Bayaran Kapitasi yang Layak Bagi Dokter Primer Hasbullah

Bayaran Kapitasi yang Layak Bagi Dokter Primer Hasbullah Thabrany Pussat Kajian Ekonomi dan Kebijakan Kesehatan Universitas Indonesia Disajikan dalam Pertemuan Ilmiah Tahunan IDI Bekasi, 27 April 14

Empat Bulan Berlalu…. , Dokter Tengan ? ? ? 1. Permenkes menetapkan bayaran kapitasi puskesmas Rp 3 -6 ribu, dokter primer/klinik swasta Rp 8 -10 ribu, dan dokter gigi Rp 2 ribu. Layak? ? 2. Fakta (kata pejabat Kemenkes dan BPJS) tidak ada keluhan besar dan tidak ada riak besar seperti pada bayaran CBG. Dokter dan dokter gigi senang? H Thabrany- Kapitasi 2

H Thabrany- Kapitasi 3

Pengertian Suatu cara pembayaran pelayanan kesehatan kepada fasilitas kesehatan (termasuk dokter) yang dibayar dimuka berdasarkan jumlah orang/kapita yang mencakup RISIKO sejumlah layanan tertentu yang ditentukan/disepakati (UU SJSN mengharuskan kesepatakan) periode (bulan/tahun) untuk menjamin layanan medis yang pas Dari pengertian diatas, sejawat bisa menyimpulkan apakah bayaran kapitasi JKN tahun 2014 ini layak atau tidak layak H Thabrany- Kapitasi 4

Dasar Pemikiran adalah Konsumsi yang Pas Harga K 0 S 2 S 1 S 3 Status kesehatan (S) K 1 Harga kapitasi: layaan pas Q D 1 D 2 D H Thabrany- Kapitasi 3 5

Bagaimana Menghitungnya? Metoda I. Berbasis fakta pasar dalam layanan medis primer yang berlaku. Rata-rata biaya berobat (dengan atau tanpa obat) pada dokter primer (umum) Metoda II Berbasis pasar layanan medis primer dan standar biaya yang ditetapkan pemerintah/pembayar (BPJS) H Thabrany- Kapitasi 6

Kita mulai dg Dasar Pasar Sebelumnya. 1. Harga layanan dr umum per kali H=K = Rp 75 ribu, ini adalah tarif berobat (termasuk obat) untuk dasar perhitunga kapitasi 2. Konsumsi layanan Q= D 1 = 1 kali per tahun. Status kesehatan S= S 1= masih sakit, setengah sehat. Dia tidak berobat sesuai kebutuhannya. 3. Untuk mencapai status S 2= sehat ia harus mengkonsumsi normal, misal 3 kali setahun = D 2. Frekuensi itulah yang harus digunakan untuk bayaran kapitasi H Thabrany- Kapitasi 7

Maka, . . . 1. Secara sederhana besaran kapitasi untuk layanan biasa adalah 3 kali x Rp 75. 000 = Rp 225. 000 per tahun atau per bulan (dibagi 12) = Rp 18. 750 2. Apakah frekuensi dan besaran biaya per kali tersebut realistis? Frekuensi didapat dari pengalaman 3. Fakta peserta Askes/JPK Jamsostek mencapai 2 -3 kali per tahun. Mengapa kapitasi Rp 8. 000? ? H Thabrany- Kapitasi 8

Risiko setelah Dijamin 1. Harga efektif menjadi H=0. Peserta tidak bayar sama sekali 2. Peserta bisa jadi mengkonsumsi Q=D 3= 6. Maka. . dokter akan merugi karena moral hazard peserta tinggi. 3. Padahal status kesehatan S= S 3, tidak berbeda dengan S=S 2. . Konsumsi moral hazard, tak ada efek 4. Pemborosan itu harus dikendalikan oleh dokter. Jadi pekerjaan dokter bertambah. Seharusnya besaran kapitasi disesuaikan H Thabrany- Kapitasi 9

Formula Perhitungan kapitasi 1. Formula sederhana 2. Angka kapitasi per jenis pelayanan 1. k = probabilitas (p) x rata-rata biaya, (R) 1. p = prevalensi orang berobat per tahun 2. R = rata-rata biaya/harga kali berobat 3. Besar pembayaran kapitasi per bulan 1. = kij dibagi 12 1. i = jenis pelayanan 2. K = jumlah orang H Thabrany- Kapitasi 10

Perhitungan kapitasi 1. Persyaratan: volume cukup besar & variasi biaya relatif kecil. Masalah sekarang, tidak ada jaminan volume cukup 2. Prinsip dasar: 1. Menghitung probabilitas/prevalensi utilisasi menurut kelompok resiko 2. Menghitung rata-rata biaya per jenis pelayanan 3. Mengalikan keduanya 4. Menjumlahkan seluruh jenis pelayanan 3. IDI seharusnya melakukan perhitungan berdasar data anggota. H Thabrany- Kapitasi 11

Contoh 1. Jumlah populasi 3. 000 jiwa 2. Jumlah kunjungan setahun 9. 000 kunjungan 3. Jumlah yang mendapatkan suntikan 600 pasien setahun 4. Prevalen rate utilisasi 1. kunjungan: = 9. 000 : 3. 000 = 3/kapita/th 2. suntikan: = 600 : 3. 000 = 0, 2/kap/th H Thabrany- Kapitasi 12

Contoh, 1. 2. 3. 4. 5. 6. lanjutan Rate konsultasi saja = 3 kunjungan/kapita/tahun Rata-rata biaya konsultasi, di luar obat = Rp 40. 000 Biaya obat per konsultasi rata-rata Rp 30. 000 Rate suntikan anti demam = 0, 2/kap/th Rata-rata biaya suntik dan obatnya = Rp 50. 000 Biaya kapitasi untuk kedua jenis pelayanan 1. = (3 x Rp 40. 000) + (3 x Rp 30. 000)+ (0, 2 x Rp 50. 000) 2. = Rp 120. 000 + Rp 90. 000 + Rp 10. 000 3. = Rp 220. 000 per kapita per tahun 4. = Rp 220. 000/12 5. = Rp 18. 334 per kapita per bulan H Thabrany- Kapitasi 13

Latihan 1. Hitunglah besaran biaya kapitasi jika: 2. Harga konsultasi dokter Rp 75. 000 per kunjungan, termasuk obat oral dan obat suntik 3. Dokter DIPILIH oleh 3. 000 peserta JKN 4. Dalam sehari rata-rata dokter menerima 20 kunjungan. Dokter berpraktek rata-rata 24 hari sebulan 5. Berapa harga kapitasi? 6. Jika dokter dibayar sesuai harga kapitasi, tetapi ia ingin punya UNTUNG lebih banyak, apa yang harus dilakukan H Thabrany- Kapitasi 14

Kapitasi Berfungsi Baik Jika: 1. Pasar pelayanan kesehatan cukup kompetitif, ada banyak dokter praktik 2. Volume peserta cukup besar. Ratio peserta-dokter sekitar 2. 000 -3. 000 orang per dokter 3. Sistem informasi utilisasi berfungsi baik 4. Ada keterbukaan antara BPJS dengan dr/faskes 5. Ada jenis layanan yang masuk kategori pembayaran kapitasi 6. BPJS bertanggung jawab thd resiko total yang besar, seperti penyakit kronis, obat mahal, diagnosa mahal H Thabrany- Kapitasi 15

Masalah Kapitasi Sekarang 1. Klaim pejabat mengutamakan layanan primer HANYA basa-basi. Seharusnya 30 -40% iuran untuk kapitasi 2. Pembayaran kapitasi ke puskesmas TIDAK berefek kendali biaya, KECUALI di puskesmas BLUD/Bagian BLUD 3. Kebanyakan peserta belum memilih sendiri dokter primer, tetapi ditunjuk. Potensi kolusi 4. Besaran Rp 8. 000 terlalu kecil, tidak layak. Tidak seimbang dengan pendapatan dokter yang bekerja di BPJS H Thabrany- Kapitasi 16

Masalah akan tetap ada, KECUALI kita berupaya mengubahnya H Thabrany- Kapitasi 17