Bakteriologi i sr Jens Kjlseth Mller Professor overlge

Bakteriologi i sår Jens Kjølseth Møller Professor, overlæge, dr. med. KLINISK MIKROBIOLOGISK AFDELING Sygehus Lillebælt, Vejle Sygehus Jysk Sårforum, Tema: ”Det umulige sår” Hotel Scheelsminde, Aalborg den 17. april 2018.

Disposition De mikrobiologiske aspekter ved sårinfektion! § Definitioner og basal mikrobiologi § Mikroorganismer i sår (klinisk betydning? ) § Mikrobiologisk prøvetagning fra sår § Behandling af ”inficerede” sår?

Sår ”Substanstab på kroppens overflade” Akutte Kroniske Kirurgiske sår (operationssår) Decubitus (tryksår/liggesår Traumatiske sår (stiksår, snitsår, hudafskrabning, brandsår, ætsninger, forfrysninger m. m. ) Gennemløber normale helingsprocesser! Venøse ulcus cruris (venøst betingede sår) Arterielle ulcus cruris (arterielt betinget sår) Diabetiske ulcera (sår forårsaget af diabetes mellitus) Har ikke gennemgået en normal helingsproces!

Intakt hud Physical Barrier Dry Acidic Sloughing cells Toxic Lipids (Sebum) Lysozyme Normalflora Skin Associated Lymphoid Tissue (SALT) (specific defense) • Ig. G, Ig. A (specific defense) • •

Normalfloraen

Sårkontamination: Definitioner Kortvarig overfladisk tilstedeværelse af (ikke-replikerende) mikroorganismer. Kommer ofte fra patientens egen normalflora og/eller miljøet. Mange kontaminanter vokser dårligt eller ikke i såret (især organismer fra jordmiljøer). Sårkolonisation: Tilstedeværelse af og opformering af kontaminanter uden tegn på infektion. (Eksempelvis: Staphylococcus epidermidis, andre koagulase negative stafylokokker, Corynebacterium sp. , Brevibacterium sp. , Proprionibacterium acnes, Pityrosporum sp. ) Sårinfektion: Invasiv tilstedeværelse og opformering af mikroorganismer i vævet med lokale skader på cellerne til følge. (Patogener: Staphylococcus aureus, Beta-hæmolytiske streptokokker (S. pyogenes, S. agalactiae), E. coli, Proteus, Klebsiella, anaerobe, Pseudomonas, Acinetobacter). Skarp skelnen mellem ovennævnte definitionerne nok ikke så klar i den kliniske situation. Der er desværre ikke nogen ”entydig” laboratorietest, som kan afklare diagnosen her!

Trin på vejen til en infektion Patient med infektion Invasion Inflammation Vævsskade Kolonisation Resident flora Smitte Transient flora Nedsættelse af patientens infektionsresistens Ødelæggelse af normalfloraen med antibiotika Dårlig hygiejne Rask person Jens Kjølseth Møller / 2017

Biofilm - udviklingstrin Trin: 1. Sår kontamineres med mikroorganismer 2. Adhæsion og kolonisation ; opformering af mikroorganismer 3. Biofilm etableres 4. Lokal infektion og invasion af værtsorganismens væv; immunrespons 5. Generel infektion/sepsis Kliniske tegn: Nej Nej Subkliniske, lokale Systemiske Grundlæggende biofilm Sårbund

Disposition De mikrobiologiske aspekter ved sårinfektion! § Definitioner og basal mikrobiologi § Mikroorganismer i sår (klinisk betydning? ) § Mikrobiologisk prøvetagning fra sår § Behandling af ”inficerede” sår?

Mikroorganismer og kroniske sår

Fra kolonisation til infektion Mange faktorer påvirker mikroorganismers overgang fra kolonisatorer til patogener i et sår: Infektion = inokulum X virulens værtsresistens Inokulum: antallet af mikroorganismer i såret. Virulens: toksiner og andre patogenicitetsfaktorer. Værtsresistens: værtsorganismens modstandskraft (immunitet) over for mikroorganismen.

Dosis / infektions-inokulum • Varierer mellem forskellige typer af mikroorganismer. • Nogle mikroorganismer vil kræve høje koncentrationer (antal) (fx. gærsvampe som Candida, Enterokokker) • Forskellige kombinationer af bakterielle species kan medføre større værtsskade (synergistiske infektioner) • Fremmedlegemer sænker dramatisk det nødvendige antal mikroorganismer, som skal til for at skabe infektion.

Virulens Faktorer produceret af bakterier, som kan forårsage skader på værtsorganismen. Kilde: Sår - baggrund, diagnose og behandling Munksgaard 2008 Finn Gottrup, Tonny Karlsmark (red. )

Patologi (Gruppe A Streptokokker)

Synergi • Nogle mikroorganismer producerer få virulensfaktorer. • Synergi mellem forskellige bakteriers faktorer kan imidlertid forårsage værtsskade. • Gruppe B Streptokokken og Staphylococcus aureus: Synergi mellem to toksiner (hæmolysiner) resulterer i øget hæmolyse. Synergistiske infektioner (aerobe og anaerobe bakterier)

Værtsresistens er den vigtigste enkeltfaktor i udviklingen af sårinfektion. Lokale og systemiske faktorer spiller begge en vigtig rolle for risikoen for at et sårinfektion udvikles. Lokale faktorer som øger risikoen for sårinfektion: Stort sårområde Øget sårdybde Graden af kronicitet Anatomisk lokalisation (fx distale ekstremitet, perinealt) Fremmedlegemer involveret Nekrotisk væv Mekanismen bag sårets opståen (fx bid, ulcus ) Reduceret perfusion Systemiske faktorer som øger risikoen for sårinfektion: Vaskulære sygdomme Ødem Dårlig ernæring Diabetes Alkoholisme Forudgående kirurgi eller strålebehandling Kortikosteroider Medfødte immundefekter

Patogenese

Hvordan ved vi at et ulcus er inficeret? En egenskab er fælles for alle kroniske sårinfektioner: Den manglende heling og den progressive forværring af såret. Uheldigvis skyldes dårlig heling ikke alene infektion i såret. Typiske symptomer og tegn på sårinfektion: Øget exudatmængde Øget hævelse af vævet Øget rødme Øget smerte Varme (øget lokal temperatur) Cellulitis omkring såret, infektionstegn der breder sig, ændret udseende af granulationsvæv (misfarvning, øget blødningstendens, revner let)

Nekrotiserende fasciitis (NF) • Gruppe A streptokokker (GAS) • Ofte polymikrobiel anaerobe og aerobe bakterier tilstede (synergistisk infektion) • Prædisponerende faktorer – IV misbrug, immunosuppression, traume – Diabetes – Fedme – Svær sygdom: hjerte, lunger og lever – Alkoholisme NF er med rette frygtet, men heldigvis sjældent forekommende!

Hvorfor er NF infektionen så aggressiv? • Toksiner = patientens cytokiner inklusive interleukin-2, tumor necrosis factor og gammainterferon medfører shock • Substanser forårsager blodpropper og iskæmisk gangræn • Væv nedbrydes med flere cm per time • Inokulation fra subkutant væv • Hæmatogen spredning fra andet infektionsfokus fx streptokok halsbetændelse • Opstår ved postoperative komplikationer pga sår kontamineret med tarmindhold • Shock & multiorgansvigt

Hvad sker der inde i kroppen? Bakterierne “æder” alt væv mellem hud og muskler. Kraftigt inflammatorisk respons fra immunapparatet Bakterielle toksiner frigøres Cytokiner hæmmer de fagocytterende cellers funktion Anaerobe bakterier trives og fremmer nekroseprocessen Endotelceller beskadiges – Øger permeabiliteten i karvæggen mod vævene • Dårlig blodforsyning hæmmer: – Inflammatoriske respons – Transport af antibiotika til de berørte vævsområder • Vasokonstriktion og trombose ødem hypoxi nekrose af fascier, hud, bløddele og muskler • Yderligere nekroser involverer også de subkutane nerver med føleforstyrrelser til følge • • •

UC Syd 2017

Pseudomonas aeruginosa • Forårsager opportunistiske infektioner i f. eks. sår – Vævsskade – Forsinker eller hæmmer sårheling – Risiko for septisk shock via LPS (endotoxin) • To toksiner nødvendige for patogenesen – exo. S: blokerer værtsorganismens immunrespons – Toksin A: blokerer værtsorganismens proteinsyntese • Proteaser: nedbryder væv • Hæmolysin: kan lysere værtsceller

Disposition De mikrobiologiske aspekter ved sårinfektion! § Definitioner og basal mikrobiologi § Mikroorganismer i sår (klinisk betydning? ) § Mikrobiologisk prøvetagning fra sår § Behandling af ”inficerede” sår?

MRSA, ESBL, CPO/CPE, VRE

Disposition De mikrobiologiske aspekter ved sårinfektion! § Definitioner og basal mikrobiologi § Mikroorganismer i sår (klinisk betydning? ) § Mikrobiologisk prøvetagning fra sår § Behandling af ”inficerede” sår?

Skal jeg ikke have antibiotika, doktor? Desuden, bliver antibiotika ikke opdaget før om 300 år! “Tager du gas på mig” mand! Det er sårrevision og aflastning der skal til! Doctor treating a patient in his surgery: 17 th Century, after Teniers the younger (by kind permission of National Gallery, London og inspireret af Dr. Tony Berendt ) © Jens K. Møller

Behandling generelt

Hvornår kan/skal antibiotika anvendes ved kroniske sårinfektioner? § § § § Cellulitis Lymfangitis og lokal lymfadenopati Bakteriæmi Systemisk inflammatorisk respons (SIRS) Signifikant patogen (f. eks. Hæmolytiske streptokokker) Stort bakterietal (kritisk kolonisation/infektion) Værtsforsvar hæmmet (immunsuppression, diabetes)

Selektion af nye (ofte) resistente mikroorganismer! Antibiotikabehandling af kroniske sår frarådes, fordi effekten er at bakteriefloraen blot ændres i stadig mere resistent retning! Hæmolytiske streptokokker Penicillin Stafylokokker Dikloxacillin Tarmbakterier (fx E. coli) Ampicillin / cefalosporin Pseudomonas aeruginosa Kinolon Svampe JKM/2014