Azienda Ospedaliera di Rilievo Nazionale e di Alta

Azienda Ospedaliera di Rilievo Nazionale e di Alta Specializzazione “OO. RR. S. Giovanni di Dio e Ruggi d’ Aragona” Salerno Unità operativa Malattie Infettive Direttore: Dott. Maurizio Mazzeo Quale profilassi per pazienti portatori di HBV immunodepressi per terapia medica o radiante Dott. Renato Santoro

HBV e ALT: risultati Biochimici in 164 pazienti non trattati dopo 24 mesi (range 12 -36) monitorati mensilmente Con flares e normalizzazione 73 pts ( 44. 5% ) Con flares e senza normalizzazione A L T 32 pts ( 19. 5% ) 59 pts ( 36. 0% ) Senza flares Brunetto MR, J Hepatol, 2002 0 12 Mesi 24

Phases of Chronic Hepatitis B Virus (HBV) Infection Lok A. S. F. N Engl J Med 2002; 346: 1682 -1683

Quali variabili Relative alla terapia immunosoppressiva praticata l Relative al virus HBV l Relative all’ entità nosologica per la quale è opportuna immunosoppressione l

Terapia immunosoppressiva Sempre più in uso nella pratica medica l Patologie oncoematologiche l Trapianti l Patologie autoimmuni l Patologie ad eziologia ignota ma sensibili alla terapia immunosoppressiva Aumento dei pazienti immunocompromessi

EASL International Consensus Conference on Hepatitis B - 2002 Which patients should be treated? Special patients groups Health care workers with mild chronic hepatitis Extra-hepatic manifestations of HBV Co-infection with other viruses HBV-infected patients requiring immunosuppressive therapy Hemodialysis patients

Patients requiring immunosoppressive therapy l IFN is controindicated because of its suppressive effect on the bone marrow and because of the risk of further exacerbation of hepatitis l Pre-emptive antiviral therapy using nucleoside anologues appears logical in patients receiving short courses of immunosoppression

AASLD - Fried M. “From concepts to clinic: applying the data in special populations”

Treatment: terapia o profilassi? Terapia in caso di evidenza di riattivazione di HBV Profilassi in tutti i pazienti HBV positivi che devono essere sottoposti a terapia immunosoppressiva

Analogo nucleosidico: profilassi vs terapia

Qualsiasi immunosoppressione in HBs. Ag + : profilassi

Quali farmaci Immunosoppressione e. g. l Chemioterapia l Terapia antirigetto di trapianto: ciclosporina, micofenolato … Immunocompromissione e. g. l Steroidi a dosaggio medio-basso

Quali variabili Relative alla terapia immunosoppressiva praticata l Relative al virus HBV l Relative all’ entità nosologica per la quale è opportuna immunosoppressione l

E’ sufficiente la determinazione di HBs. Ag ? Paziente HBs. Ag positivo candidato a terapia immunosoppressiva profilassi Segnalazione di riattivazione in pazienti HBs. Ag negativi

Infezione occulta da HBV Presenza di HBV DNA in soggetti HBs. Ag negativi (anti-HBs e/o anti-HBc positivi) l Il 20% ha solo HBV DNA positivo l Il 30% ha solo HBV DNA nel tessuto epatico l

INFEZIONE HBV OCCULTA: HCV, HCC, epatiti criptogenetiche 20 -30 % Epatiti croniche criptogenetiche 21 -49 % Epatiti croniche C – Europa 90 % Epatiti croniche C - Giappone 37 -60 % Epatocarcinomi

HBV occulto e sorveglianza immunitaria L’ infezione occulta non si manifesta clinicamente l Può influenzare negativamente l’ evoluzione della malattia in pazienti che hanno altri fattori di danno epatico (e. g. HCV) l Può essere slatentizzata da terapia che sbilanci l’equilibrio virus / ospite l

Prevalence of Occult HBV Infection in Patients with and without Chronic HCV Infection and without Antibodies to the HBV Core Antigen (Anti-HBc) Cacciola, I. et al. N Engl J Med 1999; 341: 22 -26

Infezione HBV occulta studi sierologici l l l Cacciola, NEJM 1999 Jilg, J Hepatol 1995 Fukada, J Med Virol 1999 Sagnelli, J Med Virol 2001 Uchida, J Med Virol 1997 Koike, J Med Virol 1998 Nirei, Intervir 2000 Kazemi-Shirazi, J Hepatol 2000 Villa, Dig Dis Sci 1995 Zignego, J Med Virol 1997 De Maria, Am J Gastr. 2000 Torbenson & Thomas Lancet Inf Dis 2002 HBV-Ab + : 78% HBV-Ab – : 22%

HBV e riattivazione HBs. Ag, anti-HBs l HBs. Ag, anti-HBs, anti-HBc, HBV DNA l “Wild type” o anti-HBe l

Prevalenza degli anti-HBe Giusti et al, 1991 Gaeta et al, 2003

L’ esperienza OLT: epatite “de-novo” Positivizzazione post-trapianto di HBs. Ag in soggetti negativi prima dell’ intervento 1. rischio trasfusionale 2. trasmissione nosocomiale 3. possibili portatori occulti del virus 4. trasmissione dell’ infezione virale da donatori portatori occulti del virus B

Donatore anti-HBc positivo Aumento dell’ età media dei donatori (nel 2000 età del donatore > 50 anni in oltre il 60% degli espianti) l Utilizzo di organi da donatori anti-HBc positivi pone un rischio di trasmissione di HBV tra il 25% ed il 95% l In caso di ricevente HBV negativo l’ utilizzo dell’ organo deve associarsi a profilassi l Rizzetto M, Liver Transp. 2001; 7: 518 -20

Quali variabili Relative alla terapia immunosoppressiva praticata l Relative al virus HBV l Relative all’ entità nosologica per la quale è opportuna immunosoppressione l

HBV e cute l Significativa prevalenza di lichen planus specialmente a localizzazione mucosa in pazienti con HBV

Cute e HBV l Significativa prevalenza di HBV positività in pazienti con psoriasi o con pemfigo

Ricoveri epatiti da HBV – Unità operativa Malattie infettive A. O. “OO. RR. ” Salerno Ricoveri dal 01. 2001 al 31. 12. 2005 l Pazienti ricoverati 346 l Forme acute 42 l Forme croniche 279 l Forme riattivate 25 in corso di terapia immunosoppressiva 19 per cause dermatologiche 14

Forme riattivate osservate Unità operativa Malattie Infettive 01. 2001 – 31. 12. 2005

Terapia forme riattivate in pazienti immunosoppressi Lamivudina 100 mg /die l 16 pazienti hanno normalizzato le transaminasi l 3 exitus Nella nostra casistica i pazienti erano: tutti HBs. Ag positivi 16 (84%) anti-HBe positivi

Forme riattivate periodo 01. 2001 – 31. 12. 2005: nostra esperienza l La elevata prevalenza di patologie dermatologiche fa considerare come a rischio i pazienti che accedono a terapie immunosoppressive in via ambulatoriale l La terapia steroidea si conferma capace di favorire l’ insorgenza di una riattivazione

Conclusioni Testare per HBV “in toto” i pazienti candidati a qualsiasi terapia immunosoppressiva l Considerare “a rischio” anche terapie non particolarmente aggressive (prednisone) l Praticare profilassi con antivirale (lamivudina) piuttosto che trattamento post riattivazione l