Bbrek Hastal ve Kardiyovaskler Risk Kronik Bbrek Hastal

Böbrek Hastalığı ve Kardiyovasküler Risk

Kronik Böbrek Hastalığı Evreleri Evre Tanım GFR (ml/dk/1, 73 m 2) NHANES III (%, sıklık) 1 Normal veya artmış GFR’li böbrek hasarı >90 2, 8 2 GFR’nin hafif düştüğü böbrek hasarı 60 -89 2, 8 3 Orta derecede GFR düşüklüğü 30 -59 3, 7 4 Ciddi GFR düşüklüğü 15 -29 0, 1 5 Böbrek yetmezliği <15 veya diyaliz 0, 2

GRUP KKY AMI SVO / TIA PAH Athero skleroz RRT Ölüm Tüm Hastalar 10, 8 1, 9 8, 8 8, 3 16, 5 0, 14 6, 4 Nondiabetik Non KBH 8, 6 1, 6 7, 6 6, 9 14, 1 0, 04 5, 5 Diabetik 18, 5 Non KBH 3, 2 13, 1 12, 8 25, 3 0, 20 8, 1 Nondiabetik 30, 7 KBH 3, 9 16, 6 19, 9 35, 7 1, 60 17, 7 Diabetik 52, 3 KBH 6, 9 22, 0 26, 6 49, 1 3, 40 19, 9 Sayılar her 100 hasta-yıl olarak verilmiştir. Foley RN et al, J Am Soc Nephrol (2005)

e. GFR’si <90 ml/dk/1, 73 m 2’nin altında olan 27998 hastada 5 yıllık gözlem sonrası Evre Diyaliz ihtiyacı (%) 2 1, 1 19, 5 3 1, 3 24, 3 4 19, 9 45, 7 Keith DS et al, Arch Int Med (2004) Mortalite (%)

Traditional and Nontraditional Risk Factors Predict Coronary Heart Disease in Chronic Kidney Disease: Results from the Atherosclerosis Risk in Communities Study Ayarlanmış Relatif Risk (%95 CI) (a) Risk Faktörü Yaş, 5 y Erkek cinsiyet Siyah ırk Geleneksel risk faktörleri Yaş, Irk, Cinsiyet (b) 1. 42 (1. 20– 1. 68) 2. 68 (1. 81– 3. 96) 2. 06 (0. 67– 6. 36) Multivariat Model (c) 1. 33 (1. 11– 1. 60) 3. 96 (2. 52– 6. 21) 1. 79 (0. 55– 5. 85) mevcut sigara içimi fizik aktivite hipertansiyon sistolik KB, 20 mm. Hg BMI, 5 kg/m 2 obesite glukoz, 40 mg/dl diabetes total kolesterol, 43 mg/dl HDL kolesterol, 17 mg/dl log trigliseridler, 0. 5 log (mg/dl) Geleneksel olmayan risk faktörleri 1. 65 (1. 01– 2. 67) 0. 79 (0. 48– 1. 28) 2. 02 (1. 27– 3. 22) 1. 33 (1. 13– 1. 57) 1. 25 (1. 05– 1. 49) 1. 52 (1. 02– 2. 28) 1. 31 (1. 20– 1. 43) 3. 06 (2. 01– 4. 67) 1. 50 (1. 25– 1. 79) 0. 79 (0. 62– 1. 01) 1. 38 (1. 15– 1. 65) 1. 91 (1. 16– 3. 15) 0. 79 (0. 48– 1. 31) 1. 79 (1. 11– 2. 89) 1. 26 (1. 05– 1. 51) 1. 16 (0. 97– 1. 39) 1. 23 (0. 82– 1. 86) 1. 26 (1. 15– 1. 39) 2. 88 (1. 85– 4. 47) 1. 46 (1. 25– 1. 70) 0. 93 (0. 73– 1. 19) 1. 12 (0. 94– 1. 33) bel çevresi, 13 cm log Lp(a), 1. 2 log (mg/L) apolipoprotein-A 1, 31 mg/dl apolipoprotein-B, 29 mg/dl anemi lökosit sayısı, 1. 9 x 109 hücre/L serum albumin, 0. 332 mg/dl fibrinojen, 69 mg/dl 1. 38 (1. 13– 1. 69) 1. 24 (0. 98– 1. 58) 0. 88 (0. 70– 1. 12) 1. 33 (1. 13– 1. 56) 1. 96 (1. 14– 3. 36) 1. 24 (1. 06– 1. 46) 0. 65 (0. 54– 0. 79) 1. 38 (1. 19– 1. 59) 1. 24 (1. 00– 1. 55) 1. 20 (0. 94– 1. 53) 0. 99 (0. 78– 1. 26) 1. 28 (1. 10– 1. 49) 2. 01 (1. 19– 3. 42) 1. 10 (0. 91– 1. 34) 0. 76 (0. 63– 0. 92) 1. 23 (1. 07– 1. 41) (a) CI (b) Yaş, Irk, cinsiyet ve merkeze göre ayarlanmış (c) Mevcut sigara içimi, diabete, hipertansiyon ve total kolesterol için de ayarlanmış

“Not everything that can be measured counts, not everything that counts can be measured. ” Albert Einstein

ARTMIŞ KARDİYOVASKÜLER MORBİDİTE VE MORTALİTE Vasküler ve myokardial kalsifikasyon Fosfat birikimi Myokardial disfonksiyon Sol ventrikül hipertrofisi Artmış paratiroid hormon Anemi Böbrek yetmezliği GFR < 60 ml/dk/1, 73 m 2 Sodyum birikimi İnflamasyon Hipertansiyon Oksidatif stres Atheroskleroz ARTMIŞ KARDİYOVASKÜLER MORBİDİTE VE MORTALİTE Schrier RW, J Am Coll Cardiol (2006)

Vasküler Kalsifikasyon

Origin of osteoblast-type cells Johnson RC et al, Circ Res (2006)

Osteokondrojenik Fenotip İndüktörleri Kemik morfogenetik proteinleri (BMP 2 ve BMP 4) Core Binding Factor- 1 (Cbfa 1) ve osterix Fosfat, PTH ve vit D Varfarin Glukokortikoidler

Kemik Formasyonunu İndükleyen Diğer Faktörler ROS Alkalen fosfataz Leptin Apoptosis

Kemik Formasyonu İnhibitörleri İnorganik pyrofosfat MGP, osteopontin ve osteprotegrin Fetuin

Vasküler Kalsifikasyon Tipleri Johnson RC et al, Circ Res (2006)

Vasküler Kalsifikasyonun Kardiyovasküler Sonuçları Kardiyak kalsifikasyon Periferik arteriyel sistemde kalsifikasyon ve artmış stiffness Barorefleks sensitivite ve otonomik fonksiyonlarda bozulma Mikrosirkülasyonda vasküler kalsifikasyon

İnflamasyon ve Kardiyovasküler Hastalık

Risk Faktörleri Risk Markerları Hipertansiyon Genetik Sigara DM Dislipidemi Faktörler Kullanımı Karaciğer İnsülin Atherogenik Oksidan ADMA Homosistein TNF-α IL-1 IL-6 makrofaj Endotel Hasarı SAA fibrinojen Rezistansı Lipid Stres İnflamasyon CRP ICAM VCAM e & p selektinler e. NOS PAI -1 v. WF Atheroskleroz Rao M et al, Seminars in Dialysis (2006) Yağ Dokusu Adipokinler Lökosit Nötrofil

Pepys MB et al, Nature (2006)

CRP’nin Atherosklerozdaki Etkileri Kompleman aktivasyonu Apoptosis Vasküler hücre aktivasyonu Monosit seçimi Lipid birikimi Protrombotik etki (TF, PAI-1) Endoteliyal progenitör hücre diferansiyasyon ve fonksiyonunda inhibisyon Anjiotensin tip 1 reseptör upregülasyonu

MBL Ig. G-Ag C 1 qrs C 4 b. C 2 a CRP C 3 b CRP-f. H C 3 b. Bb C 4 b. C 2 a. C 3 b CRP-f. H C 3 b. Bb 3 b C 5 MAC E. Paffen, M. P. M. de. Maat / Cardiovascular Research 71 (2006) CRP-f. H

KLASİK ÜREMİ İLE İLİŞKİLİ DİYALİZ (Hipertansiyon, hiperlipidemi, DM, sigara kullanımı) (Yüksek okside LDL-C, serbest radikaller, hiperhomosisteinemi, hemodinamik yük, metabolik asidoz, viral enfeksiyonlar, üremik toksinler) (Biyouyumluluk, diyalizattaki bakteriyel komponentlere maruz kalma, enfeksiyonlar) ENDOTEL DİSFONKSİYONU PROİNFLAMATUVAR SİTOKİN SALINIMI SİSTEMİK İNFLAMATUVAR YANIT AKUT FAZ YANITI YÜKSEK CRP (Bağlanan LDL-C, kompleman aktivasyonu, doku faktör sekresyonu) AKSELERE ATHEROSKLEROZ YÜKSEK KARDİYOVASKÜLER MORTALİTE Arıcı M ve Walls J, Kidney Int (2001)

KBH/SDBY Genel Popülasyon İnflamatuvar durumun şiddeti ve sıklığı Daha yüksek: median CRP 2, 5 -5, 7 mg/L Daha düşük: median CRP 1, 0 mg/L Popülasyondaki CRP düzeyi dağılımı Daha geniş dağılım: %98’inde CRP<81, 0 mg/L %95’inden fazlasında CRP<10, 0 mg/L Variabilite Zaman içinde daha değişken: ölçüm sıklığı ve sayısında konsensus yok Zaman içinde daha az değişken: iki hafta arayla iki ölçüm önerilir KVH riski Tahmin edilen sonlanım Önceden hastalık varlığı prevalansı daha yüksek daha düşük Tüm nedenlere bağlı ölüm İlk koroner olay Fatal ve nonfatal CV olay Tekrarlayan CV olaylar Komorbidite Unstabil anjinada akut MI Hipoalbuminemi Postrevaskülarizasyon restenozu Malnutrisyon Fatal kardiyak olay Anemi Kas erimesi Madhumathi Rao et al, Seminars In Dialysis (2006)

Geleneksel risk faktörleriyle etkileşim KBH/SDBY Genel Popülasyon Ters epidemiyoloji gözlenir: serum kolesterolü, BMI ve mortalite ile ters ilişkili (yani kolesterol ve BMI düşüklüğü ile birlikteyken yüksek CRP riski artırır) Serum kolesterolü, BMI ve mortalite ile direkt ilişki Bağımsız patogenetik rol Test öncesi probabilite ve prediktif değer Üremideki diğer predominant faktörlerden bağımsızdır-oksidatif stres, homosistein, ADMA, vasküler kalsifikasyon-veya yeni risk faktörleriyle (insülin rezistansı, obesite, KVH aile öyküsü) belli değildir Gelen eksel risk faktörlerinden bağımsız; yeni risk faktörleriyle (insülin rezistansı, obesite, KVH aile öyküsü) ilişkili veri yetersiz Pozitif prediktif değer önemlidir ? Negatif prediktif değer önemlidir Madhumathi Rao et al, Seminars In Dialysis (2006)

CRP genotip veya haplotip grupları İlişki var İlişki yok Yüksek CRP Vasküler Haslalık Güçlü İlişki • Koroner olaylar • Metabolik sendrom • Hipertansiyon Ters epidemiyoloji ? Stenvinkel P, Translational Nephrology (2006)