BAARISI Do Dr Burcu rmeci Nroloji A D

BAŞAĞRISI Doç. Dr. Burcu Örmeci Nöroloji A. D.

Başağrısı q Toplumda en çok görülen yakınma q Popülasyonda %90 q Hekimlerin en sık karşılaştıkları yakınma q Hasta ve yakınlarının en çok etkilendiği yakınma

Baş Ağrısının Sosyo-ekonomik Boyutu q Hastalığa bağlı olmayan bu “ağrılı yaşam”, kişinin özel ve sosyal yaşamını da olumsuz olarak etkiler q Ev halkında hoşnutsuzluk q Sosyal çevrede daha az aranan kişi q İş verimi, işinde ilerlemesi ve iş gelirinde düşme q Toplum genelinde iş gücü kaybı q Ülke ekonomisine yük

Baş Ağrısının Sosyo-ekonomik Boyutu o Migren’e bağlı ekonomik yük n ABD ekonomisine yıllık yükü 1. 4 -17. 2 milyar $ n İngiliz ekonomisine yıllık yükü 280 milyon sterlin n Türkiyede 50 Milyon YTL o doktor ve tedavi gideri + iş gücü kaybı) o Migren’e bağlı iş gücü kaybı n Erkeklerde 5. 6 gün n Kadınlarda 6. 7 gün

Başağrılarının toplumda görülüş sıklığı: q q q q Gerilim Başağrısı Migren Göz / sinüs hastalıkları Sistemik infeksiyon Kafa travması İlaçlar İntrakranial tümör % 69 % 7 -18 % 7 % 3 % 2 % 1

Ağrı Nedir? o o Ağrı Vücudun belli bir bölgesinden kaynaklanan Ağrı reseptörlerinin (nosiseptörler) traksiyon itilme, kompresyon, inflamasyon sonucu uyarılması ile Kişinin geçmişteki deneyimleriyle de ilgili Hoş olmayan emosyonel bir duyumdur, davranış şeklidir

Ağrıya hassas yapılar o Intrakranial yapılar n n Venöz sinüsler Kortikal venler Bazal arterler Ön, orta, arka fossa durası o Ekstrakranial yapılar n Skalp kasları ve damarları n Orbital yapılar, nazal ve paranazal boşlukların mukozaları n Dış ve orta kulak yapıları n Dişler ve gingiva

Ağrıya hassas olmayan yapılar o Nosiseptör bulunmayan yapılar : Beyin parankiması Pia ve araknoid Konveksiteyi örten dura Koroid pleksuslar

BAŞAĞRILARI; A. Primer başağrıları 1. Migren 2. Gerilim tipi başağrısı 3. Küme ve diğer otonomik trigeminal başağrıları 4. Diğer primer başağrıları

BAŞAĞRILARI; B. Sekonder başağrıları; 5. Kafa veya boyun travması ile ilgili başağrıları 6. Servikal vasküler bozukluklarla ilgili başağrıları 7. Nonvasküler intrakranial bozukluklarla ilgili başağrıları 8. Maddelerle veya bırakılmaları ile ilgili başağrıları 9. Enfeksiyonla ilgili başağrıları 10. Homoestaz bozukluklarına bağlı başağrıları 11. Kranium, boyun, göz, kulak, burun, sinüs, diş, ağız veya diğer yüz veya kranyal yapılarla ilgili baş ve yüz ağrıları 12. Psikiatrik bozukluklara bağlı başağrıları

BAŞAĞRILARI; C. Kraniyal nevraljiler, santral ve fasiyal ağrılar ve diğer başağrıları; 13. Kranial nevraljiler ve fasyal ağrının santral sebepleri 14. Diğer başağrıları, kranial nevraljiler, santral veya primer fasiyal ağrılar

BA Tanısı o Ayrıntılı ÖYKÜ ve fizik muayene ile konulur o Görüntüleme ve laboratuar tetkiklerinin yeri sınırlıdır

q PRİMER BA Altta yatan başka bir hastalık yok q SEKONDER BA BA sebep olabilecek başka bir hastalıkla yakın ilişki

BA Öykü Özellikleri o Ağrının ilk başlangıç yaşı veya zamanı § § <10 yaş, 50 yaş < Ne zaman başladı, ne kadar süredir devam ediyor q Ağrının sıklığı ve atak süresi § § § Tekrarlıyor mu? , Tekrarlama sıklığı? Atağın süresi? Sürekli mi? q Ağrının lokalizasyonu § § § Tek/çift taraflı, frontal/temporal bölgede? Göz ve çevresinde Göz arkası ve çevresine yayılan ağrı

BA Öykü Özellikleri q Ağrının şiddeti ve karakteri § § Zonklayıcı, künt, batma-oyulma şeklinde Hafif/orta/şiddetli / rahatsız edici q Ağrının gün içinde ortaya çıkış zamanı ve şekli § § q Efor sırasında Sabahları belirgin, akşamları belirgin Sabaha karşı-uyku sırasında Uykuya başladıktan birkaç saat sonra Ağrıya eşlik eden özellikler § Bulantı, ışık ve sesten rahatsız olma § Gözde kızarma, kanlanma, yaşarma, burun akıntısı § Ense sertliği, bulantı, kusma § Ateş § Epilepsi nöbetleri, nörolojik bulgular

BA Öykü Özellikleri q Ağrıyı başlatan veya kötüleştiren nedenler § § § Efor, ani baş hareketleri, öksürme, hapşırma Başın öne eğilmesi Parlak ışık, gürültü, ağır kokular, hipoglisemi Alkol Mensturasyon dönemi Stress q Ağrıyı geçiren veya hafifleten nedenler § § § Karanlık, sessiz ortam, istirahat, uyku Karotis arteri üzerine basıç uygulanması Kasların relaksasyonu

BA Öykü Özellikleri q Tedaviye cevap, kullanılan ilaçlar ve ilaç alışkanlığı § § § Analjezik ve NSAİ ilaçlara olumlu cevap Kötü ilaç kullanım alışkanlığı Ca+ kanal Blokörü, nitratlı ilaçlar q Psikiyatrik özellikler ve sosyal durum § § § Mesleği Çalışma şartları İş çevresi / aile ilişkileri / depresyon q Hastanın özgeçmiş ve sistemik hastalık özellikleri § § § HT, Dolaşım yetm. Kalp-AC hastalığı Anemi DM/hipoglisemi

BA Öykü Özellikleri q Soy geçmişinde migren bulunması q 1. Derece akrabada varsa risk artar q Ağrının zaman içinde değişimi q Giderek artan/azalan q Ağrısız dönemlerde genel durum q Normal? q Anormal?

BA’da Fizik Muayene o Ayrıntılı nörolojik muayene o Mental durum muayenesi

Başağrısında Tehlike İşaretleri 1. Yaşam boyunca hissedilmiş olan ilk ya da en kötü akut başağrısı 2. Sistemik hastalıkla açıklanamayan ateşe eşlik eden akut başağrısı 3. Sistemik hastalıkla açıklanamayan kusmaya eşlik eden akut başağrısı 4. Önceden var olan kronik fokal nörolojik bulguların değiştiği ya da yeni fokal nörolojik bulguların eşlik ettiği başağrısı

Başağrısında Tehlike İşaretleri 5. Önceden bilinen kronik kognitif değişikliklerin dışında, mental durum anormalliklerinin eşlik ettiği başağrısı 6. Gözdibi muayenesinde o Spontan venöz pulsasyonun kaybolması o Papilödem varlığı (artmış intrakranyal basınç? )

Başağrısında Tehlike İşaretleri 7. Boyun fleksiyonunun ağrılı, rotasyonunun ağrısız olduğu akut başağrısı (MİK) 8. Sürekli veya giderek kötüleşen subakut başağrısı 9. Yaşlılarda akut veya subakut başağrısı 10. İmmün baskılanmış, özellikle HIV-pozitif ya da HIV için yüksek riskli olgularda başağrısı

Primer Başağrıları 1. Migren 2. Gerilim tipi BA 3. Cluster (küme) ve diğer trigeminal otonomik BA n Kronik paroksismal hemikrania n SUNCT 4. Diğer primer BA n n n Öksürük BA Hipnik BA Seksüel aktivite ilişkili BA Ice cream başağrısı Thunderclap başağrısı

Primer Başağrıları Gerilim Küme-Cluster Migren

1 - Migren Sınıflama 1. 1. Aurasız migren 1. 2. . Auralı migren 1. 2. 1. Tipik aura ile giden migren 1. 2. 2. Tipik auralı nonmigren baş ağrısı 1. 2. 3. Başağrısız tipik aura 1. 2. 4/5. Familyal/sporadik hemiplejik migren 1. 2. 6. Baziller migren 1. 3. Çocukluk dönemi periyodik sendromları 1. 3. 1. Periyodik kusma 1. 3. 2. Abdominal migren 1. 3. 3. Çocukluk döneminin benign paroksismal vertigosu 1. 4. Retinal migren 1. 5. Migren komplikasyonları 1. 5. 1. Kronik migren 1. 5. 2. Migren statusu 1. 5. 4. Migrene bağlı enfarkt 1. 6. Olası migren

Migren Tanı Kriterleri 1 - Ağrının süresi: 4 -72 saat süreli 2 -Aşağıdakilerden en az ikisinin bulunması a-Tek taraflı b-Zonklayıcı c-Orta ya da şiddetli ağrı d-Fiziksel aktivite ile ağrıda artma 3 -Ağrı sırasında aşağıdakilerden en az birinin bulunması a-Bulantı ve/veya kusma b-Işık ve gürültüden rahatsız olma 4 -Muayene sonunda diğer bir hastalığın bulunmaması 5 -Bu özelliklere uyan en az beş atak bulunması

% of Migraine Patients with Triggers Scharff et al. , Headache 1995; 35: 397 -403

Aura (%10) o Ağrıdan 5 -30 dakika önce ağrının geleceğini gösteren belirtiler n En sık o Görme alanında zikzak çizgiler o Parlak renkli oynayan ışıklar o Kör noktalar o Bulanık görme o Kırık çizgiler o Buzlu cam arkasından bakma n Daha seyrek o Konuşma bozuklukları o Tek taraflı motor ve duyusal yakınmalar

Migren Tedavisi 1 - Presipite eden faktörlerden kaçınma 2 - Profilaktik tedavi 3 - Atak tedavisi

Migren Tedavisi Presipite eden faktörlerden kaçınma DÜZENLİ YAŞAM n Düzenli uyku, o ne fazla ne eksik n n Düzenli günlük egsersiz Düzenli beslenme Tetikleyici diyetten kaçınma Oral konraseptif ?

Migren Tedavisi Profilaktik tedavi 1. Beta Bloker Propanolol, timolol, atenolol, nadolol, metoprolol 2. Antidepresan Amytriptilin, nortriptilin, fluoksetin 3. Ca kanal blokerleri Flunarizin, Diltizem, verapamil 4. NSAİİ ASA, ibuprufen, naproksen 5. Serotonin antagonistleri Siproheptadin, metiserjid 6. Antiepileptik ilaçlar Valproat, topiramat, gabapentin

Migren Tedavisi Atak tedavisi o Karanlık oda o Sessiz oda o IV hidrasyon o Antiemetik o Kafein

Migren Tedavisi Atak tedavisi o ANALJEZİK n ASA, asetaminofen (500 -1500 mg) n NSAİİ (naproksen, diklofenak) n Narkotikler (kodein) o Özel Migren ilaçları n Ergotamin tartarat, Dihidroergotamin n 5 -Hidroksi Triptamin agonistleri o Sumatriptan, eletriptan, naratriptan, rizatriptan, zolmitriptan, almotriptan

2 - Gerilim Tipi BA o o Rahatsızlık verici, künt, yaygın BA Genellikle öğleden sonraları ortaya çıkar Tüm kafada, basınç, ağırlık hissi şeklinde Herhangi bir stresle başlayabilir o GTBA sınıflama n n Seyrek episodik GTB Sık episodik GTB Kronik GTB Muhtemel GTB

Gerilim Tipi BA Tedavi o Atak tedavisi n ASA, parasetamol, NSAİİ, myorelaksan o Profilaksi n Amitriptilin, nortriptilin, imipramin n Venflaksasin, bupropion, trazadon n SSRI o Fluoksetin, sertralin, paroksetin, citalopram

Cluster tipi BA (Küme BA) o o o Ani Çok şiddetli Unilateral orbital, supraorbital veya temporalde 30 -180 dk süreli Otonomik bulgular n n n Tek tarafta gözde yaşarma Göz kapağı ödemi Burun akıntısı Miyosis Ptosis

Cluster tipi BA (Küme BA)

Cluster tipi BA (Küme BA) Küme sırasında günde 1 -8 kez veya günaşırı Genellikle aynı saatlerde Genellikle uykudan uyandırır Her küme 1 -6 hafta kadar sürer, Kümeler arasında birkaç hafta/ay/yıl süren remisyon dönemleri vardır o Alkol, vazodilatatörler küme başağrısını tetikler o o o

Küme BA Tedavi o ATAK TEDAVİSİ n Oksijen inhalasyonu (6 -8 lt/dk) n Sumatriptan (sc) o PROFİLAKTİK TEDAVİ n n n Ca kanal blokörleri (Verapamil, Flunerazin) Lityum karbonat Steroid

Trigeminal Nevralji o Şiddetli ağrı sırasında yüz kaslarında oluşan ani kontraksiyonlar nedeni ile tic douloureux’da denmektedir o Şiddetli, kısa süreli ve ani başlangıçlı ağrı o Ağrı yüzün bir yarısında trigeminal sinirin dağılım alanına uyar o Spontan başlayabilir veya bir tetik noktanın uyarılması sonucu da ortaya çıkabilir o Paroksismaldir, ağrı periyodları zamanla sıklaşır ve trigeminal daldan daha geniş alanlara yayılır

Trigeminal nevralji Tedavi o Medikal tedavi n Karbamazepin (%80 -95 tedavi eder) n Amitriptilin n Baklofen n Klonazepam n Antikonvülzan ajanlar o Trigeminal sinirin lokal anestezik veya nörolitik ajanlarla blokajı o Cerrahi tedavi ve perkütan Gasser ganglionun radyofrekans termokoagülasyonu

Sekonder Başağrıları o Kafa travması ile ilişkili BA o Kraniyal veya servikal vasküler bozukluklarla ilişkili BA o o o İnme ilşkili Rüptüre olmayan anevrizma ile ilişkili Arterit ile ilişkili o Nonvasküler intrakraniyal lezyonlarla ilişkili BA o İntrakraniyal tm o Noninfeksiyöz inflamasyon (sarkoidoz)

Sekonder Başağrıları o Madde kullanımı veya bırakılmasına bağlı olarak ortaya çıkan BA o Homestaz bozuklukları ile ilişkili BA o Kranium, boyun, kulak, burun, boğaz veya diğer yüz yapılarındaki bozuklukla ilişkili ortaya çıkan BA o Psikiyatrik kökenli BA o Infeksiyonla ilişkili BA n Menenjit, ensefalit, abse

Temporal Arterit (Dev Hücreli Arterit) o o o 60 yaş üstü Yeni başlayan BA, unilateral şakaklarda Görme bozukluğu, çift görme Çene klodikasyonu Beraberinde polimiyalji romatika? (kas ağrısı, eklem sertliği) Son dönemlerde yorgunluk, kilo kaybı, iştahsızlık gibi sistemik bulgular o Tanı ve tedavi onemli n KALICI GÖRME KAYBI o Tanı: Sedimantasyon, o Temporal arter bx, doppler o Tedavi n Steroid tedavisi o Fibrinojen, CRP

Subaraknoid Kanama o Ani, çok şiddetli bir BA o Bilinç kaybı, KİBAS bulguları, ense sertliği o Anevrizma rüptürü