BAYILMA YAKINMASI LE GETRLEN OCUA YAKLAIM Do Dr

BAYILMA YAKINMASI İLE GETİRİLEN ÇOCUĞA YAKLAŞIM Doç. Dr. Uluç YİŞ Dokuz Eylül Üniversitesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları AD Çocuk Nöroloji BD/İzmir uluc. yis@deu. edu. tr

BAYILMA YAKINMASI İLE GETİRİLEN ÇOCUK � Okulda törende uzun süre ayakta kalmış � Kan aldırırken fenalaşmış � Sabah kahvaltısını yapmamış � Oturduğu yerden kalkarken ani başı dönmüş, tansiyonu düşmüş � Ailede ani kalp rahatsızlığından genç yaşta kaybedilen kimseler var, kalbinde bir sorun olmasın � Çok kötü bayıldı, dilini parçalamış, idrarını kaçırmış ve uzun süre kendine gelememiş PEDİATRİK ACİL BAŞVURULARININ %1 -5 Senkop? ? Epilepsi? ?

BAYILAN ÇOCUK Benign nedenler üSenkop üOrtostatik hipotansiyon üPOTS üHipoglisemi üKatılma nöbeti üHiperventilasyon Santral sinir sistemini ilgilendiren nedenler üNöbet üMigren üKonversiyon bozukluğu Hayatı tehdit eden nedenler üSıklıkla eşlik eden kardiyak bozukluk üİntoksikasyonlar

SIK VE BENİGN NEDENLER

� SENKOP; ani, kısa süreli bilinç kaybı ile beraber postural tonus kaybının olduğu paroksismal bir olaydır. kaybı � Bilinç hemen normale döner. � Ergenliğin sonuna kadar çocukların %15’i en az bir kez senkop geçirirler.

Vazovagal senkop (nörokardiyojenik) ü Çocuklarda senkopun en sık nedenidir (%50). nedeni ü Tetikleyici faktörler: Uzun süre ayakta durma, fiziksel veya emosyonel stres, yutkunma, öksürme, miksiyon, aşırı sıcak, hastalık, açlık, kan alınması, korku ya da menstruasyon ü Prodrom: baş dönmesi, sersemlik, görmede azalma, bulantı, solukluk, terleme, etraftaki seslerin farkında olma ü % 80 generalize tonus artması ya da klonik jerkler ü İdrar inkontinansı eşlik edebilir.

ü Refleks vagal-kardiak inhibisyon ü Serebral perfüzyon Serebral hipoksi olmadan ü Kısa süreli bilinç kaybı ü

Ortostatik hipotansiyon • Daha çok uzun boylu, astenik yapılı adolesanlarda görülür. • Ani ayağa kalkmalarda ya da uzun süre ayakta durma sırasında sistolik basıncında 20 mm. Hg veya diastolik kan basıncında 10 mm. Hg’dan fazla düşme ile karakterize paroksismal olaydır.

Postural ortostatik taşikardi sendromu • Ayakta duruş pozisyonunda ortostatik hipotansiyon olmadan ortostatik semptomların semptomlar gelişmesi ve kalp hızında ani artışın bu duruma eşlik etmesi ile artış seyreden bir sendromdur. • Taşikardi, egzersiz intoleransı, baş dönmesi, yorgunluk, baş ağrısı, mental bulanıklık ve presenkop en sık görülen semptomlardır. • Nadir olarak senkop klinik tabloya eşlik eder. • Yatar pozisyondan ayağa kalktıktan sonra ilk 10 dakika içinde kalp hızında 30 atım/dk’nın üzerinde artış ya da kalp hızının 120 atım/dk’yı aştığı görülür.

Hipoglisemi • Özellikle insülin bağımlı diyabeti olan çocuklarda sık. Ketotik hipoglisemi • Çocukluk çağında en sık görülen hipoglisemidir. hipoglisemi • 18 ay-5 yaş • Özellikle enfeksiyon dönemlerinde beslenmenin azaldığı durumlarda sabah uyandırılamama ve bilinç bulanıklığı • İmkan varsa mutlaka kan şekeri ölçümü ile beraber idrarda keton bakılmalı

Katılma nöbeti • 6 -24 ay arası ağlama, korku, ağrı ve emosyonel durum değişikliği sonucu ortaya çıkan paroksismal olaydır. • Siyanotik-soluk tip • Tonik-klonik kısa süreli motor aktivite eşlik edebilir. • Demir eksikliği anemisi ve uzun QT sendromu açısından mutlaka araştırmalı • 5 yaşına kadar devam edebilir daha sonra vazovagal senkop gelişebilir.

HAYATI TEHDİT EDEN DURUMLAR

KALPTEN KAN POMPALANMASINDA ANİ KESİLME Aritmi ü Yapısal kalp hastalığı ü Aritmiler Kalıtımsal elektrofizyolojik anormallik ü İlaç alımı veya metabolik bozukluk ü Edinsel veya konjenital kalp hastalığı ü

KALITIMSAL ELEKTROFİZYOLOJİK ANORMALLİKLER Uzamış QT sendromu ü Kazanılmış-konjenital ü Myokardial repolarizasyon bozukluğu ü Hayatı tehdit eden polimorfik ventriküler taşikardi

� Ventriküllerin depolarize ve repolarize olma süresini gösterir. � Kalp hızı ile değişme gösterdiğinden kalp hızına göre düzeltilmiş QT aralığı (QTc) QTc kullanılır. � Bazett formülüne göre QTc hesaplanması yapılır. � QT’yi ölçmek için en iyi derivasyon D II’dir. II � Burada Q dalgası genellikle görülür.

RR Eğer klinik kuvvetli uzun QT sendromunu düşündürüyorsa tek bir normal EKG ve QT ölçümü tanıyı ekarte ettirmez. üQT/RR >0. 44 düşündürür üQT/RR >0. 47 büyük olasılıkla

Brugada sendromu • Özellikle ateşli hastalıklar sırasında ortaya çıkan ani aritmi ve ölüm ile karakterize

ü Supraventriküler taşikardi ü AV blok ü Preeksitasyon sendromları ü Konjenital kısa QT sendromu

YAPISAL KALP HASTALIKLARI • Konjenital kalp hastalıkları • Aort stenozu • Fallot tetralojisi, aort stenozu ve büyük arter transpozisyonunda operasyon sonrası bile ani ölümler bildirilmektedir. • Dilate kardiyomyopati İdiyopatik, viral myokardit, ciddi anemi, musküler distrofi • Pulmoner hipertansiyon İdiyopatik, Eisenmenger sendromu • Akut myokardit Coxsackie A ve B, adenovirus • Hipertrofik kardiyomiyopati (özellikle eksersiz ile ilişkili) • Koroner arter anomalilileri (aort ve pulmoner arter arası yerleşimli koroner arter)

Toksik madde maruziyeti • Barbitüratlar, trisiklik antidepresanlar, fenotiazinler azalmış kardiyak atım • Alkol, kokain, opiatlar • Karbon monoksit zehirlenmesi QT neden olarak bilinç kaybı uzamış

SANTRAL SİNİR SİSTEMİNİ İLGİLENDİREN NEDENLER � Nöbetler � Migren � Konversiyon bozukluğu

� İlk afebril nöbet 89 -134/100, 000 � Epilepsi 14/100, 000 � İlk jeneralize tonik klonik nöbet sonrası tekrar %36 -52 � İlk 2 yılda tekrar etme olasılığı %40

• Stabilizasyon • Bu gerçekten bir nöbet mi? • İyi bir gözlemciden ayrıntılı bir öykü

Eşlik eden olaylar • Yaş • Aile öyküsü • Gelişimi • Sağlık durumu • Tetikleyici faktör

Nöbet esnasında • Aura • Solunum paterninde değişme, siyanoz • Nöbet öncesi davranış değişikliği • Pupiller dilatasyon, kusma, inkontinans, kalp hızında değişiklik, ağızdan salya gelmesi • Bilinç kaybı, anlayamama, konuşamama • Konuşmada bozulma • Baş ve gözlerde bir yere dönme, postür değişikliği, ritmik kasılma, katılaşma, otomatizmalar, jeneralize veya fokal hareketler

Nöbet sonrası • Amnezi • Baş ve kas ağrısı • Konfüzyon, letarji • Bulantı-kusma • Uyku hali • Todd parezisi

MİGREN ÖZELLİKLERİNİ İÇEREN BAŞAĞRISI, BİLİNÇ KAYBININ UZAMASI, POSTİKTAL DURUM, İNKONTİNANS HAYIR EVET Normal kardiyak inceleme Normal elektrokardiyogram Geçici bilinç kaybı EVET Ailede ani ölüm Eksersiz ile ilişkili Yaralanma ya neden olan ani senkop üNöbet üMigren üSSS lezyonu HAYIR EVET üYapısal kalp hastalığı üAritmi HAYIR Anormal glukoz Anormal hematokrit Anormal idrar Hcg HAYIR EVET üHipoglisemi üAnemi ügebelik

AYAĞA KALKMA İLE BİRLİKTE KAN BASINCI VE KALP HIZINDA ORTOSTATİK DEĞİŞİKLİK EVET HAYIR Ortostatik hipotansiyon POTS EVET Toksik madde alımı HAYIR intoksikasyon Olay öncesi ve sırasında anormal solunum paterni EVET HAYIR Hiperventilasyon Katılma nöbeti Sersemlik, bulantı, terlemeyi İçeren prodromal dönem EVET Vazovagal senkop HAYIR konversiyon

DİKKAT ! � Tetikleyici olay veya öncül belirtilerin yokluğu � Ailede ani beklenmedik ölüm, kardiyomiyopati, aritmi öyküsü � Göğüs ağrısı, dispne, çarpıntı, siyanoz � Senkopun egzersiz sırasında gelişmesi � Yapısal kalp hastalığı öyküsü � Ciddi başağrısı, fokal nörolojik defisit � Diplopi, ataksi, dizartri, bilincin geri dönmesinde uzama