Azienda Sanitaria Locale TA1 CARTELLA INFERMIERISTICA SIGNIFICATO CONTENUTI

Azienda Sanitaria Locale TA/1 CARTELLA INFERMIERISTICA: SIGNIFICATO, CONTENUTI, FUNZIONI D. A. I. Rita MASTROPIERRO

Nell’ultimo decennio la professione infermieristica in Italia ha raggiunto alcuni traguardi di notevole importanza che ne hanno consolidato il ruolo e le funzioni all’interno del sistema sanitario. Sulla carta è stato liberato definitivamente dalla dipendenza dal medico prima, e dall’ingombrante mansionario poi,

ma sul fronte del lavoro quotidiano egli spesso fatica ancora a conquistarsi un proprio spazio ed a vedere veramente riconosciuta la propria professionalità.

IL PROCESSO DI AZIENDALIZZAZIONE DELLE STRUTTURE SANITARIE, la crescente consapevolezza dei cittadini di essere “clienti” del Servizio Sanitario e non semplicemente “pazienti”, le innovazioni tecnologiche e soprattutto l’adozione di nuovi modelli assistenziali, spinge la Professione infermieristica a impegnarsi nella ricerca, nell’identificazione, nella sperimentazione e nella codifica delle attività assistenziali.

Ogni atto professionale fa riferimento a dei valori, utilizza delle conoscenze e si avvale di strumenti professionali, strumenti adeguati alle esigenze operative nei diversi contesi; la documentazione infermieristica è pertanto divenuta un indispensabile strumento per poter identificare i bisogni e/o i problemi dei pazienti. L’applicazione della cartella infermieristica nello specifico delle varie discipline, è affidato ai molteplici protocolli adottati dalle varie Aziende Sanitarie.

La Cartella Infermieristica documento individuale, è lo strumento che permette un continuo confronto con i colleghi e gli operatori che intervengono nel processo assistenziale e ben risponde alle esigenze degli infermieri, consentendo loro di operare in conformità con i principi ed i riferimenti teorici che fondono la professione infermieristica, nel rispetto della volontà del malato.

Con la cartella vogliamo documentare: ü quali sono i problemi della persona che si assiste; ü quali sono gli interventi che abbiamo deciso; ü quali e quanti ne abbiamo realizzato; ü i risultati che abbiamo conseguito; ü la formulazione delle diagnosi infermieristiche; per poter pianificare il processo di Nursing.

In realtà il suo significato abbraccia tutto ciò che documenta l’attività infermieristica, sia in autonomia che collegata ad altri professionisti della salute, per esprimere la professionalità richiesta dalle recenti disposizioni legislative, che peraltro hanno accolto la cultura professionale espressa negli ultimi vent’anni.

Occorre pertanto adottare strumenti operativi che permettono il passaggio dal ruolo di “aiutante del processo terapeutico” a quello di “gestore del processo assistenziale” Quali risultati ? ? ?

Già l’utilizzo della Cartella Infermieristica è auspicato dall’Accordo Europeo sull’istruzione e la formazione delle Infermiere, adottato a Strasburgo il 25 ottobre 1967 recepito in Italia dalla legge n. 795/73, afferma che: “è funzione essenziale dell’infermiere professionale osservare le condizioni o gli stati fisici o emotivi che provocano importanti ripercussioni sulla salute e comunicare tali osservazioni agli altri membri del gruppo sanitario”

Anche l’OMS ritiene di notevole importanza l’inserimento della Cartella Infermieristica, infatti nella circolare del 4 dicembre 1980 afferma alcuni concetti sull’utilizzo della stessa e mette in evidenza alcune caratteristiche: q Responsabilizza la comunicazione fra membri dell’équipe attraverso la riflessione ed il ragionamento secondo il “Metodo Scientifico” q Evita gli eccessi di documentazione e scritturazione, q Permette la continuità delle cure e, di conseguenza ne migliora la qualità

q Consente di fornire una assistenza globale q Elabora la scienza infermieristica basata sul processo scientifico q E’ un mezzo di protezione giuridica in caso di controverse e denuncie

Ancora più esplicativo risulta essere il DPR 28 novembre 1990 n. 384 art. 57 “deve attivarsi un modello di assistenza infermieristica che, nel quadro di valorizzazione della specifica professionalità, consenta anche attraverso l’adozione di una cartella infermieristica, un progressivo miglioramento delle prestazioni al cittadino” Il D. M. n. 794 del 1994 “regolamento concernente l’individuazione della figura Infermieristica e del relativo Profilo Professionale dell’infermiere” approvato dalla Federazione Nazionale dei Collegi il 25 giugno 1977, sancisce che:

Ø identifica i bisogni di assistenza infermieristica della persona e della collettività, formula i relativi obiettivi; Ø pianifica, gestisce e valuta l’intervento assistenziale infermieristico; Ø garantisce la corretta applicazione delle prescrizioni diagnostiche terapeutiche

La legge 42/99, ha definito due importanti elementi della vita professionale dell’infermiere: q la sostituzione della definizione “professione sanitaria ausiliaria” con la definizione “professione sanitaria”. Ciò afferma il ruolo specifico dell’infermiere per la salute della persona e della collettività…. come indicato nel Profilo Professionale; q l’abolizione del DPR 225/74 conosciuto come il “Mansionario” Tutto ciò permette di raggiungere l’obiettivo del riconoscimento dell’infermiere quale “professionista della salute con la propria autonomia, con responsabilità professionale”

Ancora da sottolineare Il Progetto P. R. U. O. della Regione Puglia con legge Regionale del 2000 a proposito della cartella infermieristica ribadisce al cap. 2: “Criteri per la classificazione della giornata di ammissione”: A – Condizioni cliniche del paziente B – Prestazioni mediche/infermieristiche nelle 24 ore Cap. 2 B “Osservazione e prestazioni infermieristiche almeno 4 volte nelle 24 ore: Criterio realizzato/soddisfatto quando l’esame dei vari componenti della documentazione clinica ( cartella infermieristica, consegne, ecc. ) si rilevano osservazioni e/o prestazioni e/o registrazioni di variabili cliniche, funzionali o laboratoristiche (glicemia, ecc. ), con frequenza pari o superiore alle 4 volte nelle prime 24 ore.

Commenti: 1) La frequenza delle prestazioni (numero delle prestazioni eseguite nelle 24 ore); • La professionalità delle prestazioni, nel senso che la loro esecuzione deve richiedere una preparazione specifica; • Nel recuperare le informazioni dalla cartella infermieristica bisogna notare che tre notazioni o registrazioni quotidiane, ad intervalli regolari, sono “attese” su ogni paziente in corrispondenza del cambio dei turni.

Non ultimo da tener presente le linee Guida della Regione Puglia - MARZO 2003 punto 06 “procedure per la gestione delle informazioni sanitarie” riferisce: “in ogni episodio di ricovero deve essere compilata una cartella clinica ed infermieristica per ciascun paziente. Per gli utenti ambulatoriali deve essere compilata una cartella o scheda, in cui siano riportati i dati relativi alle attività cliniche ed infermieristiche effettuate nel corso del primo accesso e degli eventuali controlli successivi”

L’Infermiere di “ieri” riteneva importante sapere: << cosa fare, e quando fare >> L’Infermiere di “oggi” sa: << cosa fare, quando fare e perché fare >> l’autonomia, la responsabilità professionale è finalizzata ad un obiettivo per arrivare a fornire

un’assistenza <<su programma>> anziché <<su misura>> un’assistenza <<individualizzata>> anziché <<in serie>> un’assistenza <<mediata>> anziché <<esecutiva>> un’assistenza <<per obiettivi>> anziché <<per mansioni>> Obiettivo raggiunto ?

In considerazione di ciò la Cartella Infermieristica è uno strumento sempre più necessario, irrinunciabile per l’équipe infermieristica al fine di garantire un corretto piano di assistenza, che renda in breve tempo, ed in maniera fotografica le condizioni di salute, ambientali e sociali dell’utente/paziente, dunque: • permette di monitorare la storia assistenziale dal momento dell’ingresso alla dimissione, • consente la presa in carico del paziente nella maniera indicata dal Profilo Professionale.

I dati contenuti nella documentazione infermieristica, devono completare ciò che riporta la cartella clinica, deve essere considerata parte integrante della stessa onde attuare un preciso processo assistenziale. Attualmente, in molte realtà, lo scambio delle informazioni necessarie a garantire una corretta continuità assistenziale viene effettuato al momento della consegna, al “cambio del turno” questa risulta essere prevalentemente una comunicazione di informazione orale.

La comunicazione tra il personale infermieristico avviene dunque in modo poco razionale, salvo rare eccezioni, le notizie sul paziente sono trascritte su disparati registri, es. : “quaderni per le consegne”, registri della terapia, quaderno dei parametri vitali, delle medicazioni,

tralasciando informazioni inerenti i bisogni assistenziali, questo comporta dei limiti: ü la estrema sinteticità; ü la stesura in un tempo differito da quello in cui avviene l’evento da segnalare. Pertanto pone l’infermiere nell’illegalità poiché “se nulla è stato scritto” si può affermare che “nulla è stato fatto”

Alla luce di questo, oggi, bisogna proporsi come agenti di cambiamento; comunque tentare di modificare quanto di ormai acquisito e codificato si trova, anche se spesso diventa motivo di resistenza da parte di alcuni operatori. Ciò potrà essere superato solo con la volontà dei singoli Professionisti coinvolti. Gli interventi infermieristici nel settore sanitario, sono da ritenersi strettamente integrativi e continui con le ALTRI altre figure professionali, I M

n Intervenire sulle persone attuati verso una piena interdisciplinarietà, centrata sull’utente. Tutto deve passare necessariamente dal concreto riconoscimento del contributo specifico, ed originale di ciascun professionista. NB. I cambiamenti si fanno “con” e “per mezzo delle persone”

Secondo il pensiero del Filosofo Agazzi la “multidisciplinarietà” (o pluridisciplinarietà), si realizza quando le competenze di discipline diverse sono utilizzate in un’impresa conoscitiva o pratica comune senza che ciascuna debba mutare le proprie prospettive concettuali o i propri metodi, ma limitandosi a fornire i propri “risultati” nell’ambito clinico in cui la comunicazione e la gestione complessiva delle informazioni rappresenta un indicatore fondamentale della qualità dell’organizzazione dell’assistenza infermieristica

continuo per un miglioramento della qualità, con una maggiore attenzione i t n e rv e Int e tutto questo attraverso un aggiornamento us • si impegna a mantenere aggiornate le sue conoscenze professionali, Ca • un’educazione professionale; Qualità ma • una precisa responsabilità; le ob • autonomia professionale; Pr Nell’assistenza infermieristica, l’infermiere assume:

agli aspetti psicologici e relazionali con il paziente/utente, in relazione agli specifici problemi di salute di competenza infermieristica. L’infermiere deve più che “curare”, “prendersi cura” della persona e dei suoi bisogni.

Il modello di cartella infermieristica, che non è semplicemente “uno strumento cartaceo” ma è un documento che ha ragione d’essere, perché oltre a favorire l’approccio olistico del paziente; rende visibile, osservabile, misurabile, evidente la formalizzazione delle operazioni del problem solving, connesse al processo di assistenza infermieristico;

Le regole ed i principi da rispettare nella compilazione della cartella Infermieristica sono validi in tutti i contesti, l’elaborazione di un linguaggio professionale comune che consenta la descrizione e faciliti la continuità assistenziale, sono alla base del lavoro infermieristico: Ødeve essere scritta correttamente in modo leggibile, utilizzare inchiostro nero (perché fotocopiabile);

Ø usare un linguaggio e una terminologia corretta (senza espressione dialettali) Ø indicare chiaramente la data e l’ora dell’accertamento Ø evitare il più possibile sigle o abbreviazioni, solo se concordate da tutta l’équipe, o accettate dall’Istituzione (riportate in una leggenda all’interno della cartella stessa) Ø le informazioni devono essere scritte in modo logico e cronologico, non vanno “mai” lasciati spazi in bianco;

Ø in caso di errori di trascrizione non vanno fatte mai cancellature ma, “barrare” l’errore con la firma accanto; Ø precisare la fonte delle informazioni raccolte circa il paziente, se rilevate da persone diverse dall’interessato (parenti, amici, accompagnatori); Ø la non assunzione di farmaci, il non consenso del paziente alla esecuzione di qualunque prestazione, devono essere oltre che segnalate, trascritte, riportando le motivazioni addotte dal paziente;

Ø non ritardare la registrazione del processo di Nursing o di dati riferiti dal paziente, il tutto deve essere trascritto in modo cronologico; Ø la Cartella Infermieristica deve essere mantenuta in un luogo adatto che ne garantisca la riservatezza, ma che dia l’accessibilità a tutta l’équipe, le informazioni dell’utente non possono essere comunicate a persone non autorizzate, si deve rispettare la tutela del segreto secondo gli art. 326 e 622 del C. P. il primo punisce la rivelazione del segreto d’ufficio; il secondo la rivelazione del segreto professionale Sebbene non vi siano riferimenti giurisprudenziali, la cartella infermieristica, deve essere conservata come la cartella clinica.

Questo mezzo di comunicazione scritto, raggruppando l’insieme delle informazioni riguardante la persona assistita, prende in considerazione l’aspetto: q preventivo q curativo q educativo q relazionale dell’assistenza q consente di evitare la perdita di informazioni q trasmette tutte le informazioni ad altri operatori Si evince che l’infermiere oggi in quanto professionista, ha l’obbligo professionale, etico, deontologico di documentare i bisogni della persona assistita.

La messa in atto della Cartella infermieristica individualizzata, comporta inevitabilmente un cambiamento delle abitudini di lavoro. Ciò non può realizzarsi senza una minuziosa preparazione ed una riflessione, la più approfondita possibile, sul processo ad esso sotteso. Costruire un percorso infermiere

Riferendosi alla situazione attuale, ogni gruppo professionale, all’interno della propria realtà, deve intraprendere un proprio percorso adatto al proprio contesto, deve essere studiato ed adattato alla storia locale, alle risorse umane e strutturali presenti. altri

L’organizzazione assistenziale tutta, dovrebbe adeguarsi ai bisogni del paziente e non pretendere che sia il paziente ad adattarsi alle esigenze istituzionali. La carenza, o addirittura assenza del piano di assistenza, di registrazioni, inerenti agli elementi di carattere relazionale e umanistico in senso ampio, può costituire una causa di responsabilità professionale dell’infermiere. Garanzia di un adeguato livello assistenziale “cliente”

DI 2 Aprile 2001 Legge 251/00 LEGGE 1/ 2002 Legge 42/99 Codice Deontologico/99 Legge 739/94 Legge 502/92 Legge 833/78 1930 -1960 Grazie per l’attenzione