AZIENDA OSPEDALIERA C POMAMANTOVA UNITA OPERATIVA DI DIAGNOSTICA

AZIENDA OSPEDALIERA C. POMA-MANTOVA UNITA’ OPERATIVA DI DIAGNOSTICA PER IMMAGINI VERTEBROPLASTICA PERCUTANEA (VPP) TCASSISTITA: ESPERIENZA PERSONALE NEL TRATTAMENTO DELLE FRATTURE OSTEOPOROTICHE E DELLE METASTASI DORSO-LOMBARI Enrico VITTORINI, Umberto ROZZANIGO, Alberto TAGLIANI, Roberto CAUDANA Unità Operative di Diagnostica per Immagini dell’Azienda Ospedaliera Carlo Poma-Mantova. Pesaro, 18 maggio, 2007

VPP TC-ASSISTITA: ESPERIENZA PERSONALE OBIETTIVO VALUTAZIONE RISULTATI E COMPLICANZE VPP TC-GUIDATA Tecnica combinata Tc-convenz + fluoroscopia LL Fluoro-TC multi-strato GANGI A. et al. Percutaneous vertebroplasty guided by a combination of CT and fluoroscopy. AJNR 1994.

VPP TC-ASSISTITA: ESPERIENZA PERSONALE TECNICHE DI GUIDA IMAGING VPP TC-guidata vs fluoroscopia Vantaggi • Centratura più sicura della vertebra (specie a livello cervicale e dorsale alto o in caso di lisi peduncolo o del muro posteriore) • Detezione precoce delle complicanze Limiti • Necessità della fluoroscopia in sala TC • Maggiore dose radiante per il paziente Mathis JM, Wong W. Percutaneous vertebroplasty: technical considerations. JVIR 14: 953 -960; 2003.

VPP TC-ASSISTITA: ESPERIENZA PERSONALE TECNICHE DI GUIDA IMAGING FASI DELLA PROCEDURA TC-GUIDATA 1) Centratura TC e scelta dell’accesso con ago guida • Individuazione vertebra da trattare • Scelta del piano assiale idoneo • Scelta della sede di accesso Misura angoli e distanze Posizionamento ago di Chiba: utilizzato sia per anestesia che come filo guida.

VPP TC-ASSISTITA: ESPERIENZA PERSONALE TECNICHE DI GUIDA IMAGING 2) Avanzamento dell’ago-cannula • Verifica della posizione del filo guida montaggio dell’ago-cannula; rimozione filo guida; reinserimento del mandrino • Controllo del tragitto dell’ago-cannula • Avanzamento nel corpo vertebrale con obliquità corretta.

VPP TC-ASSISTITA: ESPERIENZA PERSONALE TECNICHE DI GUIDA IMAGING 3) Monitoraggio dell’iniezione di cemento con la Fluoroscopia in proiezione laterale Avanzamento dell’ago con scopia Mammella L 4 Fuga di cemento nei plessi venosi: rallentare l’iniezione!

VPP TC-ASSISTITA: ESPERIENZA PERSONALE TECNICHE DI GUIDA IMAGING Reinserimento del mandrino ed estrazione dell’ago 4) Controllo finale TC • Distribuzione del cemento nel soma vertebrale • Complicanze locali: fughe di cemento epidurali o foraminali • Esame TC torace senza mdc nel sospetto di embolia polmonare

VPP TC-ASSISTITA: ESPERIENZA PERSONALE MATERIALE E METODI 182 Vertebroplastiche in 106 Pazienti 120 62 Lombare Dorsale 67 39 Osteoporosi Neoplasia Da Ottobre 2003 a Aprile 2006 (media 1, 7 VPP/Pz) Osteoporosi: età media 68 a; Follow-up medio 4. 2 m Neoplasia: età media 62 a; Follow-up medio 3. 3 m

VPP TC-ASSISTITA: ESPERIENZA PERSONALE MATERIALE E METODI Guida combinata TC + Fluoroscopia LL nei primi 78 pazienti: 135 VPP K mammella L 1 -L 2 -L 3

VPP TC-ASSISTITA: ESPERIENZA PERSONALE MATERIALE E METODI Guida Fluoro-TC-Multislice in 28 pazienti: 47 VPP F 77 a multipli cedimenti osteoporotici

VPP TC-ASSISTITA: ESPERIENZA PERSONALE MATERIALE E METODI Accesso anatomico TRANS-PEDUNCOLARE MONOLATERALE LOMBARE 111/182 VPP DORSALE 56/182 VPP POSTERO-LATERALE LOMBARE 11/182 VPP TRANS-PEDUNCOLARE BILATERALE LOMB. E DORS 4/182 VPP INTERCOSTO-TRASVERSARIO MONOLATERALE CONCLUSIONS: . . . Use of a unipeduncolate approach in percutaneous vertebroplasty allows filling of both vertebral halves … with no statistically significant difference in clinical outcome from that of bipediculate vertebroplasty. KIM A. K. et Al. Unilateral transpedicular percutaneous vertebroplasty: initial experience. Radiology 222, 737 -741, 2002.

VPP TC-ASSISTITA: ESPERIENZA PERSONALE RISULTATI Risoluzione del dolore (entro 24 h) Completa o significativa nel 98% dei Pz (Revisione della Letteratura 1994 -2006 dal 73% al 100%) RISPOSTA CLINICA PRE- POST- DOLORE (scala VAS) 10 PUNTI 10: peggiore … 1: nessuno 8. 57±. 61 2. 80± 1. 3 AUTONOMIA MOTORIA 4 PUNTI 4: allettato 3: utilizzo sedia a rotelle 2: deambulaz. limit. e dolore 1: deambulaz. normale 3. 10±. 66 1. 19±. 54 TERAPIA FARMACOLOGICA ANTALGICA 3 PUNTI 3: terapia a dosaggio pieno 2: terapia a dosaggio ridotto 1: nessuna terapia 2. 98±. 19 1. 16±. 50 P≤. 05

VPP TC-ASSISTITA: ESPERIENZA PERSONALE RISULTATI Fughe extra-vertebrali di cemento Asintomatiche : 78/182 VPP (43%) Maggiore frequenza nel gruppo oncologico (43/62) rispetto al gruppo con osteoporosi (37/120). Revisione della Letteratura (‘ 94 -’ 06) 9%-88%.

VPP TC-ASSISTITA: ESPERIENZA PERSONALE RISULTATI: META-ANALISI 2005 Wang JC.

VPP TC-ASSISTITA: ESPERIENZA PERSONALE RISULTATI Fughe extra-vertebrali di cemento Sintomatiche : 2 casi (1%) Con ricovero di 3 gg per neuropatia transitoria: risoluzione dopo terapia farmacologica, senza necessità di intervento chirurgico. “Riscontrate di routine nel 5 -15% delle VPP… complicanze sintomatiche dell’ 1% al 5%” Mathis JM AJNR 2003

VPP TC-ASSISTITA: ESPERIENZA PERSONALE RISULTATI 1 Pneumotorace (1%) che ha necessitato di drenaggio toracico (ricovero ospedaliero per 3 gg) 2 Embolie polmonari di cemento acrilico (1, 8%) entrambe pauci-sintomatiche (osservazione per 24 h) No deficit neurologici permanenti No emorragia No infezioni vertebrali No fratture costali No reazioni anafilattoidi

VPP TC-ASSISTITA: ESPERIENZA PERSONALE RISULTATI RECIDIVE NEL FOLLOW-UP - Gruppo con osteoporosi – Follow-up medio: 4. 2 mesi UPPIN A. A. et Al. Radiology 226; 119 -124, 2003. SYED M. I. et Al. AJNR 26; 1601 -1604, 2005. Dal 12. 4%-21. 7% a 1 anno Esperienza personale: 8/67 (12%) Pazienti con crollo porotico, hanno avuto fratture in vertebre adiacenti, di cui solo 4/67 (6%) sintomatiche. - Gruppo con metastasi – Follow-up medio: 3. 3 mesi D 8 WEILL A. et Al. Spinal metastases: indications for and results of percutaneous injection of acrylic surgical cement. Radiology 199, 241 -247, 1996. Esperienza personale: 2/39 (5%) Pazienti con metastasi: non recidiva locale, ma comparsa di nuove metastasi vertebrali a 4 -5 mesi. D 11 K renale

VPP TC-ASSISTITA: ESPERIENZA PERSONALE CONCLUSIONI Efficacia trattamento di VPP TC-guidata Vantaggi • Centratura precisa e sicura della vertebra specie nei casi difficili o a rischio. • Minor tasso di complicanze SINTOMATICHE grazie alla detezione precoce delle fughe extra -vertebrali di cemento. • Riduzione del 20 -30% dei tempi della VPP rispetto alla guida combinata TC-fluoroscopia.