Bases de Smiologie digestive Dr Gilbert ZEANANDIN Unit

Bases de Séméiologie digestive Dr Gilbert ZEANANDIN Unité de Support Nutritionnel Archet 2 – C. H. U Nice

Grands syndromes Ø Douleurs Abdominales Ø Hémorragie digestive Haute Ø Hémorragie digestive Basse Ø Vomissements Ø Ictère Ø Dysphagie Ø Ascite

Douleurs – Savoir décrire Ø Siège Ø Type (crampe, brûlure, spasmes, pesanteur) Ø Irradiations Ø Position antalgique Ø Intensité Ø Horaire – Durée Ø Signes accompagnateurs Ø Évolution

Principales causes de douleurs abdominales aiguës Epigastrique Tube digestif Reflux gastro-oesophagien Ulcère gastrique ou duodénal Gastrite aigüe ou chronique Pancréatite aigüe ou chronique (transfixiante +++) Colique hépatique- Cholécystite Cœur-vaisseaux Infarctus myocardique – Péricardite- Dissection aortique. Infarctus mésentérique Pariétale-Costale Autres : angoisse (diagnostic élimination) 8

Principales causes de douleurs abdominales aiguës Foie et vésicule Colique hépatique Cholécystite Rein-voies urinaires Colique néphrétique Hypocondre droit Pyélonéphrite Côlon Appendicite rétrocaecale Poumons et plèvre Pneumopathie, Patho pleurale

Principales causes de douleurs abdominales aiguës Pancréatite Tumeur Côlon Diverticulite sigmoïdienne Rein-voies urinaires : QS Rate Colique néphrétique Pyélonéphrite Infarctus splénique Hypocondre gauche Poumons et plèvre Pneumopathie Pleurésie 10

Principales causes de douleurs abdominales aiguës Flanc/Fosse iliaque droite Digestif Appendicite Rein-voies urinaires : QS Gynéco G. E. U. Pyosalpinx Torsion ovarienne Conflit discoradiculaire Syndrome de la jonction dorsolombaire

Principales causes de douleurs abdominales aiguës Côlon Diverticulite sigmoïdienne Colite ischémique Rein-voies urinaires Qs Gynéco Qs Conflit discoradiculaire QS Flanc, Fosse iliaque gauche 12

Principales causes de douleurs abdominales aiguës Digestif Douleurs coliques Cœur-vaisseaux Rupture anévrysme Infarctus mésentérique Gynéco : QS Voies urinaires Globe vésical (péri et susombilicale) Prostatite 13

Hémorragies digestives : quelques définitions Hématémèse : émission de sang rouge ou noir (sang vieilli) par la cavité buccale et d’origine digestive haute Méléna : exonération de selles noires (aspect de goudron), très nauséabondes, correspondant à du sang digéré habituellement lié à un saignement intéressant le tube digestif en amont de l’angle de Treitz Rectorragies : exonération de sang rouge vif, dont l’origine intéresse habituellement le côlon ou le rectum ou l’anus. Diagnostic différentiel : Ø épistaxis dégluti : émission de sang rouge par la cavité buccale lié à un saignement de la sphère ORL haute Ø hémoptysie : émission de sang rouge par la cavité buccale dont l’origine est bronchopulmonaire

Hématémèse et Méléna- Étiologies Ulcères gastrique ou duodénal – 56%. Lié dans 70 -90% à Helicobacter pylori. Rupture de varices oesophagiennes (Alcoolique) – 24% Lésion aigue de la muqueuse gastroduodénale (AINS Aspirine) – 5% Syndrome de Mallory-Weiss – 3% Cancer gastrique, angiodysplasie gastrique….

Antre Corps de l’estomac Pylore Corps de l’estomac

Ulcères G et D liés à H pylori et/ou AINS H pylori

Syndrome de Malory Weiss Gastrite à AINS

Varices oesophagiennes et gastriques Liées à une HTP cirrhotique

Hémorragie Digestive Basse - Etiologies ⇒ Locales: (fréquent +++) Hémorroïdes Fissures anales Ulcérations thermométriques ⇒ Basses: Diverticulose colique

Hémorroïdes externes

Vomissements Rejet actif avec contraction du diaphragme et des muscles abdominaux du contenu gastrique A différencier : Régurgitation remontée passive du contenu gastrique Mérycisme: remontée volontaire des aliments mastiqués

Vomissements aigüs - Etiologies

Complications Hypokaliémie, alcalose métabolique Syndrome de Mallory-Weiss Oesophagite peptique Rupture œsophage (Syndrome de Boerhaave) Fausses routes et pneumopathie d’inhalation

Dysphagie Ø Définition : Sensation non douloureuse de gêne à la déglutition Ø Signes accompagnateurs : Pyrosis, régurgitations, Douleurs Toux, bronchites à répétition Dysphonie Amaigrissement (AEG)

Etiologies Pathologie tumorale : Cancer des VADS Cancer de l’œsophage : �Carcinome épithélial (tabac et alcool ++++) : 60% des cas �Adénocarcinome (RGO ++++) : 40% des cas Oesophagite/ulcère Troubles moteurs Achalasie Diverticule de Zenker

Cancer de la langue Cancer de la luette Cancer du pharynx Cancer de l’épiglotte Cancer des cordes vocales

Cancer de l’oesophage

Mécanismes du RGO

Achalasie Diverticule de ZENKER

Ictère ou « Jaunisse » Définition: augmentation du taux de bilirubine 2 types: Libre ou Conjuguée

Bilirubine libre = non conjuguée Bilirubine conjuguée

Ictère à bili libre -Etiologies Cliniquement : ⇒ Coloration jaune conjonctives + téguments ⇒ Urines normales Étiologies : ⇒ Hémolyse : microbienne (Palu), Toxique (médic), immuno, mécanique (valve) ⇒ Défaut enzymatique de conjugaison : NN (hépatocyte immature), maladie de Gilbert (déficit héréditaire)

Ictère à bili conjuguée -Etiologies Cliniquement : ⇒ Coloration jaune conjonctives + téguments ⇒ Urines foncées, Selles décolorées ⇒ Prurit Étiologies : ⇒ Cholestase intrahépatique : hépatite (virale +++) cirrhose ⇒ Cholestase extrahépatique : Obstacle sur les voies biliaires extrahépatiques (lithiase, cancer de la voie biliaire, cancer du pancréas)

Foie cirrhotique Foie sain

Calcul de la voie biliaire principale

Cancer de la tête du pancréas

Ascite Epanchement liquidien dans la cavité abdominale

Ascite liée à une Hypertension Portale Thrombose des veines sus -hépatiques = Syndrome de Budd Chiari Cirrhose Thrombose de la veine porte

Autres causes d’ascite Maladie du péritoine : carcinose péritonéale +++ Hypoalbuminémie

Ponction d’ascite

Reflux Gastro-Oesophagien (RGO) et Oesophagite peptique Passage involontaire sans effort de vomissement du contenu gastrique dans l’oesophage. Quasi physiologique en post prandiale Pathologique quand symptomatique.

R. G. O – Clinique +++ – Pyrosis : Brûlure Épigastrique Rétrosternale ascendante, positionnelle Régurgitations – Manifestations extra digestives: q Cardiaque : douleur pseudoangineuse q Pneumo : toux +++ q ORL : voix rauque, enrouement, mauvaise haleine (halitose), laryngite q Buccodentaire : carie à répétition, gingivite

Hernie hiatale par glissement Hernie hiatale par roulement

Diagnostic DU R. G. O Diagnostic est clinique +++ Si signe d’alerte : Dysphagie Perte de poids > 50 ans ⇒ FOGD = GASTROSCOPIE

Complications du R. G. O Erosions de l’œsophage = oesophagite peptique Endobrachyoesophage : remplacement de la muqueuse oesophagienne par de la muqueuse gastrique ⇒ risque majeur d’adénocarcinome de l’Oe ++++ Sténose de l’Oe Hémorragie digestive

Endobrachyoesophage Ulcération de l’Oe

Traitement du R. G. O Règles hygiéno-diététiques +++ : Mesures posturales Mesures diététiques Médical : Antisécrétoires ++++ Gels antireflux (Gaviscon) Renforcement du SIO (Motilium, Primpéran)

Diarrhée Définition : Selles de consistance liquide Selles > 3 f/j Selles > 300 g/j On distingue : Diarrhée aigüe si < 15 jours Diarrhée chronique si > 1 mois : �SANS malabsorption (80% des diarrhées chroniques) �AVEC malabsorption (20%)

Diarrhée aigüe Syndrome cholériforme Syndrome dysentériforme Selles fréquentes et abondantes, afécales, hydriques, sans glaire, ni sang Vomissements ++ Peu ou pas de douleurs abdominales Absence de fièvre Ex : Choléra Risque : déshydratation +++ Traitement : Hydratation +++ Selles fréquentes mais peu abondantes, glaires et sang, purulentes Douleurs abdo +++ Fièvre +++ Ex : Salmonellose Risque : choc septique +++ Traitement : ATB 1ère cause de diarrhée aigüe est d’origine virale (ROTAVIRUS)

Diarrhée chronique SANS MALABSORPTION (90%) : D. Motrice: TFI ++++, neuropathie (diabète…) D. Sécrétoire: médicaments D. Osmotique: maladie des laxatifs D. Exsudative: lésions coliques AVEC MALABSORPTION : Préentérocytaire : �Insuffisance pancréatique exocrine (Pancréatite chronique) �Insuffisance biliaire Entérocytaire : Maladie coeliaque +++ Post-entérocytaire

Troubles Fonctionnels Intestinaux 15 à 30 % de la population générale Clinique polymorphe ++ Douleurs abdo avec crampes et ballonnements À type de spasmes Troubles du transit (diarrhée, ou constipation, ou alternance) Début ancien, évolution capricieuse SANS ALTERATION DE L’ETAT GENERAL (pas de perte de poids, pas de perte d’appétit) Diagnostic d’élimination. Colo si signe d’alerte ou > 50 ans

Maladie coeliaque Définition: Intolérance digestive au gluten (auto immun) Clinique : Syndrome de malabsorption ancien Diarrhée, douleurs abdominales Amaigrissement car malabsorption des nutriments énergétiques Retard de croissance staturopondérale si enfant Stéatorrhée car malabsorption des lipides Carences multiples en vitamines et oligoéléments

Diagnostic de la maladie caeliaque Gastroscopie et biopsies duodénales +++ ⇒ atrophie villositaire totale Recherche dans le sang des Ac antigliadine Muqueuse intestinale normale Atrophie villositaire totale

Traitement Correction de toutes les carences EXCLUSION A VIE DE TOUS LES ALIMENTS CONTENANT DU GLUTEN : Blé Seigle, Avoine, Orge Tous les aliments cachés… Prise en charge par une diététicienne

Constipation Définition : Fréquences selles < 3/semaines Depuis plus de 1 mois Mécanismes possibles : Trouble de la progression colique (régime pauvre en fibres) Trouble de l’évacuation rectale Coloscopie à indiquer si : Résistance au traitement symptomatique Age > 50 ans Signe d’alerte : AEG

Etiologies de la constipation Idiopathique mais diagnostic d’exclusion +++ Obstacles colorectaux Sténose tumorale Sténose non tumorale (sigmoïdite, sténose radique ou ischémique… Médicaments: antidépresseurs, morphine, NRL… Causes neurologiques: Parkinson, AVC Locales: fissures annales

Traitements de la constipation Apprentissage défécatoire Hygiène alimentaire : consommation de 5 fruits et légumes +++ Laxatifs +++ Traiter une cause sous jacente chaque fois que possible