Az Osp L Sacco Polo UniversitarioMilano Mariacecilia Paoli

Az. Osp. L. Sacco Polo Universitario-Milano Mariacecilia Paoli

ASSISTENZA INFERMIERISTICA AL PAZIENTE AFFETTO DA TUBERCOLOSI

MANIFESTAZIONI CLINICHE DELLE DIFFERENTI FORME DI TUBERCOLOSI POLMONARE

POLMONITE TUBERCOLARE • • • E’ UN QUADRO MOLTO GRAVE FEBBRE ALTA TOSSE DEPERIMENTO PRESENZA DI MOLTO ESCREATO

PLEURITE TUBERCOLARE Versamento pleurico tubercolare • • FEBBRE NON MOLTO ELEVATA DOLORE PLEURICO SENSO DI OPPRESSIONE TORACICA TOSSE ED ESPETTORATO MINIMO O ASSENTE

TUBERCOLOSI CAVITARIA • • • TOSSE PRODUTTIVA SUDORAZIONE PROFUSA FEBBRE ASTENIA CALO PONDERALE

Altre forme di TB *Miliare o infezione generalizzata *Tubercolosi extrapolmonare: - meningite - pericardite - renale - ossea - linfonodi

Variabili da ricercare nella raccolta dati in una persona con tubercolosi: * tosse, quali caratteristiche? * espettorato, quali caratteristiche? * astenia e spossatezza * controllo del peso, recente calo ponderale *temperatura: presenza di brividi e febbre o febbricola serotina

* abitudini alimentari (valutare se l’alimentazione è adeguata alle necessità del paziente) *condizioni igienico/ sociali *stato di salute dei famigliari *pregresse malattie *terapie attuali e/o pregresse con particolare attenzione alle difficoltà di assunzione *Paese di provenienza

Esami • Esame colturale per BK dell’escreato per minimo 3 campioni • Esame colturale del sangue per BK per minimo 3 campioni • Rx torace • Broncoscopia con lavaggio e coltura

Esami • Ago biopsia • Esame colturale del liquido pleurico • Drenaggio liquido pleurico sia terapeutico diagnostico

BRONCOSCOPIA • Consente la visualizzazione diretta delle mucose delle vie aeree di grosso calibro (grossi bronchi e loro diramazioni principali). • Durante la broncoscopia possono venire eseguite le biopsie mirate o possono essere prelevate cellule per l’esame istologico ( «brushing» mediante lavaggio del bronco).

1. Il paziente deve essere a digiuno da circa 6 ore 2. Praticare la premedicazione farmacologica e somministrare i farmaci su prescrizione medica 3. Rimuovere eventuali protesi dentarie mobili 4. Controllare la presenza in cartella clinica di modulo di consenso informato, RX torace, ECG, EGA ed inviare bar-code in cartella clinica

5. Al termine dell’esame non somministrare liquidi o cibi (l’anestetico locale inibisce il riflesso della deglutizione) fino a che il paziente non dimostri di poter tossire in modo efficace e comunque non prima di 2 ore.

TORACENTESI

DEFINIZIONE • La toracentesi ha lo scopo per togliere il liquido presente in cavità pleurica. • La presenza di liquido, tipico di molte patologie benigne e maligne, determina la compressione del polmone e conseguente difficoltà respiratoria; infatti subito dopo l'estrazione del liquido (talora in quantità cospicua) si assiste spesso a notevole miglioramento della capacità respiratoria

OBIETTIVI dell’assistenza • Garantire un’adeguata assistenza al paziente. • Collaborare con il medico. • Favorire il bisogno di respirare del paziente.

MATERIALE OCCORRENTE • • • Set monouso per toracentesi Siringhe di vario calibro (5 -10 -20 cc) Etile cloruro spray o lidocaina al 2% Soluzione fisiologica 10 cc Garze guanti batuffoli e telini sterili Aghi da diluizione (19 G ) Cerotto medicato Disinfettante a base di iodopovidone Septobox Arcella Provette sterili per campioni (brodi di coltura) Contenitore per rifiuti speciali

PROCEDURA • Assicurarsi che il paziente sia stato informato sull’esame e rassicurarlo e fornire ulteriori chiarimenti ove necessario. • Verificare se in cartella clinica vi è l’autorizzazione del paziente all’esecuzione dell’esame

• Eseguire il lavaggio delle mani • Verificare la necessità di un’eventuale tricotomia e provvedere. • Invitare il paziente a urinare • Dieta leggera prima dell’esame e digiuno per le due ore successive dall’esame • Verificare la presenza di un accesso venoso. • Rilevare i parametri vitali prima e dopo la manovra.

• Agire nel rispetto della privacy. • Istruire il paziente a non tossire durante l’introduzione dell’ago. • Posizionare il paziente sul margine del letto con le braccia incrociate appoggiato su un tavolino oppure incrociato in avanti abbracciando un cuscino a torso nudo. • Assistere il medico per l’allestimento del campo sterile e l’esecuzione della manovra.

• Durante la manovra evacuativa fissare l’ago alla cute previa disinfezione • Dopo l’inserimento dell’ago controllare l’eventuale comparsa di pallore, dispnea, tachicardia, dolore toracico e vertigini, quali segni di pneumotorace. • Raccogliere il campione del liquido pleurico, etichettarlo ed inviarlo al laboratorio con l’apposita richiesta. • Quando l’ago viene rimosso disinfettare ed eseguire medicazione compressiva.

• Porre il paziente sul fianco opposto al lato drenato. • Ricoprire il paziente e sistemare il materiale. • Osservare il paziente per l’eventuale comparsa di scompenso o edema polmonare. • Controllare i parametri vitali e la respirazione per le prime due ore dopo l’esame.

• Accertarsi che sia stata inviata la richiesta di Rx torace urgente in radiologia. • Nel caso di drenaggio evacuativo evitare di porre la sacca al di sopra del punto d’inserzione dell’ago per prevenire reflussi.

ESEMPIO DI SET PER TORACENTESI

DRENAGGIO TORACICO Ha lo scopo di mantenere il polmone adeso alla parete pleuro-parenchimale fino ad arrivare all’obliterazione della lesione che ha provocato il PNX; e di conseguenza ha la funzione di evacuare l’aria o altro materiale che occupano il cavo pleurico.

1. Informare il paziente della procedura se cosciente. 2. Eseguire un’accurata pulizia e tricotomia della parte interessata. 3. Posizionare correttamente il paziente. 4. Predisporre un campo sterile che preveda la preparazione di tutto il materiale. 5. Praticare un’accurata antisepsi. 6. Predisporre l’occorrente per l’anestesia.

7. Eseguire ulteriore disinfezione della cute. 8. Posizionamento del drenaggio che è di esclusivo compito del chirurgo, e collegare il drenaggio al bottiglione. 9. Dopo ancoraggio del drenaggio alla cute con punti di sutura, apporre una medicazione sterile da tenere pulita e sotto controllo.

10. Accertarsi che venga eseguita una radiografia al torace per verificare il posizionamento del drenaggio toracico. 11. Precauzione per il paziente portatore di drenaggi: * Clampare sempre i tubi di drenaggio se il paziente deve essere spostato o se i bottiglioni devono essere collocati al di sopra del paziente e/o sostituiti; * l’oscillazione della colonnina deve sempre essere presente così come il gorgogliamanto dell’aria; mantenere lo schema sempre a portata di mano

MATERIALE NECESSARIO AL POSIZIONAMENTO DI DRENAGGIO TORACICO Guanti, telini, garze e batuffoli sterili. Guanti monouso non sterili. Cerotto. Disinfettante in uso. Etere. Necessario per tricotomia.

• Anestetico locale (Xilocaina). • Siringhe. • Bisturi, cocker, forbici sterili. • Drenaggio di diverse misure. • Raccordi di diverse misure • per i bottiglioni. • Bottiglioni. • Acqua distillata. • Filo di seta 00 ago retto. • Pinza per il clampaggio dei drenaggi.

RISCHI • Sebbene rari, la toracentesi può comportare i seguenti rischi: • ·Sanguinamento: durante l’introduzione dell’ago è possibile che venga leso accidentalmente un vaso sanguigno. Il sanguinamento di solito si arresta spontaneamente. In alcuni casi il sanguinamento può dare origine ad un ematoma, raramente il sanguinamento è massivo da accumularsi nel cavo pleurico e richiedere un drenaggio toracico o addirittura un intervento chirurgico;

• ·Collasso polmonare: durante l’introduzione dell’ago, raramente, si può pungere il polmone. • La perforazione può essere minima e rimarginarsi rapidamente. • Se la perforazione è rilevante, l’aria può penetrare nel cavo pleurico e causare il collasso del polmone (questa situazione viene definita pneumotorace). In questi casi, talvolta un tubo toracico è utilizzato per drenare l’aria dal cavo pleurico in modo da permettere la riespansione del polmone;

In quali casi viene isolato il paziente con sospetto TB? Sempre • Immagine Rx torace con forme scavate, raccolta liquido pleurico, ecc. • Tosse persistente, • Espettorato striato • Febbre • Calo ponderale • Provenienza da paesi Africani e dell’America Latina • Pregressa TB • Immunodepressione

Precauzioni TBC ücamera singola üsistemi di ventilazione ümascherina FFP 2 ücamice üocchiali protettivi üguanti

In quali casi l’isolamento del paziente con TB va prolungato? • Forme escavate • Tosse persistente • TB laringea • Rischio di contatto domestico con individui ad alto rischio (bambini, immunodepressi) • MDR-TB

Per quanto tempo si deve protrarre l’isolamento del paziente? CONCLUSIONE: L’impiego dei 3 escreati AFB NEG è un approccio razionale (Siddiqui, 2002) ma… Spesso per ottenere l’esito del terzo espettorato ci vogliono anche due settimane (488/1981 pz. , 24, 6%, Mathew, JCM, 2002)

Il paziente AFB positivo può essere dimesso se: situazione clinica stabile + in terapia efficace e ben tollerata. + affidabilità del paziente + follow up garantito in strutture ambulatoriali Eccezioni: paz. conviventi con numerose persone; bambini < 4 anni, immunodepressi, impossibilità a garantire L’isolamento domiciliare