Bartonelosis humana por Bartonella bacilliformis Csar Henrquez 1

Bartonelosis humana por Bartonella bacilliformis

César Henríquez 1 Paul Pachas 2 Phillip Lawyer 3 Larry Laughlin 3 Ciro Maguiña 1 2002

Introducción • Bartonelosis humana es el término clínico que define las infecciones por las bacterias del género Bartonella. • Existen cinco especies importantes que producen enfermedad en humanos.

Historia y Arqueología Bartonelosis ha sido conocida desde tiempos Pre-Incas. Numerosas representaciones artísticas en arcilla “huacos” representan la fase crónica de la enfermedad. El cronista Garcilazo De La Vega describió una enfermedad con verrugas en las tropas españolas que llegaron por primera vez a Coaque-Ecuador. Por mucho tiempo se pensó que la enfermedad era endémica sólo en Perú y que tenía sólo una fase: “Verruga Peruana”

Personajes Históricos En 1875 ocurrió una epidemia, caracterizada por fiebre y anemia (Fiebre de la Oroya) en la región de construcción de la vía férrea entre Lima y Oroya. En 1885, Daniel A. Carrión, estudiante de medicina, se inoculó con material tomado de un paciente con Verruga Peruana. Después de 21 días inició síntomas de fiebre de la Oroya y murió un mes después. Daniel A. Carrión Posteriormente, Alberto (1858 -1885) Barton descubrió el agente etiológico de la “enfermedad de Carrión” Dr. Alberto L. Barton (1871 -1950)

Epidemiología • Bartonelosis es endémica en Perú, Ecuador y Colombia. • La geografía y condiciones climáticas varían dependiendo de la región. • La emergencia o reemergencia de muchas enfermedades infeciosas, incluyendo bartonelosis, coinciden con “el fenómeno del Niño”.

Casos de enfermedad de Carrión (1945 -2001) 3500 3000 2500 CASOS 2000 1500 1000 500 0 02 99 96 93 90 87 84 81 78 75 72 69 66 63 60 57 54 51 48 45 AÑ 0 BOLETIN ESTADISDICA MINSA-ORE-PCMYOEM DIRECCION REGIONAL DE SALUD-CHAVIN * HASTA LA S. E. 6 ANCASH PERU

El departamento de Ancash fue la más importante área endémica de bartonelosis desde 1945 hasta 1994.

Casos reportados de enfermedad de Carrión (1995 -2001) 1995 1997 1999 2001

Incidencia de enfermedad de Carrión por regiones (1996 -2002)

Nuevas áreas de enfermedad de Carrión Nuevas áreas epidémicas han sido identificadas. La mortalidad durante los brotes es alta. No se han reportado casos de fase crónica “Verruga peruana” en áreas epidémicas. Ningún reservorio animal ha sido identificado. Febrero 2002

Vector sospechoso: Lutzomyia spp • Más pequeños que un mosquito. • Coloración varía de pardo claro (rojizo o café) a gris o negro. • Requieren condiciones de humedad. • Sólo las hembras se alimentan de sangre. • Alimentación nocturna. Lutzomyia verrucarum Cortesía de Dr. Grieco y Dr. Lawyer

Vector sospechoso: Lutzomyia spp • Son débiles voladoras. • Vuelan sólo durante las noches a no ser que sean perturbados durante el día en su lugar de descanso. • Transmiten Bartonella bacilliformis de huéspedes infectados a no infectados a Lutzomyia peruensis través de picaduras. • Hay al menos dos especies sospechosas en Perú: Lu. verrucarum y Lu. peruensis Courtesis de Dr. Grieco y Dr. Lawyer

Distribución de casos de enfermedad de Carrión y Lutzomyia verrucarum Provincias con enfermedad de Carrión

Agente etiológico: Bartonella bacilliformis Gram negativo aerobio, pleomórfico, flagelado, móvil, cocobacilo, 2 -3 m de largo y 0, 2 - 0, 5 m de ancho. Bacteria intracelular facultativa. Para su aislamiento, se requieren cultivos especiales que contengan agar, proteasas, peptonas, algunos aminoacidos esenciales y sangre. La temperatura óptima de crecimiento es 19 -29 ºC.

Patogénesis • Bartonella bacilliformis es transmitido por la picadura del vector sospechoso Lutzomyia spp • Seguidamente, la bacteria infecta eritrocitos y células endoteliales. • El daño físico e introducción de antígenos en la membrana del eritrocito estimula al Sistema Reticuloendotelial, produciendo una intensa eritrofagocitosis por macrófagos y células histiocíticas, resultando en una anemia hemolítica severa extra-vascular

Células endoteliales: ¿último objetivo? • La invasión de células endoteliales es un proceso activo dependiente de la activación de Rho, el cual es una señal intracelular implicada en la reorganización de la red de actina del citoesqueleto de la célula huésped.

La enfermedad • Los síntomas clínicos de bartonelosis son pleomórficos y algunos pacientes podrían ser asintomáticos. • Las dos presentaciones clínicas clásicas son la fase aguda y la fase crónica, correspondiendo a los diferentes tipos de células huésped invadidas por la bacteria.

Fase aguda: Fiebre de la Oroya o enfermedad de Carrión • El tiempo de incubación promedio es 21 días (10 a 270 días). • Las pruebas diagnósticas en esta fase son: Valores en porcentaje

El diagnóstico en la fase aguda puede ser realizado usando el frotis de sangre periférica teñido con Giemsa. Es posible observar los bacilos dentro de los eritrocitos.

Técnicas moleculares M Pares de base 1500 bp 600 bp 1 2 3 4 M: marcador de ADN (100 bp). 1: extracción de ADN de B. bacilliformis a partir de cultivo por lisistérmica (100°C, 10 min. ) usando los cebadores 16 S 23 S (control positivo). 2: extracción de ADN a partir de sangre total de un paciente en fase aguda, usando los cebadores 16 S 23 S. 3: extracción de ADN a partir de sangre total de un paciente en fase aguda, usando los cebadores para el gen Citrate Synthase. 4: extracción de ADN de B. bacilliformis a partir de cultivo usando los cebadores para el gen Citrate Synthase.

Técnicas inmunológicas: Inmuno-blot 20 18 17 14 Linea A: Control positivo Linea B y C: Sueros positivos para Bartonella bacilliformis tomados de un paciente en fase aguda. Linea D: Control negativo k. Da A B C D

Fase crónica: Verruga Peruana Lesiones Mulares

Fase crónica: Verruga Peruana Lesiones Miliares

Fase crónica: Verruga Peruana Lesiones Miliares con sobreinfección bacteriana

Fase crónica: algunos números • Las pruebas diagnósticas en esta fase son el hemocultivo (13% de pacientes con verruga presentan bacteremia), cultivo de las verrugas e Imunoblot con una sensibilidad de 70% y especificidad de 100%. • La Inmunofluorescencia tiene una sensibilidad de 82% y una especificidad de 92%.

Inmunidad e infección • Un factor que complica el aclaramiento de la bacteria es el comportamiento intra-eritrocítico de Bartonella siendo protegida de la respuesta inmune celular y humoral debido a la falta de moléculas del complejo mayor de histocompatibilidad en la superficie del eritrocito maduro. • Los eritrocitos no pueden presentar los antígenos de sus invasores al sistema inmune.

Conclusión • Bartonelosis humana es una infección bacteriana por el género bartonella. • Bartonelosis por Bartonella bacilliformis (Fiebre de la Oroya o enfermedad de Carrión) es endémica en Perú, Ecuador y Colombia. • Ningún reservorio animal ha sido identificado. • Vectores sospechosos: Lutzomyia spp. • Acerca de la enfermedad, existen dos presentaciones clínicas clásicas: fase aguda y crónica. • Existen nuevas áreas endémicas identificadas: enfermedad infecciosa re-emergente.