BAKTERIJSKI MENINGITIS Ovo su bolesti poznate od davnina

BAKTERIJSKI MENINGITIS

• Ovo su bolesti poznate od davnina • Najčešće se javljaju u dječijem uzrastu, 70 do 75 % svih oboljelih • Uvođenje antibiotika, razvoj dijagnostike bolesti, rane dijagnostičke komplikacije, doveli su do značajnog smanjenja smrtnosti koja je i pored toga čak i u razvijenim zemljama i dalje visoka, i iznosi 5 – 30% • Najčešći uzročnici su Neisseria meningitidis, Haemophilus influenzae tip B, Streptococcus pneumoniae • Etiološka zastupljenost i učestalost uslovljena uzrastom • Iako su bakterijski meningitisi različite bolesti, s obzirom da im je patoanatomski supstrat zajednički, imaju zajedničke karakteristike, te se svrstavaju u klinički sindrom – sindrom bakterijskih meningitisa

Zajedničke karakteristike • Zapaljenski proces sa osobinama gnojnog zapaljenja koje se odvija na mekim moždanicama i karakterističan – gnojav (purulentan) izgled likvora • U kliničkom pogledu ove infekcije se ispoljavaju simptomima i znacima iz meningealnog sindroma i likvornim sindromom

Posebne osobine • Različita etiologija bolesti uslovljava specifičnosti u nastanku i razvoju zapaljenja, kliničkom ispoljavanju, toku, prognozi i ishodu bakterijskih meningitisa • Tuberkulozni meningitis, serozni izgled likvora, specifične biohemijske osobine, specifičnosti u kliničkom ispoljavanju, toku, prognozi i ishodu bolesti, te se tuberkulozni meningitis izuzima iz ovog sindroma

Etiologija • Uzrast novorođenčeta: Streptoccocus B • Do godinu dana: Escherichia coli, Salmonella species, Gram – negativne bakterije, Lysteria monocitogenes • Do 5 godina: Haemiphilus influenzae tip B • 5 do 29 godina: Neisseria meningitidis • Preko 30 godina: Streptoccocus pneumoniae • Kod starijih i starih osoba češći uzročnici bolesti su Gram negativne i anaerobne bakterije

Epidemiologija • Češće su to sporadične bolesti • Epidemijski karakter mogu imati bakterijski meningitisi koje izazivaju Neisseria meningitidis i Haemophilus influenzae tip B • Pojava epidemija uslovljena klimatskim uslovima; u umjerenom pojasu veći broj slučajeva se registruje u periodu januar – april • Pojava manjih epidemija povezana za porast osjetljive populacije (više od 20%) i socioekonomske uslove života u kolektivima (gust smještaj u školama, kasarnama, internatima)

ISHODIŠTE INFEKCIJE • Primarno mjesto infekcije u većini bakterijskih meningitisa je nazofarinks • Prenošenje infekcije odvija se kapljičnim putem u direktnom kontaktu sa oboljelim i predmetima iz neposredne okoline bolesnika ili naizgled zdravim osobama – kliconošama • Sekundarna infekcija može nastati: - poslije traume glave i kičme, nekih dijagnostičkih postupaka, preko urođenih i stečenih komunikacija - nesterilnom lumbalnom punkcijom - širenjem zapaljenja sa mekih tkiva glave, lica i kostiju - metastatskim putem iz fokusa u toku plućnih infekcija; iz endokarda, kostiju - hematogenim putem – u toku sepse

• Bakterijske infekcije iz organizma mogu se proširiti na meke moždanice na različite načine: 1. Hematogenim putem 2. Neurogenim putem 3. Per continuitatem • Širenje infekcije iz septičkog fokusa u organizmu u CNS najčešće nastaje hematogenim putem

Patogeneza I Kolonizacija nazofarinksa i prolazak kroz mukozne barijere • Bakterije naseljavaju sluzokožu nazofarinksa priljubljivanjem na epitelne ćelije sluznice osjetljivih osoba, tj. kod onih koji nemaju razvijen lokalni imunitet • Kliconoštvo predstavlja značajan faktor rizika za nastanak bakterijskog meningitisa

II Preživljavanje i hematogena diseminacija bakterija • Bakterije prolaze kroz epitel i prodiru u krv, direktno iz nazofarinksa ili nekog septičkog žarišta • Pokreće se nespecifični antibakterijski imunološki odgovor koji u imunološki kompetentnih osoba omogućava uništavanje bakterija • Kod neimunih osoba ili sa defektnim imunim odgovorom postoji visok rizik za nastanak bakterijemije (povećan rizik kod osoba sa srpastom anemijom i splenektomijom) • U humoralnoj fazi razvoja posebno značajno mjesto zauzima poremećaj koagulacije krvi

III Prolazak bakterija kroz hemato-encefalnu barijeru • Kada bakterije dospiju u CNS, vezuju se za receptore pleksus horioideusa u bočnim moždanim komorama i za epitelne ćelije moždanih kapilara, a zatim prodiru u moždane strukture • Prisustvo bakterija pokreće zapaljenske procese u likvoru čiji su nosioci leukociti i makrofagi CNS-a • Pod uticajem faktora tumorske nekroze dolazi do povećanja propustljivosti hemato-encefalne barijere kroz koju u subarahnoidalni prostor ulaze bakterije, leukociti, albumini i druge materije iz krvi • Zahvaćen je i plexus horioideus, koji luči veće količine zapaljenski izmjenjenog likvora, što se u kliničkom smislu ispoljava kao likvorni sindrom

IV Zapaljenje u subarahnoidnom prostoru • Kada jednom prodru u subarahnoidni prostor, bakterije se brzo razmnožavaju • Bakterije, njihovi produkti pokreću zapaljenske procese u subarahnoidnom prostoru • Povećana propustljivost krvnih sudova, ulazak velikog broja leukocita (zamućen izgled likvora) • Pod uticajem citokina iz leukocita oslobađaju se metaboliti, rana antibiotska terapija dovodi do masovnog raspadanja bakterija i oslobađanja ćelijskog sadržaja – pojačavanje zapaljenske reakcije • U zapaljenskim procesima oštećuju se leukociti i degenerišu i propadaju, što likvoru daje gnojan izgled • Hipersekrecija likvora, poremećaj resorpcije likvora i nakupljanje eksudata u subarahnoidalnom prostoru dovode do porasta intrakranijalnog pristiska – meningealni sindrom

• Tijesna anatomska povezanost između mekih moždanica i moždanih struktura ima za posljedicu učešće moždanih struktura u zapaljenskim promjenama u bakterijskim meningitisima • Moždane strukture mogu biti zahvaćene primarno ili kao izraz komplikacije osnovne bolesti • Inflamatorni proces može dovesti do funkcionalnih i/ili strukturnih oštećenja neurona i pojave edema • U kliničkom smislu oštećenje moždanog tkiva ispoljava se simptomima u sferi: 1. senzornih funkcija: glavobolja, fotofobija, hiperakuzija, hiperalgezija; 2. sferi mentalnih funkcija: promjene stanja svijesti, od pospanosti do kome i 3. sferi motornih funkcija: konvulzije i epileptički napadi

KLINIČKA SLIKA I TOK BOLESTI 1. Opšti infektivni sindrom • Većina bakterijskih meningitisa počinje naglo, pojavom povišene temperature, malaksalosti, gubitka apetita, promjenom raspoloženja i algičnim sindromom • Povišena temperatura može izostati, biti supfebrilna, javiti se kao hipotermija, centralna temperatura, . . . • U meningokoknom meningitisu javlja se herpes 2. ili 3. dana infekcije u 25% slučajeva • Bakterijski meningitisi rjeđe imaju postepen početak, na ulaznim vratima infekcije ili simptomi infektivnog fokusa u organizmu

2. Meningealni sindrom • Obično se razvija 1 -3. dana poslije pojave prvih simptoma, a u teškim slučajevima već poslije nekoliko sati • Ispoljava se pojavom glavobolje (“centralna glavobolja”), mučnine, povraćanja (“centralno povraćanje”), osjećaja ukočenosti vrata • Obično se javljaju i fotofobija, razdražljivost, pospanost i drugi poremećaji svijesti • Bolesnik često ne može da sjedi u krevetu sa ispruženim nogama, niti da bradom dodirne grudnu kost - objektivni meningealni znaci: ukočen vrat, Kerningov znak, nekad znak tronošca; može biti ispoljen gornji i donji znak Brudžinskog i Vujićev znak • U najtežim slučajevima bolesnik u krevetu spontano zauzima položaj “ploda u uterusu”

• Široke neraktivne zjenice, poremećaj bulbomotorike, bradikardija i pojava refleksa Babinskog znaci su visokog intrakranijalnog pritiska koji može dovesti do smrtnog ishoda već u prvih 24 do 48 sati bolesti • Konvulzije se mogu javiti 1 -3. dana bolesti (češće kod djece), ali i u kasnijem toku; obično se javljaju kod nagle progresije bolesti • U težim oblicima bolesti javljaju se strabizam, hemipareze, defekti u vidnom polju, ataksija • Ospa na koži može se javiti u toku bakterijskog meningitisa; nalaz petehija je patognomičan znak za meningokokni meningitis – brza progresija ospe je loš prognostički znak • Pojava herpesa na usnama je česta pojava • Kod djece, moguć poremećaj lučenja antidiuretskog hormona (poremećaj svijesti, letragija, koma)

3. Likvorni sindrom U bakterijskim meningitisima dolazi do promjena u likvoru (izgled, pritisak, citobiološki, biohemijski sastav likvora), koje su presudne u potvrdi sumnje na bakterijski meningitis a) Makroskopske karakteristike likvora b) Pritisak pod kojim likvor ističe c) Ukupan broj elemenata i citološki sastav elemenata d) Biohemijski sastav likvora

TOK BOLESTI • Nije moguće predvidjeti • Komplikacije moguće i kod lakših formi, na svim organima i sistemima • Komplikacije nastaju usljed direktnog destva bakterija ili kao posljedica toksičnih oštećenja i dejstva imunoloških mehanizama • Najčešće su neurološke komplikacije • Kao rezultat diseminacije bakterija na ostalim organima i sistemima najznačajnije komplikacije su artritis, pneumonija, perikarditis, endokarditis

ISHOD BOLEST • Izlječenje, sekvele, smrtni ishod • Na prognozu bolesti utiču mnogi činioci: etiologija, uzrast, imunološki status, predisponirajuće bolesti, prethodno zdravstveno stanje, trenutne mogućnosti organizma da odgovori na infekciju • Sekvele mogu biti privremene i trajne • Neliječeni bakterijski meningitisi završavaju smrtnim ishodom • Smrtnost se kreće od 5 do 40%, posebno je visoka u novorođenačkom periodu i iznosi 50 do 90%

SESTRINSKE INTERVENCIJE • • • Smještaj bolesnika Kontrola vitalnih funkcija Održavanje prohodnosti disajnih puteva Uzorkovanje materijala za laboratorijske analize Sprovođenje ordinirane terapije Kontrola diureze Kontrola stolice Sprovođenje lične higijene Ishrana bolesnika Fizikalna terapija Prevencija

VIRUSNI MENINGITIS I VIRUSNI ENCEFALITIS Etiologija • Enterovirusi (ECHO i Coxackie), virus limfocitarnog horiomeningitisa, arbo virusi, adeno virusi, herpes simpleks 1 i 2, mumps virusi, Epstein Barrov virus, varičela zoster virus, virus influence A i B, virusi morbila, rubele, virus humane imunodeficijencije (HIV)

Epidemiologija • Većinom se radi o sporadičnim oboljenjima, mada se mogu javiti i u vidu manjih epidemija • Neke od ovih bolesti mogu imati sezonski karakter • Virusi do CNS-a najčešće dolaze hematogenim i neuralnim putem

Klinička slika • Klinička slika zavisi od lokalizacije zapaljenskog procesa • Razlikujemo zapaljenje moždanica, parenhima mozga ili kičmene moždine • Dok su meningitisi veoma blaga oboljenja, encefalitisi i mijelitisi su veoma teška oboljenja • Virusne infekcije CNS-a karakteriše prisustvo opšteg infektivnog, meningealnog i likvornog sindroma • Infektivni sindrom: nagli početak, povišena temperatura, opšta slabost, malakslost, gubitak apetita • Meningelani sindrom predstavlja skup simptoma koji nastaju 1 -3. dana bolesti

• Likvor je bistar, ističe pod pojačanim pritiskom, javlja se umjerena pleocitoza sa predominacijom limfocita, vrijednosti šećera u likvoru i hlorida su normalne, a proteina umjereno povišene • Samo na osnovu citobiohemijskog pregleda likvora može se postaviti ili isključiti dijagnoza infekcije CNS-a • Meningealna simptomatologija uz uredan nalaz likvora – MENINGIZAM: febrilna stanja djece, tumori, krvarenja, apsces u lobanji, sunčanica, . . . • Kod oboljelih od encefalitisa uz znake opšte infekcije, dominira poremećaj svijesti različitog stepena, uznemirenost, halucinacije, promjene ponašanja, ponekad psihotično stanje, često konvulzije ili različiti neurološki ispadi – hemipareza, poremećaj tetivnih refleksa, pareze i paralize nerava i dr.

Dijagnoza • Pregled likvora • Serološke pretrage krvi i likvora • Dopunske pretrage (EEG, CT, MR) Terapija • Simptomatske mjere liječenja – nadoknada tečnosti i elktrolita, analgetici, antiedematozna th (manitol ili furosemid), ponekad kortikosteroidi, antipiretici, antikovulzivna th • Oboljeli od encefalitisa se smještaju u jedinicu intenzivne njege i prate vitalne funkcije

SESTRINSKI POSTUPCI • Uzglavlje bolesnika treba da je blago podignuto • Ukoliko bolesnik ima konvulzije, obezbjediti krevet od mogućnosti nastanka povreda pri padu • Svaka 2 -3 sata pratiti vitalne funkcije • Pratiti diurezu bolesnika • Kod komatoznih bolesnika plasira se kateter i tada se vodi računa o njegovom redovnom mijenjanju i pražnjenju urinarne kese • Kod ovih bolesnika veoma važna regulacija stolice

• Kod bolesnika koji se nalaze u komi treba obezbjediti prohodnost disajnih puteva redovnom aspiracijom sekreta i povraćenih masa • Važna je toaleta usne duplje, očiju, kose, noktiju i kože • Ishrana teških bolesnika uglavnom se provodi putem nazogastrične sonde ili je parenteralna • Kod respiratorno ugroženih bolesnika plasira se endotrahealni tubus ili traheostoma i bolesnik se priključi na vještačko disanje