Base de connaissances sur les ingalits sociales de
Base de connaissances sur les inégalités sociales de santé UN DÉTOUR PAR L’HISTOIRE Juin 2012 Mise à jour 2017
Le 19 e siècle
C’est au 19 e siècle que les premiers travaux structurés sont publiés sur les inégalités sociales de santé Louis-René Villermé, pionnier en épidémiologie sociale et Considéré comme le père de la médecine du travail(France) En 1830, il publie notamment un mémoire sur la mortalité dans les différents quartiers de Paris L’inégalité devant la mort ne dépendait ni de la proximité de la Seine, ni de l’élévation du sol, ni de la concentration des constructions, mais de l’inégale répartition des richesses. En 1840, son travail, intitulé Tableau de l'état physique et moral des ouvriers employés dans les manufactures de coton, de laine et de soie, est à l'origine de la loi sur le travail des enfants dans les manufactures, adoptée en 1841, qui limita l'âge d'admission à 8 ans dans les entreprises de 20 salariés et plus et interdit le travail de nuit pour les enfants de moins de 12 ans. (Berghmans, L. , 2009)
1842 : Edwin Chadwick, réformateur social Il publie le fameux rapport Chadwick sur « les conditions sanitaires de la population ouvrière en Grande-Bretagne » , où il montre un lien direct entre les conditions de vie précaires, la maladie et l'espérance de vie. Par exemple, • il rapporte un écart de 20 ans entre l’espérance de vie moyenne des bourgeois (35 ans) et celle des prolétaires (15 ans) de Liverpool. n Il estime qu’en améliorant drastiquement la propreté publique et l’approvisionnement en eau potable en Angleterre, les travailleurs pourraient gagner 13 ans d’espérance de vie. Ces travaux mèneront à l’adoption de la Loi de santé publique de 1848 et à la création de la Commission générale de la santé. (Berghmans, 2009, Burton-Jeangros, 2016)
1845 : Friedrich Engels, philosophe et théoricien socialiste n Il publie l’ouvrage La situation de la classe laborieuse en Angleterre. Il affirme que les solutions face au développement du capitalisme industriel viendront de la prise de conscience et des combats collectifs du groupe social qui pâtit le plus de la situation, soit le prolétariat. 1848 : Rudolf Virchow, médecin n n Lors d’une enquête sur une épidémie de typhus en Allemagne, il dit: « on peut accuser les facteurs atmosphériques ou cosmiques mais ceux-ci ne produisent jamais l’épidémie à eux seuls. Ils ne la produisent que là où les gens vivent dans des conditions sociales déplorables… » ; Il prescrit comme traitement la démocratie, l’éducation, la liberté et la prospérité. (Berghmans, L. , 2009)
1883 : Otto von Bismarck, leader politique n Dans sa lutte contre la montée du syndicalisme et du socialisme, il cherche, pour des raisons politiques et économiques, à rallier les ouvriers à l'Empire par des mesures sociales. n Il introduit plusieurs réformes progressistes, dont l’établissement de la couverture universelle d’assurance maladie (1883), une assurance qui couvre les accidents du travail (1884) et un système de pension de vieillesse et d’invalidité (1889). (Berghmans, L. , 2009)
Le 20 e siècle
1942 : Lord Beveridge, économiste et homme politique n Le rapport parlementaire Beveridge de 1942 sur les réformes à apporter aux assurances sociales pose les fondements du système de sécurité sociale en Grande-Bretagne. Ce système se base sur l’universalité (protection pour tous), l’unicité (un seul système) et l’uniformité (prestations plafonnées). n Il convainc les conservateurs sceptiques d’adopter ses propositions avec des arguments de meilleure productivité et de compétitivité. (Berghmans, L. , 2009)
À partir de la moitié du XXe siècle, l’essor de la médecine scientifique et technologique laisse penser que le problème des inégalités disparaîtra grâce à l’accès aux soins en voie de généralisation. Mais, les recherches sur les causes des maladies chroniques et des différents taux de mortalité entre groupes sociaux remettent en cause cette perception en démontrant l’existence de causes « sociales » ou de déterminants sociaux de la sante. (INSPQ, 2014)
Décennies ’ 70 -’ 80 Ivan Illich, penseur de l’écologie politique (auteur de Némésis médical, 1975) Thomas Mc. Keown, médecin et historien médical (auteur du Rôle de la Médecine, 1979) n Ils publient des ouvrages dans lesquels ils tendent à démontrer que les réductions de mortalité découlent peu des progrès de la médecine. Ils remettent en question le paradigme biomédical dominant. n Ils tentent de montrer que l’essor de la médecine scientifique et technologique et l’accès aux soins ne sont pas des remèdes aux inégalités grandissantes de santé. (Berghmans, 2009)
1974 : Marc Lalonde, ministre de la Santé nationale et du Bien-être social Le « Livre blanc » du gouvernement fédéral du Canada intitulé Nouvelle perspective de la santé des Canadiens (ou rapport Lalonde) propose que l’approche traditionnelle axée sur les soins de santé est insuffisante. Par ce rapport, un gouvernement reconnaissait publiquement pour la première fois que la médecine et le système de sante jouent un rôle limite dans la détermination de l’état de sante. Met de l’avant le concept de santé globale (voir schéma). Par contre, les actions visant a améliorer le bien-être des individus se sont alors focalisées sur les mauvaises habitudes de vie. Les gens étaient largement responsables de ce qui leur arrivait. (Bantuelle et al, 1998 et Lalonde, 1974)
1978 : Déclaration d’Alma-Ata (URSS) sur les soins de santé primaires La conférence d’Alma-Ata et la philosophie de santé pour tous se situent dans la lignée du rapport Lalonde et mettent l’accent sur les conditions sociales sous jacentes qui déterminent l’état de santé. n « Les inégalités flagrantes dans la situation sanitaire des peuples, aussi bien entre pays développés et pays en développement qu'à l'intérieur même des pays, sont politiquement, socialement et économiquement inacceptables et constituent de ce fait un sujet de préoccupation commun à tous les pays » . n Les soins de santé primaires sont un mécanisme fondamental pour atteindre la santé pour tous ; font partie intégrante du système de santé qui doit assurer les services de promotion, de prévention, de soins et de réadaptation nécessaires (…); font intervenir, outre le secteur de la santé, tous les secteurs et domaines connexes du développement national et communautaire » . (OMS, 1978)
De 1979 à 1985 : de l’importance des déterminants sociaux 1980 : Le Rapport Black sur les inégalités de santé n n Démontre que même si l’espérance de vie et la morbidité ont évolué positivement après la mise en place d’un système de soins d’accès universel (Beveridge) en Grande-Bretagne, les différences de santé observées entre les groupes selon leur position sociale ne se sont pas atténuées et sont même croissantes. Explore les différentes causes de cet état de fait et explique de quelles façons les conditions sociales produisent des ISS. Suite à ce rapport, d’autres enquêtes nationales virent le jour dans plusieurs pays. (Berghmans, 2009)
1965 – 1985 : Les études de Whitehall I et Whitehall II Elles ont démontré que le risque cardiaque augmenterait à mesure qu'on descend dans la hiérarchie professionnelle. n n L’étude de Whitehall I sur les fonctionnaires publics londoniens a mis en évidence un gradient de santé, associant la position sociale à la hiérarchie professionnelle et à la fréquence de plusieurs problèmes de santé. Elle a également révélé que les facteurs de risque classiques tels que le tabagisme, la sédentarité, l’hypertension et l’hypercholestérolémie n’expliquaient pas la totalité des différences de mortalité cardiovasculaire entre les groupes professionnels. L’étude de Whitehall II, lancée par Sir Michael Marmot, a démontré que la combinaison d’une forte demande de travail et d’un faible contrôle sur notre travail est nocive pour la santé cardiovasculaire. Si les gens estiment que leur superviseur considère leur point de vue, les impliquent dans les prises de décisions et les traite équitablement, leur risque cardiovasculaire est réduit. Singh-Manoux et Nabi, 2011
1986 : La Charte d’Ottawa n n n Ce document est issu de la 1ère Conférence mondiale sur la promotion de la santé. Elle a été produite sous le leadership de l’OMS avec le soutien du gouvernement canadien. Elle pose les fondements du concept de promotion de la santé ou de ce que l’on dénomme aussi « la nouvelle santé publique » . Son point de départ prend place dans « les progrès accomplis grâce à la Déclaration d'Alma-Ata sur les soins de santé primaires, les buts fixés par l'OMS dans le cadre de la stratégie de la Santé pour tous et le débat sur l'action intersectorielle pour la santé, à l'Assemblée mondiale de la Santé » . (OMS, 1986)
1986 : La Charte d’Ottawa (suite) n La Charte devient un nouveau référentiel pour l’intervention basée sur la compréhension des déterminants de la santé. n La santé y est perçue comme « une ressource de la vie quotidienne, et non comme le but de la vie » et la promotion de la santé y a l’ambition du bien-être complet de l’individu (et non juste l’adoption de comportements qui favorisent la bonne santé). n Cinq priorités d’action y sont identifiées, lesquelles se renforcent mutuellement et visent l’amélioration de la santé des populations: 1. Élaboration de politiques pour la santé 2. Création d’environnements favorables 3. Renforcement de l’action communautaire 4. Acquisition d’aptitudes individuelles 5. Réorientation des services de santé (OMS, 1986)
1986 : La Charte d’Ottawa (suite) n n Elle va au-delà d’une approche individuelle des styles de vie et met en évidence les effets des environnements sociaux et des politiques sur la santé. D’une approche fondée sur la modification des facteurs de risques individuels, on passe à la nécessité de prendre en compte et d’agir sur les contextes et conditions quotidiennes de vie qui favorisent la bonne santé. Elle lie la production de la santé à des prérequis pour la santé : des conditions et ressources fondamentales pour la santé (la paix, l’abri, l’éducation, la nourriture, le revenu, un écosystème stable, des ressources durables, la justice sociale et l’équité). La réduction des inégalités de santé est un enjeu spécifique. L’action sur les écarts de santé est un de ses objectifs. La conférence d’Ottawa formalise l’émergence d’une pratique sanitaire désireuse de changement social, impliquant la lutte contre les inégalités. (Berghmans, 2009)
L’après « Charte d’Ottawa » Une série de conférences internationales abritées par l’OMS ont suivi celle d’Ottawa : la 2 e à Adélaïde (Australie) en 1988 ; la 3 e à Sundsvall (Suède) en 1991 ; la 4 e à Jakarta (Indonésie) en 1997 ; la 5 e à Mexico (Mexique) en 2000 ; la 6 e à Bangkok (Thaïlande) en 2005 ; la 7 e à Nairobi (Kenya) en 2009 ; La 8 e à Helsinki (Finlande) en 2013 ; La 9 e à Shanghai (Chine) en 2016. En parallèle à ces grandes Conférences internationales sur la promotion de la santé ce l’OMS, d’autres déclarations et conventions internationales ont été promulguées dans le but d’améliorer les conditions de vie des populations. Pour plus de détails , consultez le Power Point intitulé « Les grands jalons de l’équité en santé » dans la Base de connaissances.
1998 : Le rapport Acheson n Presque 20 ans après le Rapport Black, il permet au gouvernement du Royaume-Uni de tenir compte à nouveau des acquis scientifiques. Il dresse le portrait de la répartition des ISS entre les groupes de population et les parcours de vie. n Les 39 recommandations soulignent le rôle des déterminants sociaux de la santé et l’importance des politiques de réduction de la pauvreté et des inégalités de revenus. n Trois domaines sont considérés comme cruciaux : n Toutes les politiques susceptibles d'avoir un impact sur la santé devraient être évaluées en fonction de leur impact sur les inégalités en matière de santé; n Une priorité élevée devrait être accordée à la santé des familles avec enfants; n De nouvelles mesures devraient être prises pour réduire les inégalités de revenus et améliorer le niveau de vie des ménages pauvres. (Acheson, 1998)
Le 21 e siècle
Les suites du rapport Acheson au Royaume Uni n En 1999, le gouvernement d’Angleterre se dote d’un plan de lutte contre les inégalités sociales de santé - Reducing health inequalities: an action report; n En 2001, il se dote d’objectifs nationaux quantifiés n En 2003, il se dote d’un plan d’action transversal impliquant 12 ministères et organismes gouvernementaux Tackling Health Inequalities : Program for Action. n En 2010, compte tenu que les écarts se sont creusés malgré toutes ces initiatives, Sir Michael Marmot publie, à la demande du Secrétariat à la santé, Fair Society Healthy Lives qui présentent les meilleures stratégies de réduction des ISS et recommande d’adopter des actions universelles, accompagnées d’interventions modulées en fonction du gradient social en santé. (Dowler et Spencer, 2007; INSPQ, 2014)
Début des années 2000 – état de situation n Quelques pays, dont le Royaume-Uni, la Finlande, la Suède, la Norvège, l’Australie et la Nouvelle-Zélande commencent à introduire l’équité en santé au sein de plans nationaux et à placer les déterminants sociaux de la santé au cœur des préoccupations politiques. n Le regard sur leurs expériences met en évidence certaines conditions favorables à l’adoption d’une approche globale de réduction des ISS, soit la volonté et la stabilité politique, des valeurs sociales de justice et d’équité, et une gouvernance intersectorielle aux différents paliers de gouvernement. n Plusieurs de ces pays ont recours à l’évaluation d’impact sur la santé (EIS). n Rejoindre les populations les plus défavorisées uniquement par une stratégie qui vise l’ensemble de la population est difficile – la modulation des actions selon le gradient social est recommandée. (INSPQ, 2014)
2005 -2008 : Commission sur les déterminants sociaux de la santé (CDSS) Cette commission a été créée par l’OMS en réponse aux inquiétudes grandissantes concernant la persistance et l'aggravation des inégalités sociales de santé. Mission : définir des approches efficaces et produire des recommandations politiques permettant de surmonter les obstacles sociaux à la santé. Objectif : présenter des moyens concrets pour assurer de meilleures conditions sociales pour la santé. Assise : produire des connaissances sur neuf thèmes particuliers (développement de l’enfant, système de santé, mondialisation, milieu urbain, femme, genre et équité, exclusion sociale, conditions de travail, priorités de santé publique, observation et données probantes). (OMS, 2005)
2005 : Commission sur les déterminants sociaux de la santé (CDSS) (suite) n Elle constitue une reconnaissance à l’échelle mondiale de l’existence des inégalités sociales de santé et de la nécessité pour les gouvernements de prendre des mesures nécessaires pour intervenir sur les déterminants sociaux et leur distribution; n Le rapport final de la Commission « Combler le fossé en une génération. Instaurer l'équité en santé en agissant sur les déterminants sociaux » rendu public en août 2008, formule trois recommandations fondamentales : 1. 2. 3. Améliorer les conditions de vie quotidiennes; Lutter contre les inégalités dans la répartition du pouvoir, de l’argent et des ressources; Mesurer et analyser le problème et évaluer l’efficacité de l’action menée. (OMS, 2008)
n Parallèlement aux travaux de la Commission et à la suite de celle-ci, plusieurs pays et organismes internationaux et nationaux ont développé des politiques et stratégies en faveur de l’équité. Pour en savoir plus, consultez la section « Interventions pour réduire les ISS » de la Base de connaissances développée par le Réfips – section des Amériques.
Inégalités sociales de santé : état des lieux § § § Références et ressources Avis juridique sur l’utilisation des documents Remerciements
Références et ressources § Acheson, D. (1998). Independent Inquiry into Inequalities in Health Report, The Stationary Office, London. Repéré le 11 mars 2017 à : https: //www. gov. uk/government/uploads/system/uploads/attachment_data/file/265503/i h. pdf § Bantuelle, M. , J. Morel et Y. Dario (1998). Des concepts et une éthique. Collection santé communautaire et promotion de la santé. Bruxelles. Repéré , le 10 mars 2017, à https: //www. cbps. be/pdf/santecom 1 -2. pdf § Berghmans, L. (2009). Inégalités sociales de santé, une histoire ancienne d’actualité. Éducation Santé, 245: 3 -4. § Briatte, F. (2009). L'histoire politique des inégalités de santé en France et en Angleterre. Chantiers Politiques(7), 50 -55. § Burton-Jeangros, C. (2016). Trajectoires de santé, inégalités sociales et parcours de vie. Conférence de l’Académie, Cahier XXVI. Académie suisse des sciences. § Dowler, E. et N. Spencer (dir. ) (2007), Challenging Health Inequalities. From Acheson to ‘Choosing Health’, Bristol, Policy Press. § Fournier, P. , S. Haddad, et P. Mantoura (2001). Réformes des systèmes de santé dans les pays en développement: l'irrésistible emprise des agences internationales et les dangers de la pensée unique. La santé au risque du marché. Incertitudes à l'aube du XXI e siècle. Presses Universitaires de France, Paris, France, 71 -84.
Références et ressources § Institut national de santé publique du Québec (2014). Avenues politiques : intervenir pour réduire les inégalités sociales de santé. Rapport Politiques publiques et santé, Gouvernement du Québec. § Lalonde, M. (1974). Nouvelle perspective de la santé des Canadiens: un document de travail. Ministère de la santé nationale et du bien-être social. Ottawa. § Macintyre, S. (1997). The Black Report and beyond: what are the issues? Social science & medicine (1982), 44(6), 723. § Mittelmark, M. (2005). Charters, declarations, world conferences: practical significance for health promotion practitioners' on the ground'. Promotion & Education, 12(1), 6, 30, 42. § OMS (1978). Déclaration d’Alma-Ata sur les soins de santé primaires. Repéré à : http: //www. who. int/topics/primary_health_care/alma_ata_declaration/fr/ (accédé le 11 janvier 2017). § OMS (1986). «Charte d’Ottawa pour la promotion de la santé. » Repéré à : http: //www. phac-aspc. gc. ca/ph-sp/docs/charter-chartre/pdf/chartre. pdf. Accédé le 14 janvier 2017. § OMS (2005). Commission des déterminants sociaux 2005 -2008. Repéré à : http: //www. who. int/social_determinants/thecommission/fr/ (accédé le 11 janvier 2017).
Références et ressources § § § OMS (2008). Combler le fossé en une génération: instaurer l’équité en santé en agissant sur les déterminants sociaux de la santé (p. 40): Rapport final de la Commission des déterminants sociaux de la santé. Genève: auteur. En ligne : http: //whqlibdoc. who. int/hq/2008/WHO_IER_CSDH_08. 1_fre. pdf O’Neill, M. , A. Pederson, S. Dupéré et I. Rootman (2006). La promotion de la santé au Canada et à l’étranger: bilan et perspectives» : 3 -24. Promotion de la santé au Canada et au Québec, perspectives critiques, Québec, Presses de l’Université Laval. Singh-Manoux, A. et H. Nabi ( 2011). Les découvertes épidémiologiques de Whitehall. Santé et Travail, no 075.
Remerciements § Comité scientifique organisationnel (CSO) § Institut national de santé publique du Québec (INSPQ)
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