Az orvosi biotechnolgiai mesterkpzs megfeleltetse az Eurpai Uni
Az orvosi biotechnológiai mesterképzés megfeleltetése az Európai Unió új társadalmi kihívásainak a Pécsi Tudományegyetemen és a Debreceni Egyetemen Azonosító szám: TÁMOP-4. 1. 2 -08/1/A-2009 -0011
Az orvosi biotechnológiai mesterképzés megfeleltetése az Európai Unió új társadalmi kihívásainak a Pécsi Tudományegyetemen és a Debreceni Egyetemen Azonosító szám: TÁMOP-4. 1. 2 -08/1/A-2009 -0011 Bakó Gyula és Székely Miklós A Gerontológia Molekuláris és Klinikai Alapjai – 20. előadás POLIPRAGMÁZIA AZ IDŐSEKBEN
TÁMOP-4. 1. 2 -08/1/A-2009 -0011 Az időskori gyógyszeres kezelés speciális problémái Alapvető tényezők: I Több, súlyos betegség – Több gyógyszer Az idősek gyógyszerfogyasztása aránytalanul magas: a 65 év felettiek az USA populációjának 12%-át teszik ki, míg gyógyszerfogyasztás 31%-a esik rájuk. Ennek okai: • a krónikus betegségek idősekben súlyosabbak • több kórfolyamat egyidejű jelenléte • túlzott gyógyszerfelírás. II A betegek gyógyszerszedési hibái III Megváltozott farmakokinetika és farmakodinámia
TÁMOP-4. 1. 2 -08/1/A-2009 -0011 A legfontosabb krónikus betegségek amelyekben az idősek fokozott gyógyszerhasználata szükséges Kardiovaszkuláris : • angina pectoris • szívelégtelenség • hipertónia • pitvarfibrilláció Neurológiai: • agyvérzés • Parkinson betegség Psychiatriai: • demencia • depresszió • zavartság Urológiai: • Vizelet inkontinencia Muszkuloszkeletális: • arthritis • arthrosis • osteoporosis Endocrinológiai: • pajzsmirigy betegségek Gasztrointesztinális: • székrekedés • gastro-oesophageális reflux (GERD)
TÁMOP-4. 1. 2 -08/1/A-2009 -0011 A multimorbiditás prevalenciája 24 fő diagnózist tekintve… • a 65 évesek és idősebbek 82 százaléka szenved 1 vagy több • 65 százalékuk 2 vagy több • 43 százalékuk 3 vagy több • 24 százalékuk 4 vagy több krónikus betegségben. A 65 évesek és idősebbek átlagosan 2, 3 krónikus betegségben szenvednek. 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 1 v. több 2 v. több 3 v. több 4 v. több Wolff JL, Starfield B, Anderson G. Arch Intern Med. 2002; 162: 2269 -2276
TÁMOP-4. 1. 2 -08/1/A-2009 -0011 Polifarmácia idősekben: bécsi felmérés A szedett gyógyszerek száma és eloszlásuk különböző korcsoportok között Vizsgáltak hányada (%) 40 35 30 25 20 15 10 5 0 61 -70 éves 71 -80 éves 81 -90 éves 91 éves v. idősebb Korcsoportok Aktív hatóanyagok: 1– 4 5– 8 9 – 12 13 v. több
TÁMOP-4. 1. 2 -08/1/A-2009 -0011 Polifarmácia idősekben: magyarországi vizsgálat A gyógyszerfogyasztás mértékének %-os gyakorisági megoszlása. 19% 17% Gyógyszerfogyasztás 0% 7% 6% 5% 0% 5% 11% 10% 10% 11% 14% 15% 6% 4% 6% 7% 10% 11% 8% 15% 1% Vizsgáltak hányada 20% 0 1 Egészségügyi intézmény 2 3 4 Szociális intézmény 5 6 7 8 9 10< tabletta/fő/nap
TÁMOP-4. 1. 2 -08/1/A-2009 -0011 Miért használja annyi idős egyén helytelenül és túlzottan a gyógyszereket ? Pácienstől függő faktorok : • Hosszú távú kezelést igénylő krónikus betegségek sokasága. • A betegségek atípusos megjelenése. • A beteg és a család elvárásai miatt a beteg addig jár az orvosokhoz, míg végül megkapja, amit akar. • Nem kielégítő beteg-orvos viszony (rövidebb, felületesebb a zsúfolt rendelők miatt). • Az idősek gyakran használnak recept nélkül kapható gyógyszereket, amiről nem tájékoztatják az orvost. • Nem megbízható eredetű (barátoktól, rokonoktól, hirdetések alapján beszerzett) gyógyszerek miatt a mellékhatások és interakciók száma nő.
TÁMOP-4. 1. 2 -08/1/A-2009 -0011 Miért használja annyi idős egyén helytelenül és túlzottan a gyógyszereket ? Az orvostól függő faktorok : • Szimptóma-centrikus kezelés: minden újabb tünetre egy újabb gyógyszer. • Újabb gyógyszer adása a meglévő gyógyszermellékhatás korrigálására. • Az egységes gondozás hiánya: több orvos párhuzamos gyógyszerrendelése. • A gyógyszerhatékonyság ellenőrzésének hiánya.
TÁMOP-4. 1. 2 -08/1/A-2009 -0011 A gyógyszerek hatását befolyásoló élettani és kóros változások idősekben 1 2 3 4 5 6 7 8 9 csökken a testtömeg * csökken az izomtömeg csökken a test teljes víztartalma nő (később csökken) a zsírszövet mennyisége csökken a plazmafehérje-koncentráció csökken a keringés perctérfogata csökken a vesefunkció csökken a máj tömege és vérátáramlása csökken egyes hormonok szekréciója *A testtömeg csökkenése az egyre kisebb csonttömeg, valamint a 2. és 3. pontokban felsorolt okok következménye.
TÁMOP-4. 1. 2 -08/1/A-2009 -0011 A gyógyszerek hatását befolyásoló élettani és kóros változások idősekben Az öregedéssel járó felsorolt változások egyénenként eltéréseket mutathatnak. A változások mértéke is különböző, nehéz meghatározni, milyen mértékű a még fiziológiásnak tekinthető változás.
Megváltozott farmakokinetika és farmakodinámia TÁMOP-4. 1. 2 -08/1/A-2009 -0011 Alapvető korfüggő farmakológiai változások idősekben Farmakokinetika Farmakodinámia
TÁMOP-4. 1. 2 -08/1/A-2009 -0011 Farmakokinetikai változások idősekben 1 2 3 4 5 FELSZÍVÓDÁS TRANSZPORT MEGOSZLÁS METABOLIZMUS ELIMINÁCIÓ
TÁMOP-4. 1. 2 -08/1/A-2009 -0011 Farmakokinetikai változások idősekben: felszívódás Korfüggő változások: • A gyomor p. H-ja a neutrálishoz közelít. • Megnyúlt tranzit-idő a GI rendszerben. • A vékonybél felülete csökken. • Csökkent vérátáramlás (GI, transzdermális stb. felszívódás). Következmények: • A gyógyszerfelszívódás csúcsa később következik be és alacsonyabb, AUC (area under curve*) alig változik. • Csökken az oralis adagolást követő first-pass metabolizmus. • Az eredő biológiai hozzáférhetőség változatlan maradhat (lassúbb ürülés!). Az öregedéssel megjelenő számos morfológiai és élettani változás a GI rendszerben GI betegség hiányában csak minimális klinikai jelentőséggel bír. . * A koncentrációváltozását az időben ábrázoló diszpozíciós görbe alatti terület, arányos a felszívódott összes gyógyszer mennyiségével, függetlenül a felszívódás sebességétől.
TÁMOP-4. 1. 2 -08/1/A-2009 -0011 Farmakokinetikai változások idősekben: transzport Korfüggő változások: • Az albuminszint csökken (kb. 10 %-kal). Következmények: • A szabad gyógyszerszint is kb. 10 %-kal nő (szűk terápiás tartományú szerek, pl. digoxin). • Több gyógyszer együttes adásakor kiszámíthatatlan mértékűvé válhat egymás leszorítása a kötőhelyekről: mellékhatások, kölcsönhatások (pl. kumarinok, theophyllin, szalicilátok). • toxicitás!
TÁMOP-4. 1. 2 -08/1/A-2009 -0011 Farmakokinetikai változások idősekben: megoszlás Korfüggő változások: • A test teljes víztérfogata és a vízoldékony gyógyszerek megoszlási volumene csökken (kb. 10 -15%-kal). • A zsírszövet és a zsíroldékony gyógyszerek megoszlási volumene nő (kb. 20 %-kal). • Bár a nőkben nagyobb a zsírtartalom mint férfiakban, a zsíroldékony gyógyszerek megoszlási volumene viszonylag nagyobb mértékben változik férfiakban mint nőkben (férfiakban 18 -ról 36%-ra, nőkben 33 -ról 45%ra). Következmények: • Nő a vízoldékony gyógyszerek koncentrációja (pl. lithium, vancomycin). Vízhajtók és elégtelen folyadékbevitel idősekben fokozott (toxicus) gyógyszerhatáshoz vezethet (pl. aminoglycosidok, antiarrhythmiás szerek, digoxin, lidocain, theophyllin)! • Zsíroldékony gyógyszerek aluldozírozása (pl. benzodiazepinek).
TÁMOP-4. 1. 2 -08/1/A-2009 -0011 Farmakokinetikai változások: megoszlás nagyon idősekben • Nagyon öreg egyének veszítenek a testsúlyukból, kialakul a „frailty”, ilyenkor zsírtömeg is csökken, a lipofil gyógyszerek megoszlási tere ismét alacsony, a plazmakoncentrációjuk nő. nő • A nagyon öreg egyének törékenységét, soványságát túlbecsülhetik, így az alacsony tömegű beteg testtömegre vonatkoztatott gyógyszeradagjai nagyobbak lehetnek mint a nagyobb tömegű páciensé. Tehát az alacsony testtömeg, valamint az előrehaladott életkor a túladagolás veszélyét rejti.
TÁMOP-4. 1. 2 -08/1/A-2009 -0011 Farmakokinetikai változások idősekben: metabolizmus Korfüggő változások: • A máj tömege (kb. 25 -35%-kal) és vérátáramlása (kb. 3040 %-kal) csökken. • A hepatikus gyógyszer-clearance sebessége csökken. Következmények: • Exsiccosisban, krónikus szívelégtelenségben fokozott a májfunkció károsodásának veszélye! • A csökkent hepatikus vérátáramláshoz gyakran a firstpass effektus mérséklődése társul.
TÁMOP-4. 1. 2 -08/1/A-2009 -0011 Farmakokinetikai változások idősekben: elimináció Korfüggő változások: • A májon keresztüli elimináció (kiválasztás) általában mérsékelten csökken. • A vesefunkció csökken, mert - csökken a glomeruláris filtrációs ráta - csökkennek a tubulus funkciók is (fibrózis, sorvadás). Következmények: • A vesén át ürülő gyógyszerek (pl. amikacin, amilorid, ciprofloxacin, digoxin, enalapril, furosemid, gentamycin, hydrochlorothiazid, vancomycin) toxikus hatása fokozódhat!
Farmakodinámiás változások idősekben TÁMOP-4. 1. 2 -08/1/A-2009 -0011 Korral változik a szervezet válaszkészsége: • Vér-agy-gát változásai • Receptorok tulajdonságainak változása - affinitás - szám - post-receptoriális válaszkészség (fokozott/csökkent) • Homeosztatikus változások: élettani hatásokra és a gyógyszermellékhatásokra való válaszkészség kapacitása csökken (pl. baroreceptorok). A gyógyszerekre adott sejt-, ill. szöveti szintű válasz változik: • mechanizmus, • intenzitás, • csúcs, • élettani hatás ideje.
TÁMOP-4. 1. 2 -08/1/A-2009 -0011 Farmakodinámiás változások idősekben: fokozott válaszkészség Korral változik a szervezet válaszkészsége: 1 Fokozódik a válaszkészség az alábbi szerek esetén: • ACE-gátlók, Ca-csatorna blokkolók, kumarin. • Digoxin és antiarrhythmiás szerek: a Na/K-ATP-áz és a Ca 2+ csatornák változásai fokozzák a toxicitást • Opiátok: légzésdepresszió. • Benzodiazepinek: nő az elesés veszélye. • Antidiabetikumok: a csökkent ellenreguláció miatt idősekben hipoglikémiára hajlamosítanak. • Vérnyomás-csökkentők: - baroreceptor érzékenység miatt: ortosztatikus hipotenzió. - szomjúság miatt: exsiccosis. - Ozmoreceptor-diszfunkció miatt: hiponatrémia.
TÁMOP-4. 1. 2 -08/1/A-2009 -0011 Farmakodinámiás változások idősekben: csökkent válaszkészség 2 Csökken a válaszkészség az alábbi szerek esetén: • Diuretikumok. • Béta-blokkolók: lassaban alakul ki a hatás az emelkedett adrenalin szint miatt. • Béta-adrenoceptor agonisták: a szívizomzat érzékenysége catecholaminokra csökken.
TÁMOP-4. 1. 2 -08/1/A-2009 -0011 A gyógyszeres kezelés szempontjai időskorban • Az életkor előrehaladtával a multimorbiditás fokozódik. • Az előzőekben felsorolt változások befolyásolják a gyógyszerek hatását a szervezetben. • A polipragmázia növeli a mellékhatások és kölcsönhatások számát. • Korral csökken a compliance. • Nincs valódi Evidence Based Medicine az idősekre, őket nem vonják be klinikai gyógyszervizsgálatokba.
TÁMOP-4. 1. 2 -08/1/A-2009 -0011 A gyógyszeres kezelés szempontjai időskorban: mellékhatások Időskorúak orvosi ellátása során 2 -3 -szor nagyobb a kockázat gyógyszer mellékhatások kialakulására. Számuk végtelen. Gyakori mellékhatások: • étvágytalanság • ízérzés zavara • szájszárazság • felszívódási zavarok (ásványi sók, vitaminok) • iatrogen inkontinencia (urinae seu alvi) • kognitív funkció csökkenés • járászavarok, elesés
TÁMOP-4. 1. 2 -08/1/A-2009 -0011 Adatok a gyógyszer-mellékhatásokról • Nyugat-Európában a iatrogén gyógyszereredetű ártalmak 65 éves kor felett a kórházi kezelések 5 -10%-áért felelősek. • 85 éves kor felett minden 5. kórházi kezelés a gyógyszerek mellékhatásai miatt következik be. gyógyszerfajták száma 5 gyógyszer/nap 6 -10 gyógyszer/nap 10 -15 gyógyszer/nap több mint 16 gyógyszer/nap mellékhatások kockázata 4% 10% 28% 54% • A gyógyszerek számának csökkentése az életminőség vagy az élethossz megváltoztatása nélkül képes mérsékelni a káros mellékhatások kialakulását.
TÁMOP-4. 1. 2 -08/1/A-2009 -0011 A gyógyszeres kezelés szempontjai időskorban: kölcsönhatások Hosszú távon legveszélyesebb gyógyszer-kombinációk: • warfarin + NSAID v. sulphonamidok v. macrolidek v. quinolonok v. phenitoin • ACE-gátlók + K-spóroló diuretikumok (spironolacton) • digoxin + amiodaron v. verapamil • theophyllin + quinolonok.
A betegségek gyógyszeres kezelése tovább súlyosbíthatja az idősek betegségek iránti fogékonyságát TÁMOP-4. 1. 2 -08/1/A-2009 -0011 Betegség Gyógyszer mellékhatás Gyógyszer interakció
TÁMOP-4. 1. 2 -08/1/A-2009 -0011 “Start low, go slow!” • Kezdj kis dózissal, emelj óvatosan! • Megmagyarázhatatlan állapotromlásnál vetődjön föl a gyógyszerinterakció. • Idős korban a terápiás sikerrel legalább azonos súllyal esik latba a beteg életminősége.
- Slides: 28