BBREK HASTALIKLARINDA TANISAL YNTEMLER Dr Kenan ATE Kronik

BÖBREK HASTALIKLARINDA TANISAL YÖNTEMLER Dr. Kenan ATEŞ

Kronik böbrek hastalığının tanısı KBH Kriterleri (en az biri 3 aydan uzun süredir var olmalı) Böbrek hasarının belirteçleri Albüminüri (AER ≥ 30 mg/24 saat; ACR ≥ 30 mg/gr) İdrar sediment anormallikleri Tübüler bozukluklara bağlı anormallikler Histolojik olarak saptanmış anormallikler Görüntüleme ile saptanmış yapısal anormallikler Böbrek nakli öyküsü GFH azalması GFH <60 ml/dk/1. 73 m 2

Kronik böbrek hastalığının evreleri Evre İsimlendirme GFH (ml/dk/1. 73 m 2) 1 Normal veya yüksek GFH ile birlikte böbrek hasarı ≥ 90 2 Hafif azalmış GFH ile birlikte böbrek hasarı 60 -89 3 a Hafif-orta derecede böbrek yetmezliği 45 -59 3 b Orta-şiddetli derecede böbrek yetmezliği 30 -44 4 Şiddetli böbrek yetmezliği 15 -29 5 Son dönem böbrek yetmezliği <15

Glomerüler filtrasyon hızı Böbreğin işlevsel üniteleri olan glomerüller, gelen plazmayı filtre ederek proteinsiz kısmını tübüler sisteme (Bowman aralığı) iletirler. Glomerüler filtrasyon hızı (GFH), birim zamanda glomerüllerden süzülen plazma volümüdür. Böbreğin süzme işlevini gösterir. Fonksiyon gören böbrek kitlesinin azalması ile GFH düşer ve kanda nitrojen yıkım ürünleri birikir (Azotemi). NORMAL DEĞERLERİ Erkek: 115 -125 ml/dk/1. 73 m 2 Kadın: 100 -110 ml/dk/1. 73 m 2

Glomerüler filtrasyon hızı Ø Diürnal varyasyon gösterir. (Gece en düşük, öğlen sonu en yüksek) Ø Erkeklerde kadınlardakinden yüksektir. Ø Otuz yaşından sonra her dekatta 10 ml/dk azalır. Ø Gebelik ve erken dönem Tip 1 DM’de artar. Ø Vücut sıvı volümü azaldığında azalır.

Böbreğin süzme fonksiyonunu nasıl değerlendirelim?

Serum kreatinin düzeyi Asemptomatik erişkinlerin taramasında kullanılır Kas kreatin’den oluşan yıkım ürünüdür Yaş, cinsiyet, kas kitlesi, renal işlevinin stabilitesi göz önünde bulundurularak yorumlanmalıdır.

Serum kreatinin düzeyi Normalin Üst Sınırı 5 yaş 0. 6 mg/d. L 40 yaş 1. 2 mg/d. L Ø Erkeklerde % 10 kadar yüksektir. Ø Gebelerde düşüktür. Ø 40 yaşından sonra artmaz. Ø Bazı ilaçlar (simetidin, sefalosporinler) kreatinin düzeyini artırabilir. Ø Böbrek fonksiyonunun % 50’si kaybolmadıkça, serum kreatinin düzeyi normalin üst sınırını geçmez.

Üre düzeyi Ø Protein metabolizmasının primer son ürünü, vücuttan nitrojen atılımının en önemli formudur. Ø Karaciğerde sentezlenir. Ø Klinik pratikte üre ya da BUN (kan üre azotu) olarak ölçülür. Ø Renal fonksiyonu normal, 70 gr/gün protein alan bir erişkinde BUN: 15 mg/dl Üre = BUN x 2. 14

Üre-BUN düzeyini etkileyen faktörler BUN Düzeyinde Artış BUN Düzeyinde Azalma Aşırı protein / aminoasit alımı Protein eksikliği (malnütrisyon, çölyak hastalığı, nefrotik sendrom gibi) Hiperalimantasyon Gastrointestinal kanama Doku katabolizması İlaçlar: steroid, tetrasiklin Prerenal akut böbrek yetmezliği (hipovolemi, konjestif kalp yetmezliği) Siroz Hipervolemi Uygunsuz ADH sendromu Gebelik

BUN/Kreatinin oranı Normalde 10 -15 civarındadır. Volüm eksikliğinde artar (genellikle >20). Volüm fazlalığında azalır.

Glomerüler filtrasyon hızını tayin yöntemleri KLİRENS ÖLÇÜMÜ İnülin klirensi Endojen kreatinin klirens RADYONÜKLİD YÖNTEMLER Iohexol klirensi TAHMİNİ GLOMERÜLER FİLTRASYON HIZI Serum kreatinin ölçümü Serum sistatin-C ölçümü

Glomerüler filtrasyon hızı ölçümü için ideal molekül Ø Vücutta yapımı sabit olmalı Ø Glomerüllerden serbestçe filtre edilmesi Ø Tübülüslerde reabsorbe edilmemeli Ø Tübülüslerde sekrete edilmemeli Ø Tübülüslerde metabolize edilmemeli ALTIN STANDART İNÜLİN KLİRENSİ

Glomerüler filtrasyon hızı tahmininde endojen kreatinin klirens KREATİNİN Ø Proteine bağlanmaz Ø Molekül ağırlığı 113 Dalton’dur Ø Böbrekte metabolize olmaz (küçük bir kısmı GIS yolu ile atılır) Ø Proksimal tübülde reabsorbe edilmez Ø Proksimal tübüler sekresyona uğrar (total atılan kreatininin % 5 kadarı)

Endojen kreatinin klirens 24 saat süreyle idrar toplanır, idrar volümü ile plazmada ve idrarda kreatinin konsantrasyonu ölçülür. Kreatinin klirens = İdrar kreatinin (mg/dl) x İdrar volümü (ml/dk) Plazma kreatinin (mg/dl) İdrar kreatinin (mg/dl) x İdrar volümü (ml/gün) Plazma kreatinin (mg/dl) x 1440

Tahmini glomerüler filtrasyon hızı COCKCROFT-GAULT FORMÜLÜ MDRD FORMÜLÜ CKD-EPI FORMÜLÜ

Cockcroft-Gault formülü GFH = (140 – Yaş) x Vücut ağırlığı (kg) Serum kreatinin (mg/dl) x 72 KADIN x 0. 85

MDRD formülü GFH= 186 x (SCr)-1. 154 x (Yaş)-0. 203 Kadın x 0. 742 Zenci x 1. 212

CKD-EPI formülü GFR = 141 X min(Scr/κ, 1)α X max(Scr/κ, 1)-1. 209 X 0. 993 Age X 1. 018 [kadınsa] X 1. 159 [zenciyse] Kadınlar için κ = 0. 7, Erkekler için κ = 0. 9 Kadınlar için α = – 0. 329; Erkekler için α = – 0. 411

En basit formül: Resiprokal kreatinin GFH = (1 / serum kreatinin) x 100 Serum Kreatinin Glomerüler Filtrasyon Hızı 1 mg/dl 100 ml/dk 2 mg/dl 50 ml/dk 4 mg/dl 25 ml/dk

Tahmini glomerüler filtrasyon hızının hesaplanması önemlidir Kreatinin yaş, cinsiyet ve kas kitlesinden etkilendiği için glomerüler filtrasyon hızının iyi bir göstergesi değildir. Serum kreatinin düzeyi 1 mg/dl olan kişilerde GFH değeri Erkek Kadın 20 yaş 101 75 40 yaş 84 62 80 yaş 76 57

Tam idrar analizi Ø Dansite Ø p. H Ø Protein Ø Glukoz Ø Bilirübin Ø Ürobilinojen Ø Kan Ø Nitrit Ø Lökosit esteraz Ø Mikroskobi

Proteinüriyi saptama yöntemleri SEMİ-KANTİTATİF YÖNTEMLER Dipstick Sülfosalisilik asit KANTİTATİF YÖNTEMLER 24 saatlik idrar örneğinde total protein Spot idrar örneğinde protein/kreatinin oranı

Dipstick (idrar çubuğu) p. H duyarlı bir boyadaki (tetrabromofenol blue) renk değişikliğine dayanır 15 -300 mg/dl arasındaki proteinüriyi semi-kantitatif olarak saptar Protein atılımı 300 -500 mg/gün’ün üzerinde ise pozitif sonuç verir Esas olarak idrardaki albümini saptar, globülinlere nisbeten duyarsızdır İdrar konsantrasyonu ve p. H’sı ölçüm sonucunu etkileyebilir İyonize radyo-kontrast ajanlar yanlış pozitif sonuca neden olabilir

Sülfosalisilik asit testi + 0 Bulanıklık yok Eser Hafif bulanıklık 1+ Arkasından yazının okunabildiği bulanıklık 2+ Beyaz zemin üzerindeki koyu siyah çizgilerin görülebildiği beyaz bulut 3+ Koyu siyah çizgilerin görülemediği ince presipitasyonlu beyaz bulut 4+ Kaba presipitasyon 0 mg/dl 1 -10 mg/dl >500 mg/dl 15 -30 mg/dl 40 -100 mg/dl 150 -350 mg/dl

Sülfosalisilik asit testi İdrardaki tüm proteinleri saptar İdrar konsantrasyonu ve p. H’sı ölçüm sonucunu etkileyebilir İyonize radyo-kontrast ajanlar yanlış pozitif sonuca neden olabilir Dipstick (–) SSA testi (+) MULTİPL MYELOM

Kantitatif yöntemler Semi-kantitatif yöntemlerle 100 mg/dl’den fazla proteinüri saptandığında kantitatif ölçüm yapılması gerekir 24 saatlik idrar örneğinde total protein atılımı Spot idrar örneğinde total protein/kreatinin oranı

Mikroalbüminüri Albümin/kreatinin 30 -299 mg/gr kreatinin MİKROALBÜMİNÜRİ Albümin/kreatinin ≥ 300 mg/gr kreatinin MAKROALBÜMİNÜRİ KBH için riskli popülasyonlarda tarama testi Ø Diyabetikler Ø Hipertansifler Ø Yaşlılar Ø Kalp hastaları Ø Obezler Ø Ailede böbrek hastalığı olanlar

Görüntüleme yöntemleri Ø Direkt üriner sistem grafisi Ø Ultrasonografi Ø Doppler ultrasonografi Ø İntravenöz piyelografi Ø Antegrad ve retrograd ürografi Ø Bilgisayarlı tomografi Ø Manyetik rezonans görüntüleme Ø Radyonüklid yöntemler Ø Anjiografi

Görüntüleme yöntemleri Renal parankimal hastalıkların tanısında en yaygın kullanılan görüntüleme yöntemi ultrasonografidir. Ø Kistik böbrek hastalıkları Ø Hidronefroz Ø Böbrek boyutlarında asimetri Ø Küçük ekojenik böbrekler

Böbrek biyopsisi Renal parankimal hastalıkların tanısında altın standart yöntem. Ø Nefrotik sendrom Ø 1 gr/gün üzerinde proteinüri Ø Glomerüler hematüri Ø Böbrek işlevinde açıklanamayan hızlı azalma Ø Süresi belirsiz böbrek yetmezliği

Perkütan böbrek biyopsisinin kontrendikasyonları Ø Kanama diyatezi Ø Tek böbrek (transplante böbrek hariç) Ø Aktif parankimal enfeksiyon Ø Malignite şüphesi Ø Koopere olmayan hasta