Barrett metaplasie Dr F Staels AZ Jan Portaels

Barrett metaplasie Dr F Staels AZ Jan Portaels Vilvoorde

Overzicht n n n n Wat is Barrett metaplasie Waarom ontstaat een Barrett Soorten Barrett Wat veroorzaakt Barrett Wie wel, wie niet Risico op ontaarding Belang van biopten Biomarkers

n n n Endoscopische inspectie en techniek van gerichte bioptiename Behandeling van dysplasie en early cancer EMR: endoscopisch mucosale resectie Ablatietechnieken Take home messages

1. Wat is een Barrett metaplasie n Twee criteria noodzakelijk n Endoscopisch n n Anatomopathologisch n n Roze verkleuring distaal in de slokdarm tegenaan de GE junktie Intestinale metaplasie Een Barrett is dus nooit een louter endoscopische diagnose, hoewel veel gastroenterologen dit nog denken!

Metaplasie n Metaplasie: een bepaald type volwassen cel wordt vervangen door een andere n n In casu: slokdarm (squameus) epitheel wordt vervangen door intestinaal (columnair) epitheel Vroegere indeling wordt verlaten n Gastrisch type n n Metaplasie door maagtype cel Intestinale type n Metaplasie door een dundarmtype cel

2. Waarom ontstaat een Barrett n Metaplasie is een reaktie van het slijmvlies op allerhande soorten stress ‘when the gut is under stress it wants to be something else’ n Slokdarm: bij aanhoudende reflux (stress) treedt metaplasie op n n Soort beschermingsmechanisme: het slijmvlies veranderd (meplasie) in een ander, meer resistent type

3. Soorten Barrett n Long segment Barrett n n Short segment Barrett n n Klassieke type, > 3 cm <3 cm Ultrashort segment Barrett n n Niet met blote oog te zien, enkel bioptisch Thv GE junktie vindt men in 1 op 3 gevallen eveneens intestinale metaplasie Geen maligne potentieel In de praktijk niet gebruikt

4. Wat veroorzaakt een Barrett n Zure reflux Vooral bij hernia diafragmatica n Rol van Helicobacter? n n Alkalische reflux: gal n Believers en non-believers n Sommigen suggereren zelfs dat het vooral de galreflux is die het vaakst dysplasie en ca zou veroorzaken

5. Wie wel, wie niet n Stamcel n n De metaplasie treedt op door een mutatie in een stamcel Waarom de ene wel en de andere niet blijft een mysterie n n n Blanke mannen ontwikkelen vaak een Barrett, Afro. Amerikanen daarentegen hebben evenveel GERD, doch nooit Barrett Allicht ook familiale voorbeschiktheid Feit is dat de mutatie vrij plots optreedt èn volledig

Cijfers n n 10% van alle patienten met GERD ontwikkelen een Barrett Reëel cijfer is hoger: hoog aantal asymptomatische (niet gekende) pten. Tussen 0. 2 en 1% van Westerse bevolking heeft Barrett n Asymptomatische patienten tussen 50 -80 jaar n n 1 op 8 had een Barrett

6. Risico op ontaarding n Cijfers n n n 1 -4% van alle Barrett’s ontwikkelen een adenocarcinoma Jaarlijkse follow-up Barrett: 1 adenocarcinoma per 300 patienten per jaar Zwaar onderschat cijfers, meeste Barrett’s kennen we niet n n Studie: slechts 5% van alle slokdarm adenocarcinomen werden endoscopisch gevolgd voor Barrett Eerst dysplasie, erna adenocarcinoma

Dysplasie n Dysplasie is een verandering in de cellen van het (intestinale) slijmvlies welke alle kenmerken vertoont van een tumorale cel n Er zijn architecturale afwijkingen en kernafwijkingen n n Hoe meer uitgesproken de kernatypieen, hoe hoger de grad van dysplasie Deze dysplastische cellen blijven evenwel ter plaatse en gaan niet, zoals per definitie kankercellen, invaderen (uitgroeien) buiten hun normale lokatie

Dysplasie (2) n n Dysplasie is hetzelfde waarschuwingsmechanisme als gynecologen opzoeken bij een vaginaal uitstrijkje Er is op dit ogenblik geen enkele manier om te voorspellen welke patienten al dan niet dysplasie zullen ontwikkelen.

Dysplasie (3) n n Indien men bioptisch een hooggradige dysplasie vindt, is de kans vrij groot dat er elders reeds een adeno. CA aanwezig is. Vroeger stelde men dat het risico op ontaarding groter is bij een long segment Barrett dan bij een short segment Barrett. Tegenwoordig wordt dit evenwel tegengesproken.

Dysplasie (4) n We onderscheiden dus volgende histologische stadia: n n n Laaggradige dysplasie Hooggradige dysplasie Intramucosaal carcinoma of early cancer n n Heeft nog niet de submucosa geinvadeerd Klassiek adenocarcinoma n De incidantie van slokdarmadeno. Ca is de laatste jaren fel gestegen en is nu reeds verantwoordelijk voor 4% van alle overlijdens door kanker.

7. Belang van biopten n Alle patienten met reflux klachten zouden minstens één maal in hun leven een oesophagogastroscopie moeten ondergaan teneinde Barret uit te sluiten. Once in a lifetime endoscopie n Zo aanwezig dienen ze in een follow-up programma te worden geplaatst. n

n Geen biopten bij aktieve oesophagitis Ulceraties en beslag kunnen een onderliggende Barrett maskeren n Inflammatoire veranderingen zijn anatomopathologisch soms moeilijk te onderscheiden van dysplasie n Op apo verslag (foutieve) melding van dysplasie n Patient laten terugkomen na 8 weken n

At Random biopten n Men raadt klassiek aan om ‘at random’ biopten te nemen Om de 2 cm over de 4 kwadranten, beginnend gans onderaan de slokdarm n Best een jumbo tang gebruiken n Dus bij een Barrett van 4 cm lengte zou men 12 biopten moeten nemen in 12 verschillende potjes (+orientatie). n n Weinig endoscopisten doen dit

Frequentie van biopten n Nog steeds geen consensus De meesten raden aan om na de eerste endoscopie (Barrett) een jaar later een tweede endoscopie uit te voeren Als na deze 2 onderzoeken geen dysplasie wordt weerhouden, volstaat een follow-up onderzoek om de 2 tot 3 jaar.

Frequentie van biopten (2) n Frequentie van biopten bij dysplasie Low grade dysplasie: na 6 maanden n High grade dysplasie: na 1 -3 maanden n n Alsdan biopten nemen om de cm!

n n Indien een adenocarcinoma wordt gevonden bij een patient met Barrett in follow-up, is de 5 jaars overleving 80% Indien een adenocarcinoma wordt gevonden obv klachten, zijn de meeste patienten niet meer curatief te behandelen

8. Biomarkers n n Het ware zeer nuttig om te kunnen voorspellen wie al dan niet dysplasie of een ca zal ontwikkelen Bepaalde veranderingen in de mucosa kunnen met speciale technieken (moleculaire technieken) worden vastgesteld voor dat er dysplasie optreedt: deze veranderingen noemt men biomarkers n Het ultieme doel zou zijn een unieke biomarker (‘magic marker’) te vinden.

9. Endoscopische inspectie en techniek van de gerichte bioptiename n n Bedoeling is dysplastische letsels beter te kunnen zien en aflijnen. Men verlaat maw de techniek van ‘at random’ biopten. Men onderscheid twee technieken: n Op basis van conventioneel licht Chromo-endoscopie n NBI n n Op basis van fluorescerend licht

Op Conventioneel licht chromo-endoscopie n Chromoendoscopie n n Techniek met bv Indigo-carmijn Minder geschikt n n n Vrij omslachtig Inhomogene distributie over slijmvlies Nieuwe variante: gebruik van azijnzuur n n n 10 -15 ml aan 1. 5% Azijnzuur veroorzaakt tijdelijke verandering in de mucosale stuktuur wat met hoge resolutie endoscoop kan gezien worden Nog te experimenteel

Op conventioneel licht NBI (Narrow Band Imaging) n Hoge resolutie endoscoop waarvan het licht hoofdzakelijk uit blauw licht bestaat. n Blauw licht heeft kortere golflengte n n Bovendien wordt blauw licht sterk geabsoorbeerd door het hemoglobine n n Dringt hierdoor minder diep in de weefsels, zodat men vooral de oppervlakkige strukturen ziet Vasculaire strukturen worden duidelijker Een regulier mucosaal en vasculair patroon sluit dysplasie uit

Op fluorescerend licht n n Weefsels worden blootgesteld aan licht met korte golfengte. Bepaalde endogene substanties worden hierdoor geëxciteerd en gaan licht uitzenden met een langere golflengte Een recente auto-fluorescentie endoscoop van olympus geeft veelbelovende resultaten

10. Endoscopische behandeling van high grade dysplasie en early cancer n Waarom niet langer opereren? n n n Mortaliteit van 3 -5%, morbiditeit van 40 -50% Risico op invasie van de lymfeklieren is zeer laag bij HGD en EC Hierom wordt geopteerd voor een minimaal invasieve endoscopische technieken n EMR Ablatietechnieken Principe: als het metaplastisch epitheel is verwijderd verschijnt de oorspronkelijke mucosa terug: neosquameus slijmvlies

EMR (Endoscopische Mucosale Resectie) n n Gemiddeld 1 -4 sessies nodig Vaak gecombineerd met ablatietechnieken Complete remissie bij 97% vd pten Ideale kandidaat n n Nadelen van EMR n n n Barrett met een solitaire klein (<2 cm) vlak letsel (HGD of EC) welke oplift bij submucosale injectie. Grotere letsels moeilijker te behandelen Vrij hoge recidief frequentie in follow-up Toekomst n Preventieve radicale resectie vd volledige Barrett mucosa?

Endoscopische ablatietechnieken n Twee soorten technieken FDT (Fotodynamische therapie) n Argon plasma coagulatie n Grootste risico van ablatietechnieken blijven de ‘buried barrett glands’: resten van Barrett epitheel onder de neosqameuze mucosa. Kunnen potentieel op termijn, zelfs na jaren, toch nog ontaarden

Fotodynamische endotherapie n Men gaat een fotodynamische reaktie opwekken. Hiervoor zijn 3 componenten nodig n Produkt die bepaalde weefsels gevoelig maakt voor licht n Europa: 5 -Ala n n n USA: Photofrin n n Voordeel: werkt meer oppervlakkig, hierdoor minder stenosen Nadeel: achtergebleven Barrett eilandjes Voordeel: werkt in alle lagen: minder recidief Nadeel: meer stenosevorming achteraf Licht (vaak laserlicht) zuurstof

n n n Deze 3 componenten wekken een FD reaktie op waardoor bepaalde stoffen vrijkomen (O 2 radicalen) die de celdood veroorzaken. Een neosquameuze mucosa komt in de plaats. FD geeft betere resultaten voor kortere Barrett segmenten Niet alle patienten reageren op FD

Argon laser coagulatie n n APC Erbe, gasflow 2 l/min, power 65 watt APC in verticale lijnen van distaal naar proximaal toe, met tussenin achtergebleven mucosabruggen n n Hierdoor minder risico op substenose vorming Bij eerste sessie slechts de helft van de omtrek behandelen

Vergelijking FD-APC n APC geeft in meeste studies de beste resultaten: Meer effectief n Minder neveneffecten n Gemakkelijker toegankelijk n Vaak transiente dysfagie (moeilijk slikken) en odynofagie (pijnlijk slikken) n Gemiddeld 3 sessies noodzakelijk n

Take home messages n n n 1 -4% van alle Barrett metaplasies ontwikkelen op termijn een adenocarcinoma Once in a lifetime gastroscopie voor elke patient met GERD Een barrett metaplasie ontwikkelt zich vrij plots en volledig. Slechts casuistisch progressie of regressie vastgesteld Hoge prevalentie van barrett bij volstrekt asymptomatische patienten Geen biopten op ogenblik van aktieve oesophagitis

n n n Als men op een biopt hooggradige dysplasie vindt, is de kans groot dat elders reeds een adenoca zich heeft ontwikkeld Bye bye at random biopten, enkel nog gerichte biopten NBI eenvoudigste techniek voor gerichte biopten Naar toekomst toe radicale preventieve mucosectomies bij Barrett Kijk uit naar ‘buried Barrett’, zelfs na jaren