Barbara PolaczekKrupa Zoty Standard w diagnostyce jaskry Wedug

Barbara Polaczek-Krupa Złoty Standard w diagnostyce jaskry Według wytycznych PTO 1

CEL PREZENTACJI Są 3 powody, żeby mówić o diagnostyce jaskry: 1. Jaskra jest przyczyną nr 1 całkowitej i nieodwracalnej ślepoty 2. Diagnostyka jest najlepszą profilaktyką w jaskrze 3. Prowadzenie pacjenta z jaskrą stanowi wyjątkowe wyzwanie Celem jest uświadomienie konieczności wykonywania wszystkich badań wymaganych w procedurze diagnostycznej 2

WYTYCZNE POSTĘPOWANIA W JASKRZE Wytyczne i procedury w jaskrze opracowywane przez różne gremia glaukomatologów w różnych krajach są ze sobą zbieżne. Zgodnie z tymi wytycznymi badania w kierunku jaskry powinny być: a) częścią każdego badania okulistycznego b) wykonywane pomimo braku jakichkolwiek zaburzeń widzenia c) wykonywane regularnie z określoną częstotliwością Wytyczne PTO EGS Terminology and Guidelines for Glaucoma AAO Preferred Practice Patterns ICO Guidelines for Glaucoma Eye Care 3

WYWIAD ZŁOTY STANDARD 1. Podczas pierwszego badania • Objawy oczne – ból, zaczerwienienie, koła tęczowe • Choroby ogólne – przyjmowane leki • Jaskra w rodzinie • Czynniki ryzyka 2. Podczas wizyt kontrolnych • Tolerancja leku, umiejętność aplikacji • Zrozumienie choroby i leczenia • Choroby towarzyszące 4

BADANIE PRZEDNIEGO ODCINKA OKA ZŁOTY STANDARD • Badanie refrakcji – krótkowzroczność, nadwzroczność • Ocena śródbłonka rogówki – złogi zapalne, barwnik, materiał PEX • Komora przednia – płytka, pogłębiona, płyn w komorze • Tęczówka – podstawa wklęsła, wypukła, zaniki zrębu • Soczewka – złogi, barwnik, pęcznienie 5

TONOMETRIA APLANACYJNA ZŁOTY STANDARD Tonometria aplanacyjna Goldmanna – analiza spłaszczenia rogówki. Nowoczesna tonometria aplanacyjna – „tono-pen” 3 zalety tono-pena: a) jest obarczony mniejszym błędem pomiaru; b) końcówka dotykająca oko ma osłonkę (kapturek) jednorazowego użytku, zmienianą po każdym użyciu; c) wywiera mniejszy nacisk na oko – powierzchnia spłaszczenia rogówki jest mniejsza niż w przypadku aplanatów Goldmanna starszego typu. 6

PNEUMOTONOMETRIA ZŁOTY STANDARD Tonometr typu „air puff” wykorzystuje pomiar spłaszczenia rogówki przez podmuch powietrza. Nowoczesne air puffy pracują w technologii corneal response (CR), dzięki której koryguje się błędy pomiaru wynikające z nieuwzględniania własności wiskoelastycznych, czyli lepkosprężystych (sztywności) rogówki. Właściwości wiskoelastyczne mają wpływ na histerezę rogówki, a tym samym na wynik pomiarowy. 7

PACHYMETRIA ULTRADŹWIĘKOWA ZŁOTY STANDARD Wskazania do pomiaru grubości rogówki: • Nadciśnienie oczne • Jaskra z prawidłowym ciśnieniem • Jaskra z wysokim ciśnieniem Weryfikacja diagnozy, ustalenie wartości ciśnienia docelowego, ustalenie odpowiedniego leczenia i prognozy • We wczesnej diagnostyce jaskry – określenie ryzyka wystąpienia jaskry i jej progresji. Cienka rogówka jest czynnikiem niekorzystnym prognostycznie i rokowniczo. 8

PACHYMETRIA LASEROWA 4 ZALETY Bezkontaktowość, ograniczająca możliwość infekcji i nieprzyjemnych doznań Wysoka precyzja metody Brak wpływu badającego na dokładność wykonania badania Możliwość jednoczesnej tomograficznej oceny całego przedniego odcinka oka ZŁOTY STANDARD 1 WADA Dostępność jedynie w wysoko wyspecjalizowanych przychodniach jaskrowych 9

GONIOSKOPIA ZŁOTY STANDARD Badanie kąta komory przedniej zawsze powinno być wykonane przed postawieniem rozpoznania i wdrożeniem leczenia. 10

AS-OCT – TOMOGRAFIA PRZEDNIEGO ODCINKA ZŁOTY STANDARD AS-OCT umożliwia • wizualizację struktur przedniej części oka: rogówka, komora przednia, tęczówka, przednia powierzchnia soczewki • ilościowy pomiar • centralnej grubości rogówki, • głębokości komory przedniej • szerokości otwarcia kąta przesączania i określanie ryzyka bloku źrenicznego u pacjentów z zamykającym się kątem przesączania 11

AS-OCT – W RÓŻNYCH WARUNKACH OŚWIETLENIA ZŁOTY STANDARD Ocena szerokości kąta przesączania w warunkach: Średniego oświetlenia Pełnego oświetlenia Próba ciemniowa 12

OCENA TARCZY N. II – OFTALMOSKOPIA • Uogólnione powiększenie zagłębienia cup/disc • Ogniskowe poszerzenie wnęki w wymiarze ZŁOTY STANDARD pionowym • Lokalny ubytek pierścienia nerwowo-siatkówkowego • Bagnetowate ugięcie naczyń • Donosowe przemieszczenie wnęki naczyniowej • Krwotoczek natarczowy • Asymetria zagłębienia pomiędzy oczami powyżej 0, 2 • Zanik okołotarczowy 13

TECHNIKI LASEROWE W DIAGNOSTYCE. NA CZYM POLEGA ICH UŻYTECZNOŚĆ ZŁOTY STANDARD Pozwalają na postawienie rozpoznania Dają ilościowe pomiary tkanki nerwowej Umożliwiają odniesienie wyników badań do normatywnej bazy danych Umożliwiają ocenę progresji zmian i ustalenie związanego z nią ciśnienia docelowego i sposobu leczenia 14

OCENA TARCZY N. II – HRT ZŁOTY STANDARD HRT – współogniskowy laserowy mikroskop skaningowy Trójwymiarowy obraz tarczy nerwu II 1. Wielkość tarczy 2. Powierzchnia i objętość rąbka nerwowo -siatkówkowego 3. Wielkość i głębokość zagłębienia naczyniowego 4. Porównanie z normatywną bazą danych 5. Ocena progresji zmian 15

GDX ZŁOTY STANDARD GDx – skaningowa polarymetria laserowa Zobrazowanie rozkładu grubości warstwy włókien nerwowych w okolicy okołotarczowej 1. Obraz zeskanowanego obszaru siatkówki 2. Mapa odchylenia uzyskanych wartości od stanu prawidłowego 3. Dwugarbny wykres 4. Parametry liczbowe grubości warstwy włókien nerwowych 5. Ocena progresji zmian 16

OCT JASKROWE ZŁOTY STANDARD Laserowa ocena ilościowa rąbka nerwowosiatkówkowego tarczy n. II i warstwy włókien nerwowych siatkówki w okolicy okołotarczowej 1. Obraz zeskanowanego obszaru siatkówki 2. Mapa odchylenia uzyskanych wartości od stanu prawidłowego 3. Dwugarbne wykresy i kołowe diagramy 4. Parametry liczbowe grubości rąbka nerwowo-siatkówkowego i warstwy włókien nerwowych 17

ANALIZA KOMÓREK ZWOJOWYCH GCL (GCC) ZŁOTY STANDARD • Określa grubość warstwy komórek zwojowych (GCL) oraz wewnętrznej warstwy splotowatej (IPL) • Kolorowe mapy grubości wskazują pomiary grubości GCL + IPL w kwadracie 6 mm x 6 mm i zawierają eliptyczny pierścień wyśrodkowany w dołku • Mapa odchyleń (deviation map) pokazuje porównanie grubości GCL + IPL z danymi normatywnymi. • Tabela grubości pokazuje średnią i minimalną grubość w obrębie pierścienia eliptycznego • Ocena progresji zmian • Ważny parametr prognostycznie 18

SAP – PERYMETR HFA HUMPHREY ZŁOTY STANDARD SAP – Standardowa Perymetria Automatyczna 1. Ocena wiarygodności badania • błąd fiksacji • błędy fałszywie pozytywne • błędy fałszywie negatywne 2. 6 rodzajów map • mapy czułości siatkówki • mapy całkowitego odchylenia standardowego • mapy wzorcowego odchylenia standardowego 3. Parametry liczbowe – wskaźniki ogólne sumujące wynik badania 19

FDT – PERYMETRIA ZDWOJONEJ CZĘSTOTLIWOŚCI ZŁOTY STANDARD Technologia zdwojonej częstotliwości FDT izoluje odpowiedź komórek zwojowych olbrzymich i drogę magnocelularną. Pozwala na wcześniejsze wykrycie zmian jaskrowych niż perymetrie standardowe. 20

WYTYCZNE PTO Z 10 CZERWCA 2014 Jak badać? 1. Rozpoznanie lub wykluczenie jaskry można postawić jedynie na podstawie wyników wszystkich głównych badań wymaganych w procedurze diagnostycznej. 2. Połączenie testów strukturalnych z czynnościowymi zwiększa skuteczność rozpoznania jaskry oraz dokładność oceny jej progresji 3. Nowoczesne techniki skanningowe są cennym źródłem informacji diagnostycznych Jak często? 1. 2. 3. U osób, u których nie stwierdza się jaskry – co 2 lata. U osób z czynnikami ryzyka – co rok. U osób z nie leczonym nadciśnieniem ocznym – minimum raz na rok. U osób z rozpoznaną jaskrą: • ciśnienie – co 1 -2 miesiące • ocena tarczy – co 6 miesięcy • ocena pola – 2 -3 razy w roku • badania obrazowe – co 6 -12 miesięcy 21

Dziękuję za uwagę Dr n. med. Barbara Polaczek-Krupa