. Kesin Endikasyonlar a) Soliter böbrekte tümör olması b) Bilateral böbrek tümörleri c) İleri derecede böbrek yetmezliğinin olması B. Relatif indikasyonlar a) Karşı böbrekte saptanan bir renal hastalık olması (taş hastalığı, kronik pyelonefrit, vezikoüreteral reflü gibi) b) Böbrek yetmezliğine yol açabilecek patolojiler (Diyabetes mellitus, Hipertansiyon gibi) c) Multifokalite olasılığı veya genetik tümör olasılığı olanlar (papiller RHK, VHL) C. Elektif Endikasyonlar a) < 4 cm soliter renal kitle b) 4 -7 cm ekzofitik soliter renal kitle c) Sağlıklı genç hastalar 30 12/4/2020

§ § § 3. Minimal İnvaziv Tedaviler Termal ablasyon (kriyoablasyon ve radiyofrekans ablasyon) Termal ablasyon sonrası rekürens oranları cerahi eksizyon yapılanlara göre daha yüksektir. Kriyoablasyon sonrası rekürens oranı % 7. 4 ve radiyofrekans ablasyon sonrası % 25 gibi oldukça yüksek orandadır. Dolayısıyla bu tedavi yöntemleri çok önerilmemektedir. 31 12/4/2020

4. Kemoterapi RCC kemoterapi şekline dirençlidir. Kemoterapi 5 floroürasilin (5 FU) immünoterapi ajanlarıyla beraber kullanılması durumunda etkili gibi durmaktadır. 5. İmmünoterapi : İyi performans statüsü olan hastalarda İFN-alfa ile immünoterapi fayda sağlamakta ve sağkalımı birkaç ay arttırmaktadır. 6. Anjiyogenez inhibitörleri (Hedefe yönelik tedaviler) § Sunitinib § Sorafenib § Bevacizumab § m. TOR inhibitörleri (temsirolimus, evorilumus) § Vinfluvin 32 12/4/2020

Teşekkürler Dr. Numan Baydilli Üroloji Ana Bilim Dalı