Bactrimies Dr Laurent HOCQUELOUX Service des Maladies Infectieuses

Bactériémies Dr Laurent HOCQUELOUX Service des Maladies Infectieuses CHR d’Orléans – La Source

Définition • Présence de bactéries (pathogènes) dans le sang • Confirmée par l’isolement d’un (ou plus rarement plusieurs) pathogène(s) dans les hémocultures • Une seule hémoculture positive est suffisante pour la plupart des germes • Terme préféré à « septicémie » (état bactériémique prolongé avec syndrome infectieux de gravité variable)

Rappels • Le sang est un tissu biologique LIQUIDE • Il est normalement stérile _____ • La présence (fugace) de bactéries dans le sang peut être détectée après lavage des dents, etc • MAIS la clairance des bactéries par le système immunitaire est très rapide (rate ++)

Moyens de lutte • • Eviter le contact Barrière « physique » (peau / muqueuses) Filtres sanguins (foie, rate ++) Immunité non spécifique (PN, plaquettes, macrophages) • Immunité spécifique (après un premier contact : lymphocytes cytotoxiques, anticorps)

Rappel également • Toutes les fièvres ne sont pas des infections • Toutes les infections ne sont pas fébriles _____

Apprécier la gravité d’une infection

Définitions (1) • SRIS : syndrome de réponse inflammatoire systémique (au moins 2 anomalies suivantes) : - température > 38°C ou < 36°C - Fréquence cardiaque > 90 /min - Fréquence respiratoire > 20 /min - GB > 12000/mm 3 ou < 4000

Définitions (2) • Sepsis : = syndrome septique non sévère = SRIS + infection définie • Sepsis sévère : - Sepsis + dysfonction d’au moins un organe

Définitions (3) • - Dysfonction d’organe (Sepsis sévère) : Hypotension (moins de 90 mm. Hg) Acidose lactique Oligurie Encéphalopathie aiguë Hypoxémie (sans cause autre retrouvée) Trouble de la coagulation

Définitions (4) • Choc septique : - Sepsis sévère (cf. supra) - ET hypotension persistante malgré un remplissage vasculaire adéquat - Et/ou nécessitant l’utilisation de drogues vaso-actives (vaisseaux) ou inotropes (cœur)

Comment des germes arrivent-ils dans le sang ?

Mécanismes sous-tendus (1) Pour qu’une infection (en général) ait lieu : • Rencontre possible (unité de temps et d’espace) • Trio pathogène – vecteur – hôte et adéquation nécessaire entre les 3 • Inégalité de l’individu devant l’infection ++ - Génétique - Facteurs environnementaux

Mécanismes sous-tendus (2) • Franchissement des barrières naturelles (peau, muqueuse) par des bactéries lors d’un processus pathologique : - Plaie cutanée infectée - Mucite post-chimiothérapie - Translocation digestive après infarctus digestif - Abcès ORL - etc

Mécanismes sous-tendus (3) • Passage prolongé (entretenu) des bactéries dans le sang favorisé par : - Grande quantité de microbe (abcès) - Pullulement des microbes directement dans le flot sanguin (endocardite, thrombo-phlébite septique) ou dans un organe qui s’y déverse (ganglion lymphatique) - Absence de clairance des microbes (splénectomie, agranulocytose) - Liste non exhaustive…

Mécanismes sous-tendus (4) • Les bactéries elles-mêmes (surtout les BGN quand ils sont « lysés » ) provoquent en libérant des débris cellulaires une réaction de l’organisme (vasoplégie par exemple) • Les bactéries peuvent avoir des propriétés qui lui permettent d’envahir les tissus adjacents et de métastaser (surtout le SD)

Mécanismes sous-tendus (5) • La bataille germe-système immunitaire constitue le foyer infectieux (limité : phlegmon, abcès) ou non (bactériémie) • Parfois le système immunitaire (activé par les substances libérées par les bactéries lysées surtout) a une réaction « trop forte » et paradoxalement dangereuse pour lui-même (cytokines inflammatoires) : thrombose, trouble de la coagulation (CIVD), etc

Pourquoi est-ce grave pour le patient ?

Conséquences pour le patient (1) • Infection d’organe (porte d’entrée) : signes locaux d’inflammation (douleur, chaleur, rougeur) et perturbation du fonctionnement de cet organe • Signes d’infection généralisée : - frisson puis fièvre - accélération FC / FR, diminution de la TA - mise en marche du système immunitaire (GB en particulier)

Conséquences pour le patient (2) • Dans le pire des cas => choc septique (entraîne une perturbation de la perfusion des organes vitaux : cerveau, reins, foie en particulier) • Métastase septique dans un organe autre que celui de la porte d’entrée (os, poumon, cerveau, etc)

Quelles bactéries sont concernées ?

Les germes en cause Coloration de Gram Cocci Gram + Cocci Gram - Bacilles Gram + Bacilles Gram - Forme au microscope

Les cocci… • CG+ - Staphylocoque doré - Staphylocoques non dorés - Streptocoques (A, B, C, G, non groupables) - Pneumocoque - Entérocoques • CG- Neisseria meningitidis

Streptocoque A

Staphylocoque doré

Les bacilles… • BG+ - Bacillus - Corynébactéries • BG- (ou BGN) - Entérobactéries - E. coli Klebsielles Salmonelles Entérobacter Serratia, etc - Pseudomonas aeruginosa

E. coli BLSE

KLebsiella

E. coli en microscopie éléctronique

Infections fréquentes (ex. ) • Bactériémie à E. coli sur pyélonéphrite • Infection sur KT central à SCN ou S. aureus en réanimation • Bactériémie à Pneumocoque sur pneumonie • Bactériémie à BGN sur angiocholite • Bactériémie à SDMS du toxicomane • Endocardite à entérocoque sur K digestif • Typhoïde du voyageur

Pari microbiologique et traitement probabiliste

Germes selon le terrain Fd. R Agranulocytose Splénectomie Toxicomanie Voyage Alcoolisme Infection par le VIH Infection nosocomiale Diabètique Bactéries habituelles Staphylocoques, streptocoques, entérobactéries Pneumocoque, Haemophilus Staphylocoques Salmonelloses Pneumocoque, Klebsiella Pneumocoque BMR Staphylocoque, strepto B

Germe selon la porte d’entrée Sites Germes Facteurs favorisants Peau Staphylocoque, streptocoque Plaie, brulure, KTc, toxicomanie Tube digestif Entérobactéries, strepto. Tumeur, colite, chirurgie, D, anaérobies TIAC Voies biliaires Entérobactéries, entérocoque, anaérobies Poumon Pneumocoque, Klebsiella Alcoolisme, sujet âgé pneumoniae Endocarde Streptocoque, entérocoque, staph. Valvulopathie, geste dentaire, toxicomanie Voies urinaires Entérobactéries, Pseudomonas, entéroc. Obstacle, chirurgie, sonde, grossesse Vasculaire Staphylocoque, BGN, streptocoques KT central ou périphérique Lithiase, KT rétrograde, chirurgie

Bilan d’une bactériémie • • - L’orientation est essentiellement clinique Le bilan de base comprend : 2 ou 3 hémocultures ECBU RX pulmonaire NFS plaquettes, iono sang, bilan hépatique, CRP, hémostase - Autre examen selon contexte (PL, ponction articulaire, ponction pleurale, etc)

Ne pas oublier • Les hémocultures doivent être réalisées avant la première dose de l’antibiotique • Ainsi que l’ECBU et autre éventuel prélèvement de site normalement stérile

Hémocultures : le bon timing • Le patient nécessite un traitement antibiotique urgent (choc) : 2 (ou 3) hémocultures à ½ heure d’interval pour ne pas perdre de temps • Les antibiotiques peuvent attendre (et le patient surtout) : préfèrer les pics thermiques et les frissons

Combien faut-il faire d’hémocultures ? • Toujours un flacon ANAEROBIE + un flacon AEROBIE = 1 paire d’hémoc. • 3 (voire 2) la plupart du temps • Jusqu’à 6 parfois (endocardite) • On peut en refaire à distance : nouvelle infection (sur KTc par ex. ), réascencion thermique après apyrexie

La salle des machines…

Une hémoculture est positive…

Bases du traitement d’une bactériémie

Il faut traiter • Vite (initiation des ATB et mesures correctives) • Fort (tuer le plus de bactérie le plus vite possible) • Large (prendre en compte tous les microbes habituels et ne pas oublier ceux qui sont rares mais graves) • REEVALUER ensuite

Traitement (1) • Eviction de la porte d’entrée ++ • Antibiotiques empiriques (48 heures) le plus souvent à large spectre (surtout si porte d’entrée incertaine ou état grave) • Réévaluation à 48 heures (adaptation des antibiotiques au plus juste avec la bactérie, son antibiogramme, son site, la diffusion de la molécule…) • Toujours IV initialement

Traitement (2) • Durée 10 à 15 jours en général • Adaptée ensuite au site de la porte d’entrée (quantité de germe attendue, diffusion des ATB, sensibilité du germe, terrain débilité) - Ex. : en cas d’abcès 4 semaines sont souvent nécessaires - Juqu’à 3 mois si ostéite

Traitement (3) Quand ça va mieux… • On va toujours à l’antibiotique qui à le plus petit spectre possible • Celui qui sélectionne le moins de résistance • Celui qui est le moins cher aussi… • Privilégier le relais oral quand c’est possible (moins cher, pas de perfusion nécessaire) : ex. des fluoroquinolones

Traitements : bithérapies • Pseudomonas aeruginosa : toujours, pendant la durée du traitement (risque de sélection de R +++) • Endocardite : pendant 4 à 30 jours selon les germes (parfois trithérapie) • Pendant 48 heures en cas de sepsis sévère en général (augmente vitesse de bactéricidie, diminue le risque de sélectionner des germes R)

Antibiotiques : les bases • Familles (mode d’action, bactériciebactériostase) • Spectres (germes touchés) • Diffusion dans les tissus concernés • Formes galéniques (orale, IV, IM, etc) _____ • Savoir : recherche en perte de vitesse (peu de produit innovant depuis 20 ans)

Familles • • • Pénicillines (bétalactamines) Amino(glyco)sides • Action rapide Glycopeptides • Bactéricide • Synergique (Fluoro)quinolones • Large spectre Macrolides Rifamycines Cyclines Sulfamides Polypeptides, fosfomycine, phénicolés, Acide fucidique, mupirocine • Anti-tuberculeux

Pénicillines • Pénicillines G, A, M ex. : Clamoxyl, Bristopen • Pénicillines à large spectre ex. : Tazocilline, Tiénam • Céphalosporines (1, 2, 3ème générations) ex. : Rocéphine, Fortum

Exemples

Bactériémie sur pyélonéphrite • Femme jeune (ou pas) • SF urinaires puis fièvre, frissons, douleur lombaire, vomissements, céphalées • Germe habituel = E. coli (résistance au Clamoxyl à 40 % et aux FQ à 5%) • Traitement = CG 3 injectable jusqu’à apyrexie puis relais oral FQ pendant 10 jours en tout

Bactériémie du toxicomane • Jeune homme qui revient tous les mois après des shoots de Subutex • Abcès du bras, fièvre, frissons • Consulte tard en général… • Germe habituel = Staphylocoque doré Méti. S • Traitement = incision abcès + Péni. M IV et gentalline (48 h) relais Péni. M oral pour durée totale de 15 jours (plus si localisation abcédée ou endocardite)

Bactériémie sur KTc • Homme de 50 ans en chimio pour K ORL • Depuis 12 h, fièvre, frisson, hypo. TA, marbrures, confus, le PAC paraît propre… • Agranulocytose en fait • Germe probable = SDMS, entérobactéries éventuellement résistantes • CAT = remplissage vasculaire, CG 3 inj + gentalline + vancomycine, ablation du PAC

Fièvre au retour du Népal • Femme médecin de retour du Népal depuis 5 jours • Fièvre à 40°C depuis 3 jours, plutôt constipée, très fatiguée, céphalalgique, ses amis la trouvent bizarre (prostrée)… • A eu la diarrhée pendant son voyage • Germe = Salmonella typhi • Traitement = CG 3 inj puis relais FQ dès que possible (absence de trouble digestif)

Endocardite • Homme de 78 ans • Fièvre à 38°C depuis 15 jours – 3 semaines • Détartrage il y a 1 mois sans prophylaxie alors qu’il a un RAo connu • Germe = streptocoque de la bouche (non groupable) • Traitement = amoxicilline IV (+ gentalline) pendant 1 mois en tout