Badania przeciwcia antyfosfolipidowych w praktyce klinicznej Dr hab

Badania przeciwciał antyfosfolipidowych w praktyce klinicznej Dr hab. Jakub Swadźba Kraków, 03. 06. 2016

DIAGNOSTYCZNE KRYTERIA ZESPOŁU ANTYFOSFOLIPIDOWEGO Kliniczne § Zakrzepica: żylna, tętnicza lub drobnych naczyń (bez cech zapalenia) § Niepowodzenia położnicze Laboratoryjne § § Antykoagulant toczniowy Przeciwciała antykardiolipinowe klasy Ig. G lub Ig. M, powyżej 99 percentyla lub powyżej 40 GPL/MPL Przeciwciała aß 2 GPI powyżej 99 percentyla - oznaczone co najmniej 2 x w odstępie co najmniej 12 tygodni Zespół Antyfosfolipidowy

KRYTERIA KLINICZNE ZESPOŁU ANTYFOSFOLIPIDOWEGO § Zakrzepica żylna: § Najczęściej typowa lokalizacja – DVT, PE § Czasami nietypowe lokalizacje (kończyna górna, żyła wrotna, żyły wątrobowe, zatoki żylne CSN) § Nawrotowy charakter § Niekoniecznie rodzinne występowanie § Wykluczona zakrzepica żył powierzchownych ? Zespół Antyfosfolipidowy

ZAKRZEPICA TĘTNICZA § § § Predylekcja do CSN (udary niedokrwienne). Zawał mięśnia sercowego Zakrzepica tętnicza kończyn dolnych, tętnicy środkowej siatkówki, tętnicy nerkowej. § § § TIA, naczyniowopochodne uszkodzenie CSN ? choroba wieńcowa ? Nasilona miażdżyca ? Zespół Antyfosfolipidowy

MIKROZAKRZEPY § Zmiany mają być potwierdzone w badaniu hist. -pat. § Owrzodzenia żylne bez zakrzepicy § CSN (bóle głowy, zmiany zachowania, nagła utrata słuchu) ? § Nefropatia ? § Avascular necrosis ? § Ch Raynauda ? § Livedo reticularis ? Zespół Antyfosfolipidowy

NIEPOWODZENIA POŁOŻNICZE § Trzy lub więcej poronienia samoistne przed 10 tygodniem ciąży § Jedna lub więcej niewyjaśniona śmierć płodu po 10 tygodniu ciąży § Ciężki stan przedrzucawkowy lub niewydolność łożyska - poród przed 34 tygodniem ciąży § Przypadki niespełniające kryteriów: § 1 -2 utraty do 10 tygodnia § 1 x urodzenie powyżej 34 z problemami Zespół Antyfosfolipidowy

OBJAWY ZWIĄZANE Z OBECNOŚCIĄ PRZECIWCIAŁ ANTYFOSFOLIPIDOWYCH (NIE UJĘTE W KRYTERIACH ZESPOŁU ANTYFOSFOLIPIDOWEGO) – „APL ASSOCIATED” § § wady zastawkowe serca livedo reticularis trombocytopenia nefropatia Zespół Antyfosfolipidowy

ZESPÓŁ ANTYFOSFOLIPIDOWY § najczęstsza przyczyna nadkrzepliwości krwi ? § najczęstsza przyczyna późnych niepowodzeń położniczych? (dająca się leczyć) § najczęstsza uogólniona choroba autoimmunologiczna ? Zespół Antyfosfolipidowy

PRZECIWCIAŁA ANTYFOSFOLIPIDOWE § § § Antykoagulant toczniowy (met. koagulometryczna) Przeciwciała antykardiolipinowe w klasie Ig. G lub Ig. M (ELISA) Przeciwciała przeciw β 2 glikoproteinie I w klasie Ig. G lub Ig. M (ELISA) DODATNIE 2 X W ODSTĘPIE CO NAJMNIEJ 12 TYGODNI TRIPLE POSITIVITY !!! Zespół Antyfosfolipidowy

TESTY LABORATORYJNE, KTÓRE NIE ZOSTAŁY UJĘTE W KRYTERIACH ZESPOŁU ANTYFOSFOLIPIDOWEGO § § § § a. CL Ig. A a. B 2 GPI Ig. A a. PS a. PE a. PT a. PS/APT Przeciwciała przeciw aneksynie V Zespół Antyfosfolipidowy

ANTYKOAGULANT TOCZNIOWY Testy wykluczone z kryteriów: § d. PT § KCT § Sensitive/insensitiv a. PTT ratio § LA beta 2 dependent Zespół Antyfosfolipidowy

2009 2011 Zespół Antyfosfolipidowy

Wszystkie metody przesiewowe są porównywalne pod względem przydatności klinicznej, a technika oparta na metodologii z wykorzystaniem rozcieńczonego odczynnika do oznaczania czasu protrombinowego (ang. diluted prothrombin time, d. PT) wykrywała LA nawet lepiej niż rekomendowane testy. Z powyższych badań wynika, że dla ujednolicenia procedur można zawęzić możliwości diagnostyczne, ale w pewnych przypadkach warto dysponować innymi testami, które również mogą mieć duże znaczenie kliniczne. Zespół Antyfosfolipidowy

APTT lub d. RVVT w normie Brak LA przedłużenie MIESZANIE OSOCZA BADANEGO Z KONTROLNYM częściowa korekcja lub jej brak korekcja Brak LA DODANIE FOSFOLIPIDÓW brak korekcji INNY ANTYKOAGULANT Zespół Antyfosfolipidowy korekcja LA

Badanie LA – doświadczenia własne • 2347 badań w 2015 roku • d. RVVT - 470 przedłużonych (20%) • d. RVVT Mix – 113 przedłużonych • LA 1 mix/LA 2 Mix >1, 2 (Confirmatory – 85 LA positive) (3, 6%) • a. PTT – 304 przedłużone (13%) • a. PTT mix – 55 przedłużonych • a. PTT conf – 38 dodatnich (1, 6%) • Double positivity - 27 dodatnich

WNIOSKI Wyodrębnienie pacjentów wysokiego ryzyka występowania objawów klinicznych: dodatnie oba testy wykrywające LA (a. PTT i d. RVVt) LA PTT LA d. RVV W komentarzach oznaczania LA należy informować czy jest on rozpoznany na podstawie dodatniego jednego testu czy obu testów. WYSOKIE RYZYKO Zespół Antyfosfolipidowy

PRAKTYCZNE UWAGI § Materiał: świeże osocze § Dwukrotne wirowanie (obniżenie ilości płytek) § Wykonywanie dwóch testów przesiewowych i potwierdzeniowych opartych o a. PTT i d. RVVT § Niekonieczne wykonywanie testów mieszania § Co najmniej dwa wyniki dodatnie w odstępie 12 tygodni § Problem wyników dodatnich w testach przesiewowych i ujemnych testów potwierdzenia § Wiadomości o leczeniu (acenokumarol, heparyna, xarelto) Zespół Antyfosfolipidowy

PRZECIWCIAŁA ANTYKARDIOLIPINOWE § Złoty standard w metodach ELISA wykrywania przeciwciał antyfosfolipidowych § Standaryzacja wg „standardów Harrisa” § Wyniki w jednostkach GPL i MPL § Dwa punkty odcięcia 40 GPL/MPL lub 99 percentyl § Problem wyników nisko dodatnich – szara strefa? – istotne dla OAPS – obstetric APS § Przeciwciała przejściowo dodatnie (oznaczanie co najmniej 2 x co 12 tygodni), § obniżanie się miana przeciwciał antyfosfolipidowych z czasem § Kliniczne znaczenie klasy Ig. G większe od Ig. M Zespół Antyfosfolipidowy

2007 99 th percentile 40 GPL/MPL a. CL 3, 71 3, 70 W przypadku zbadanej w pracy populacji 99 percentyl to 26 GPL/27 MPL. W efekcie, stosując te same kryteria, otrzymujemy grupę pacjentów, u których według jednej metodologii wyznaczania punktu odcięcia stwierdzamy APS, a według drugiej – nie. Zespół Antyfosfolipidowy

WNIOSKI § W kryteriach APS powinno się zastąpić dwa różne możliwe do zastosowania punkty odcięcia dla wartości normalnych a. CL tylko jednym punktem odcięcia opartym o 99 percentyl populacji zdrowej Zespół Antyfosfolipidowy

ß 2 - GLIKOPROTEINA I § Jednoznacznie zdefiniowany antygen § Najczęstszy kofaktor przeciwciał antykardiolipinowych § Immunogenność z wytwarzaniem przeciwciał antykardiolipinowych i przeciw ß 2 -glikoproteinie I § Przeciwciała przeciw domenie I ß 2 GPI § Przeciwciała przeciw domenie V ß 2 GPI Zespół Antyfosfolipidowy

PRZECIWCIAŁA PRZECIW ß 2 - GLIKOPROTEINIE I § Próby standaryzacji § Wyraźny rozdział wyników dodatnich i ujemnych § Wyższa swoistość, ale niższa czułość w porównaniu do ACL w stosunku do zakrzepicy i poronień § Korelacja z objawami klinicznymi podobna do ACL Zespół Antyfosfolipidowy

WNIOSKI Wprowadzenie przeciwciał przeciw β 2 GPI do kryteriów rozpoznania APS, choć zasadniczo nie wpłynęło na zwiększenie jego rozpoznawalności, to pozwoliło na wyodrębnienie grupy pacjentów o szczególnym ryzyku występowania powikłań klinicznych, u których występują zarówno przeciwciała antykardiolipinowe, LA, jak i przeciwciała przeciw β 2 GPI tzw. ”triple positivity”. a. CL β 2 GPI Zespół Antyfosfolipidowy LA TRIPLE POSITIVITY

2007 Aniphospholipid antibodies OR Thrombosis LA (IIa) 4, 04 Strong LA 6, 37 LA and a. CL Ig. G 5, 04 LA and anti-β 2 GPI Ig. G 5, 28 LA and a. CL and anti-β 2 GPI 3, 94 LA, lupus anticoagulant; a. CL, aticardiolipin; β 2 GPI , anti beta 2 glycoprotein, Zespół Antyfosfolipidowy

szczególnie istotny laboratoryjnie APS triple positivity double postivity (LA + Ig. G) Zespół Antyfosfolipidowy double LA positivity LA zależny od β 2 GPI.

DZIĘKUJĘ ZA UWAGĘ Dr hab. n. med. Jakub Swadźba jakub. swadzba@diag. pl