Bacteriemia en un paciente portador catter HD Ernestina

Bacteriemia en un paciente portador catéter HD Ernestina Junyent Enfermera supervisora de Diálisis. XIX Seminario Español EDTNA/ERCA. Barcelona 2011

Antonio Quien es 18/11, colocación catéter, inicio de diálisis 21/11, Acude a urgencias COSTES Medidas de corrección

Antonio • Tiene 49 años y trabaja de administrativo • Vive con su madre de 82 años, que normalmente cocina y se ocupa de la casa • Diagnosticado en agosto 2008 de IR no filiada • El y su familia se deciden por el trasplante de donante vivo antes de iniciar diálisis, el donante será su hermana • Se fija el día de la cirugía 22/11/2010, pero la FR empeora y se decide realizar 3 HD antes de la cirugía • Se cita al paciente el 18/11/2010 para la implantación de un catéter temporal para HD

Colocación del catéter yugular Incidencias • Personal – Nefrólogo – Enfermera de HD • Aplicación del protocolo del servicio basado en las recomendaciones de la SEDEN/SEN • Material estéril. Monitor cardiaco. Ecógrafo comprobados y calibrados • Técnica realizada en la sala de diálisis • 1 era opción yugular izquierda – Preparación de la zona del cuello izquierda – Dificultades de canalización • 2 da opción yugular derecha – Dificultades de canalización • Cambio de nefrólogo para conseguir canalizar la vía

MOTIVO DE LA CONSULTA A URGENCIAS: Acude por SD febril. • ANTECEDENTES: – Paciente de 49 años, alérgico a la penicilina (rash cutáneo en la infancia). No hábitos tóxicos. Trabaja de administrativo. Buen suporte familiar. • ANTECEDENTES MÈDIC-QUIRÚRGICOS: – Obesidad. – HTA – Hiperuricemia – IRC no filiada estadio V.

Enfermedad actual • Se objetiva en la última sesión (22/11) fiebre de hasta 39, 5º con escalofríos. • Orificio de inserción enrojecido y supuración purulenta • Antibiótico empírico E. V. • Confirmación días mas tarde de sepsis por dispositivo con bacteriemia secundaria (S. aureus MS)

Infección nosocomial por Staphylococcus aureus • Características – Se encuentra en el medio ambiente externo adherido a las superficies – Del 20 al 40% de las personas tienen la nariz colonizada • Factores predisponentes – Defectos congénitos, deficiencias del complemento, enfermedad granulomatosa o leucemia, infección por virus – Presencia de cuerpos extraños. (suturas, guías intravenosas, prótesis) – Enfermedad crónica – Administración profiláctica o terapéutica de antibióticos

Acciones de mejora (12 -2010) • Consulta Control de infecciones Cambio en la preparación de la piel: – a Clorhexidina alcohólica al 2% – Dosis estériles individuales de gel para el ecógrafo • Difusión de la información – Cambios en el protocolo de desinfección de la zona – Reunión enfermeras HD • Organizativos – Todo el material esta en un carro especial para la colocación de catéteres

• Coste humano. Incalculable Costes – Aplazamiento del TR vivo – Ingreso de 70 días • 5 días en la UCI – Al alta inicio de DP domiciliaria – Reorganización familiar • Coste económico – Días de ingreso 38. 235 € 19. 178; UCI 2. 824) • Laboratorio 6. 035 € + 110 €; Patología 119 €) (planta (B. Sangre • Radiología 1. 188 € • Pruebas especiales 1. 581, 28 € • Farmacia 6. 223, 70 € – 2845, 33 € en ATB

Corrección y mejora de los procesos Análisis 6 M Método Ishikawa modificado Govindarajan 2007 GOVINDARAJAN, Rajaran. “El desorden sanitario tiene cura”. 1ª Edición. Barcelona. Marge Medica Books. 2009. pag 138 -143. ISBN: 978 -84 -92442 -56 -0

Análisis causal 6 M • Ingeniero japonés Kaoru Ishikawa en los años 50 • Su representación grafica permite – Estimular las ideas – Ampliar las opiniones – Facilitar un examen posterior • De “ 5 P” o “ 5 M” a “ 6 M” Govindarajan 2007 GOVINDARAJAN, Rajaran. “El desorden sanitario tiene cura”. 1ª Edición. Barcelona. Marge Medica Books. 2009. pag 138 -143. ISBN: 978 -84 -92442 -56 -0

Análisis causal • 6 M (2) Paso 1 – Reunión del equipo multidisciplinar. – Recopilar y llevar toda la información relativa de la incidencia a la reunión. – Introducir la incidencia que requiere un análisis de causa. • Paso 2 – Realizar una lluvia de ideas (Brainstorming) para la primera M de Materiales, identificando posibles causas. – Repetir para las siguientes M GOVINDARAJAN, Rajaran. “El desorden sanitario tiene cura”. 1ª Edición. Barcelona. Marge Medica Books. 2009. pag 138 -143. ISBN: 978 -84 -92442 -56 -0

1. M Materiales Falta de material Esterilización caducada Material de mala calidad Material equivocado Bacteriemia GOVINDARAJAN, Rajaran. “El desorden sanitario tiene cura”. 1ª Edición. Barcelona. Marge Medica Books. 2009. pag 138 -143. ISBN: 978 -84 -92442 -56 -0

2. M Maquinaria 1. M Materiales Falta de material Esterilización caducada Mantenimiento preventivo mal Equipo averiado hecho Material de mala calidad Material equivocado Equipo en funcionamiento GOVINDARAJAN, Rajaran. “El desorden sanitario tiene cura”. 1ª Edición. Barcelona. Marge Medica Books. 2009. pag 138 -143. ISBN: 978 -84 -92442 -56 -0 Bacteriemia

2. M Maquinaria 1. M Materiales Falta de material Esterilización caducada 3. M Mano de obra Hora de descanso Mantenimiento preventivo mal Equipo averiado Persona no capacitada hecho Falta de personal Material de mala calidad Material equivocado Equipo en funcionamiento Falta de formación Fatiga (muchas horas seguidas de trabajo) GOVINDARAJAN, Rajaran. “El desorden sanitario tiene cura”. 1ª Edición. Barcelona. Marge Medica Books. 2009. pag 138 -143. ISBN: 978 -84 -92442 -56 -0 Bacteriemia

2. M Maquinaria 1. M Materiales Falta de material Esterilización caducada 3. M Mano de obra Hora de descanso Mantenimiento preventivo mal Equipo averiado Persona no capacitada hecho Falta de personal Material de mala calidad Material equivocado Equipo en funcionamiento Criterios no unificados Falta de formación Fatiga (muchas horas seguidas de trabajo) El método causa confusión El método causa error humano No existe protocolo escrito 4. M Métodología GOVINDARAJAN, Rajaran. “El desorden sanitario tiene cura”. 1ª Edición. Barcelona. Marge Medica Books. 2009. pag 138 -143. ISBN: 978 -84 -92442 -56 -0 Bacteriemia

2. M Maquinaria 1. M Materiales Falta de material Esterilización caducada 3. M Mano de obra Hora de descanso Mantenimiento preventivo mal Equipo averiado Persona no capacitada hecho Falta de personal Material de mala calidad Material equivocado Equipo en funcionamiento Criterios no unificados El método causa confusión El método causa error humano Fatiga (muchas horas seguidas de trabajo) No se puede vigilar los pacientes en espera por falta de espacio La calefacción no funcioa No existe protocolo escrito Falta de limpieza 4. M Métodología Falta de formación 5. M Medio externo GOVINDARAJAN, Rajaran. “El desorden sanitario tiene cura”. 1ª Edición. Barcelona. Marge Medica Books. 2009. pag 138 -143. ISBN: 978 -84 -92442 -56 -0 Bacteriemia

2. M Maquinaria 1. M Materiales Falta de material Esterilización caducada 3. M Mano de obra Persona no capacitada Hora de descanso Mantenimiento preventivo mal Equipo averiado hecho Falta de personal Material de mala calidad Material equivocado Equipo en funcionamiento Criterios no unificados El método causa confusión El método causa error humano Falta de formación Fatiga (muchas horas seguidas de trabajo) No se puede vigilar los pacientes en espera por falta de espacio Bacteriemia Aparato de exploración con error de repetibilidad La calefacción no funcioa Aparato no calibrado No existe protocolo escrito Falta de limpieza 4. M Métodología 5. M Medio externo Resultado de analitica incorrecto 6. M Medición GOVINDARAJAN, Rajaran. “El desorden sanitario tiene cura”. 1ª Edición. Barcelona. Marge Medica Books. 2009. pag 138 -143. ISBN: 978 -84 -92442 -56 -0

Análisis causal • 6 M (3) Paso 9 – El equipo propone las acciones correctivas Fecha Acción Correctiva Responsable Plazo x-x-xx Revisar la literatura e identificar las nuevas evidencias para el tratamiento de la patología Coordinador científico y-y-yy x-x-xx Realizar una sesión clínica semanal (cada Viernes a las 8, 30 horas) Coordinador de sesión clínica Y-y-yy GOVINDARAJAN, Rajaran. “El desorden sanitario tiene cura”. 1ª Edición. Barcelona. Marge Medica Books. 2009. pag 138 -143. ISBN: 978 -84 -92442 -56 -0

Análisis causal 6 M (4) • Paso 10 – El equipo verifica la eficacia de las acciones tomadas. • Si no es eficaz – La causa fundamental identificada no sea la correcta. – Implantación de la acción correctiva haya sido inadecuada. Una incidencia no puede darse por cerrada si no se ha identificado la causa fundamental y se ha puesto en práctica eficazmente la acción correctiva GOVINDARAJAN, Rajaran. “El desorden sanitario tiene cura”. 1ª Edición. Barcelona. Marge Medica Books. 2009. pag 138 -143. ISBN: 978 -84 -92442 -56 -0

Colocación del catéter yugular • Personal – – • • – Nefrólogo Enfermera de HD Aplicación del protocolo Material esteril. Monitor cardiaco. Ecógrafo comprobados y calibrados Técnica realizada en la sala de diálisis 1 era opción yugular izquierda – • 2 da opción yugular derecha – • Preparación de la zona del cuello izquierda Dificultades de canalización Cambio de nefrólogo para conseguir canalizar la vía 1. Material. Bacteriemia • Faltó material o no estaba en condiciones? • A--> Aunque el material es por norma estéril, puede haber algún envase multidosis como la pasta conductora del ecógrafo que no lo es y puede contaminarse fácilmente • B--> Era una colocación catéter programada y seguramente el material estaba preparado

Colocación del catéter yugular • Personal – – • • • Nefrólogo Enfermera de HD Aplicación del protocolo Material esteril. Monitor cardiaco. Ecógrafo comprobados y calibrados Técnica realizada en la sala de diálisis • 1 era opción yugular izquierda – – • 2 da opción yugular derecha – • Preparación de la zona del cuello izquierda Dificultades de canalización Cambio de nefrólogo para conseguir canalizar la vía Bacteriemia 2. Maquinaria. • Funcionaban los equipos correctamente? • A--> Normalmente se hace mantenimiento preventivo. • B--> Son aparatos muy sensibles y frágiles, dan fácilmente errores

Colocación del catéter yugular • Personal – – • • • Nefrólogo Enfermera de Diálisis Aplicación del protocolo Material esteril. Monitor cardiaco. Ecógrafo comprobados y calibrados Técnica realizada en la sala de diálisis 3. Mano de obra. • 1 era opción yugular izquierda – – • 2 da opción yugular derecha – • Preparación de la zona del cuello izquierda Dificultades de canalización Cambio de nefrólogo para conseguir canalizar la vía Bacteriemia • Estaba el personal capacitado y entrenado para realizar la colocación del catéter? • A--> Tienen la formación necesaria • B--> La Formación es algo dinámico y debemos pensar que se deben hacer sesiones o cursos formación continuada

Colocación del catéter yugular • Personal – – • • • Nefrólogo Enfermera de HD Aplicación del protocolo Material esteril. Monitor cardiaco. Ecógrafo comprobados y calibrados Técnica realizada en la sala de diálisis • 1 era opción yugular izquierda – – • 2 da opción yugular derecha – • Preparación de la zona del cuello izquierda Dificultades de canalización Cambio de nefrólogo para conseguir canalizar la vía Bacteriemia 4. Metodología. • Pudieron seguir el protocolo? • A--> Sí, ya que lo conocían perfectamente • B--> Cuando hay tantas dificultades fácilmente se cometen errores en la metodología

Colocación del catéter yugular • Personal – – • • – Nefrólogo Enfermera de HD Aplicación del protocolo Material esteril. Monitor cardiaco. Ecógrafo comprobados y calibrados Técnica realizada en la sala de diálisis 1 era opción yugular izquierda – • 2 da opción yugular derecha – • Preparación de la zona del cuello izquierda Dificultades de canalización Cambio de nefrólogo para conseguir canalizar la vía 5. Medio externo. Bacteriemia • Hay alguna causa ambiental que pudo influir? • A--> Normalmente las salas de diálisis se consideran zonas limpias, aptas para técnicas estériles • B--> Las salas de diálisis de crónicos tienen mucho movimiento de personal o pacientes. Puede haber corrientes de aire o personal no debidamente protegido en el perímetro donde se esta poniendo el catéter

Colocación del catéter yugular • Personal – – • • • Nefrólogo Enfermera de HD Aplicación del protocolo Material esteril. Monitor cardiaco. Ecógrafo comprobados y calibrados Técnica realizada en la sala de diálisis • 1 era opción yugular izquierda – – • 2 da opción yugular derecha – • Preparación de la zona del cuello izquierda Dificultades de canalización Cambio de nefrólogo para conseguir canalizar la vía Bacteriemia 6. Medición. • Hubo algún dato que indujo a error? • A--> No parece que haya ninguna medición errónea. • B--> Hay posibilidades de que los aparatos den resultados incorrectos.

Resultado análisis 6 M • 1 Material Gel ecógrafo en unidosis estéril, mejorar la preparación de la piel • 2 Maquina • 3 Mano de obra Formación/sesiones • 4 Metodología dificultades para seguir el protocolo en condiciones reales • 5 Medio externo La sala de crónicos no reúne las condiciones más adecuadas para la colocación de catéteres • 6 Medición

Acciones correctivas propuestas • 1 Material Gel ecógrafo en unidosis estéril, Clorhexidina alcohólica al 2% • • 2 Maquina 3 Mano de obra Formación/sesiones 4 Metodología Checklist o lista de control 5 Medio externo Tener como prioridad de servicio conseguir un espacio para la colocación de los catéteres • 6 Medición

Planificación Fecha Acción correctiva Responsable Plazo X-x-xx Realización de un Checklist, cambios en el protocolo 2 Enfermeras HD Y-y-yy X-x-xx Gel ecógrafo en unidosis estéril, Clorhexidina alcohólica al 2% Supervisora Y-y-yy X-x-xx Formación/sesiones Supervisora Y-y-yy X-x-xx Un espacio para la colocación de los catéteres Jefe de servicio/ Supervisora Y-y-yy

Comparativa de resultados Análisis intuitivo Análisis 6 M • • Mejora de la preparación de la piel y envases unidosis Sesiones formativas con discusión de los protocolos Check-list para facilitar el cumplimiento de los protocolos Tener previsto como mejora la solicitud de una sala para colocación de catéteres • Consulta Control de infecciones Cambio en la preparación de la piel: – a Clorhexidina alcohólica al 2% – Dosis estériles individuales de gel para el ecógrafo • Difusión de la información – Cambios en el protocolo de desinfección de la zona – Reunión enfermeras HD • Organizativos – Todo el material esta en un carro especial para la colocación de catéteres

Ventajas del método 6 M • Ayuda a la objetividad • Es aplicable a muchas y diversas áreas • Crea consenso entre el equipo multidisciplinar sobre las causas • Focaliza la atención del equipo sobre un problema • Permite el uso constructivo de la información • Ayuda a expresar hipótesis sobre las causas del problema

Muchas Gracias Ernestina Junyent Enfermera supervisora de Diálisis. XIX Seminario Español EDTNA/ERCA. Barcelona 2011