BASIC CLASIFICATION STRUKTUR KODE INA CBGs Komponen Casemix

BASIC CLASIFICATION & STRUKTUR KODE INA CBG’s +Komponen Casemix Materi ke 4 & 5 Oleh : Maulana Tomy Abiyasa, AMd. PK SKM

an ke luh an ri ur na ng an ya Pe Ba Regulato r Peserta Jaminan Kes Memberi Pelayanan Mencari Pelayanan Sistem Rujukan a am jas Ker jian aim im l k jan Kla kan Per Aju yaran ba Pem an BPJS Kesehatan Kendali Biaya & kualitas Yankes Jaminan Kesehatan Nasional Pemerintah Regulasi Sistem Pelayanan Kesehatan (rujukan, dll) Regulasi (standarisasi) Kualitas Yankes, Nakes, Obat, Alkes Regulasi Tarif Pelayanan Kesehatan, Pembayar tunggal, regulasi, keseta Fasilitas Kesehatan Pola pembayarn ke Faskes lanjutan INA-CBG’s

FASILITAS KESEHATAN DAN POLA PEMBAYARAN JKN FASILITAS KESEHATAN PRIMER (Puskesmas, Dokter Praktek, Bidan Praktek, Klinik Pratama, RS Pratama) Kapitasi Non Kapitasi FASILITAS KESEHATAN SEKUNDER & TERSIER (Klinik Utama, Balkes, Rumah Sakit) INA-CBG’S

CLINICAL PATHWAY Adalah alur yang menunjukkan secara detail tahap-tahap penting dari pelayanan kesehatan termasuk hasil yang diharapkan. mulai saat penerimaan pasien hingga pemulangan pasien menyediakan standar pelayanan minimal dan memastikan bahwa pelayanan tersebut tidak terlupakan dilaksanakan tepat waktu Dengan implementasi clinical pathway, diharapkan pasien benar-benar mendapat pelayanan yang dibutuhkan sesuai kondisinya sehingga biaya yang dikeluarkan pun dapat sesuai dengan perawatan yang diterima dan hasil yang diharapkan. Adanya clinical pathway juga dapat membantu dokter saat melakukan perawatan. Rincian tahapan-tahapan perawatan pasien yang tertera dalam clinical pathway dapat menjadi panduan dokter saat "beraksi".

COSTING Data costing merupakan data biaya yang dikeluarkan oleh rumah sakit baik operasional maupun investasi, yang didapatkan dari rumah sakit terpilih yang menjadi representasi rumah sakit. Komponen kosting yang secara tidak langsung mempengaruhi proses penyusunan tarif INA-CBG untuk setiap kelompok kasus. Dilakukan costing dari clinical pathways berdasarkan criteria dengan kasus High volume, High cost dan High risc di setiap divisi

KODING Adalah kegiatan memberikan kode diagnosis utama dan diagnosis sekunder sesuai dengan ICD-10 , serta kode tindakan/prosedur sesuai dengan ICD-9 -CM Sumber data untuk mengkode INA-CBG berasal dari resume medis yaitu data diagnosis dan tindakan/prosedur, apabila diperlukan dapat dilihat dalam berkas rekam medis. Ketepatan koding diagnosis dan tindakan/prosedur sangat berpengaruh terhadap hasil grouper dalam aplikasi INA-CBG.

Proses validasi data diagnoses dan prosedur yang akan digunakan untuk dasar pembiayaan/tagihan adalah : ➢ Accuracy of Sequencing of Diagnoses Akurasi Urutan Diagnosis ➢ Accuracy of Coding of Principal diagnosis, secondary diagnoses and procedures Akurasi Coding diagnosis utama, diagnosis sekunder dan prosedur ➢ Accuracy of Codes Akurasi kode menentukan besaran klaim yang akan dibayarkan ke rumah sakit

TECHNOLOGI INFORMATION SISTEM INFOMASI KESEHATAN (SIK) RUMAH SAKIT ELEKTRONIK REKAM MEDIS ( ERM ) dan BILLING SURAT ELEKBILITAS PESERTA ( SEP ) APLIKASI INA CBG’S HASIL GROUPING INA CBG’S dipakai sebagai software untuk payment system dalam klaim BPJS rumah sakit

BASIC CLASSIFICATION Dasar pengelompokan dalam INA-CBG menggunakan sistem kodifikasi dari diagnosis akhir dan tindakan/prosedur yang menjadi output pelayanan, dengan acuan ICD-10 Revisi Tahun 2010 untuk diagnosis dan ICD-9 -CM Revisi Tahun 2010 untuk tindakan/prosedur. Pengelompokan menggunakan sistem teknologi informasi berupa Aplikasi INA-CBG PMK No 52 /Th 2016 menjadi PMK No 64 /Th 2016

Digit ke-1: CMG (Casemix Main Groups) Digit ke-2: tipe kasus Digit ke-3: spesifik CBG kasus Digit ke-4: angka romawi merupakan severity level 1. 075 Group/Kelompok Kasus : 786 kelompok kasus rawat inap dan 289 kelompok kasus rawat jalan. Setiap group dilambangkan dengan kode kombinasi alfabet dan numerik

KOMPONEN STRUKTUR INA CBG’S 1. Case-Mix Main Groups Terdiri dari : 29 CMG (Casemix Main Group) , menurut PMK No 76 tahun 2016 32 CMG (Casemix Main Group) , menurut PMK No 27 tahun 2014 Factors influencing health status & other 22 contacts with health services Groups Z Factors influencing health status & other contacts 22 with health services Groups Z 23 Ambulatory Groups - Episodic Q 24 Ambulatory Groups - Packages QP 23 Sub-Acute Groups SF 25 Sub-Acute Groups SA 24 Special Procedures YY 26 Special Procedures YY 25 Special Drugs DD 27 Special Drugs II 26 Special Investigation I II 27 Special Prothesis RR 28 Chronic Groups CF 29 Errors CMGs X 28 Special Investigation I DD 29 Special Investigation II IJ 30 Special Prothesis RR 31 Chronic Groups CD 32 Errors CMGs X

Dilabelkan dengan huruf Alphabet (A to Z) mewakili kode yang ada di ICD-10 Berhubungan dengan system organ tubuh Terdapat 31 CMGs dalam UNU Grouper q 22 Acute Care CMGs q 2 Ambulatory CMGs q 1 Subacute CMGs q 1 Chronic CMGs q 4 Special CMGs q 1 Error CMGs Total DRGs (CBGs) = 1, 220 (Range: 314 -1, 250)

2. Case Group Adalah sub-group kedua yang menunjukkan spesifikasi atau tipe kelompok kasus, yang dilabelkan dengan angka 1 (satu) sampai dengan 9 (sembilan). 1. Prosedure Rawat Inap 2. Prosedur Besar Rawat Jalan 3. Prosedur Signifikan Rawat Jalan 4. Rawat Inap Bukan Prosedur 5. Rawat Jalan Bukan Prosedur 6. Rawat Inap Kebidanan 7. Rawat Jalan kebidanan 8. Rawat Inap Neonatal 9. Rawat Jalan Neonatal X. Error Group-1 Group-2 Group-3 Group-4 Group-5 Group-6 Group-7 Group-8 Group-9 Group-10

3. Case Type Adalah sub-group ketiga yang menunjukkan spesifik CBGs yang dilambangkan dengan numerik mulai dari 01 sampai dengan 99. 4. Severity Level Adalah sub-group keempat yang menggambarkan tingkat keparahan kasus yang dipengaruhi adanya komorbiditas ataupun komplikasi dalam masa perawatan. “Istilah ringan, sedang dan berat dalam deskripsi dari Kode INA-CBG bukan menggambarkan kondisi klinis pasien maupun diagnosis atau prosedur namun menggambarkan tingkat keparahan (severity level) yang dipengaruhi oleh diagnosis sekunder (komplikasi dan ko-morbiditi). “

Factors influencing health status & other 22 contacts with health services Groups Z 23 Ambulatory Groups - Episodic Q 24 Ambulatory Groups - Packages QP 25 Sub-Acute Groups SA 26 Special Procedures YY

CONTOH CBG KASUS PASIEN ACUTE DAN RAWAT JALAN

Chronic ischaemic heart disease, unspecified Ischaemic heart disease (chronic) NOS Dx Utama I 25. 9 II I. Cardiovascular system Groups 4. Rawat Inap Bukan Prosedur 16. Case Type ”Sedang” untuk rawat inap dengan tingkat keparahan 2 (dengan mild komplikasi dan komorbiditi)

I. Cardiovascular system Groups 1. Prosedur Rawat Inap 15. Case Type II Dx Utama I 25. 1 Atherosclerotic heart disease ”Sedang” untuk rawat inap dengan tingkat keparahan 2 (dengan mild komplikasi dan komorbiditi)

Dx Utama I 21. 9 Acute myocardial infarction, unspecified I. Cardiovascular system Groups 1. Prosedur Rawat Inap 15. Case Type III ”Berat” untuk rawat inap dengan tingkat keparahan 3 (dengan major komplikasi dan komorbiditi)

Dx Utama C 18. 9 Ca Colon, unspecified K. Digestive system Groups 5. Rawat Jalan Bukan Prosedur 18. Case Type 0 Untuk rawat jalan

Dx Utama Z 09. 8 J. Respiratory system Groups 3. Prosedur Signifikan Rawat Jalan 15. Case Type 0 Untuk rawat jalan D 10. 4 Benign Neoplasma Tonsil (faucial)(palatine)

Dx Utama Z 09. 8 H. Eye and Adnexa Groups 2. Prosedur Besar Rawat Jalan 36. Case Type 0 Untuk rawat jalan H 26. 2 Complicated cataract

Group Error INA-CBGs • GROUP DESKRIPSI X-0 -01 -X ERROR: KODE DIAGNOSA TIDAK BISA DIGUNAKAN SEBAGAI DIAGNOSA UTAMA Contoh : Kasus Typhoid pada kehamilan. DU : A 01. 0 >> O 98. 8 X-0 -02 -X ERROR: KODE DIAGNOSA TIDAK VALID UNTUK DIAGNOSIS UTAMA Contoh : Kasus Diare Infecsion bacteri dengan dehidrasi DU : A 09. 9 >> A 00 – A 08 , JIKA SUDAH DIKETAHUI PENYEBABNYA, PROTOZOA/ VIRUS/ ORGANISME SPECIFIC LAINNYA X-0 -03 -X ERROR: DIAGNOSA UTAMA TIDAK ADA X-0 -04 -X ERROR: UMUR TIDAK BETUL Contoh : Kasus ASPHYXIA FETAL R 09. 0 >> P 20. 9 X-0 -05 -X ERROR: JENIS KELAMIN SALAH Contoh : Kasus PRIA CONDYLOMA ACUMINATA , DILAKUKAN EXCISI 71. 3 >> 64. 2 X-0 -06 -X ERROR: STATUS PULANG TIDAK BETUL X-0 -07 -X ERROR: BERAT LAHIR TIDAK BETUL Contoh : BBLR 1709 gr P 07. 0 >> P 07. 1 X-0 -08 -X ERROR: LAMA RAWT (LOS) TIDAK BETUL << 70. 33

X-0 -09 -X ERROR: RAWAT JALAN DENGAN PROSEDUR RAWAT RANAP Contoh : Retensi urine R 33, GANTI CATHETER 57. 85 >> 57. 95 X-0 -10 -X ERROR: RAWAT JALAN DENGAN BERAT LAHIR RENDAH Contoh : BAYI BBLR POST DELIVERI KONTROL PERTAMA DU : P 07. 1 >> Z 09. 8 X-0 -13 -X ERROR: DIAGNOSA UTAMA TIDAK BETUL SEBAGAI DIAGNOSA FINAL UNTUK CMG-O (PERSALINAN/DELIVERY) X-0 -15 -X ERROR: DIAGNOSA TIDAK BETUL UNTUK NEONATAL Contoh : FAILUR RESPIRATORY NEWBORN POST PROSEDUR J 95. 8 >> P 28. 5 X-0 -17 -X ERROR: TIDAK ADA TANGGAL MASUK X-0 -18 -X ERROR: JENIS PASIEN KETIKA PULANG TIDAK BETUL X-0 -19 -X ERROR: TIDAK ADA TANGGAL KELUAR X-0 -20 -X ERROR: TIDAK ADA TANGGAL LAHIR X-0 -21 -X ERROR: PASIEN SUB-AKUT Contoh : Pria 50 th DM RENDAH DENGAN ANEMI X-0 -22 -X ERROR: PASIEN KRONIS

KOMPONEN YANG MEMPENGARUHI GROUPING Primary diagnosis Secondary diagnosis Procedure CODE Severity level MDC/CMG MDC: Major Diagnostic Category DRG: Diagnosis Related Group CMG: Caemix Main Group DRG/CMG grouping

1. Primary diagnosis , misalnya : Follow-up for other medical care : Radiotherapy & Kemotherapy session Follow-up for special drug : walaupun sudah kasus /kunjungan lama, jika session resep Thalasemy menggunakan kode D 56. 1 bukan kode Z 09. 8 Other surgical follow-up : Jika pada session tersebut dilakukan Change of dressing / Removal of suture, maka menggunakan kode Z 48. 0 bukannya Z 08. _ / Z 09. _ 2. Secondary diagnosis, misalnya : adanya diagnose anemi , malnutrisi 3. Procedure, misalnya : Tindakan utama yang berkaitan dengan diagnose utama ataukah diagnose sekunder

UNTUK