AZ ORRHANGZS BESZD S TERPIJA Ksztette Fldhzi Ptern

AZ ORRHANGZÓS BESZÉD ÉS TERÁPIÁJA Készítette: Földházi Péterné

Előadás vázlat I. Az orrhangzós beszéd meghatározása Fajtái, etiológia II. Az ajak- és szájpadhasadék(archasadék) Gyakorisága, okai, formái, következményei III. Az archasadékosok gondozása Logopédiai terápiák IV. A zárt- és kevert orrhangzós beszéd terápiája

I. Az orrhangzós beszéd meghatározása • Orrhangzós beszéd esetén az élettani nazális rezonancia kórosan megváltozik.

Az orrhangzós beszéd fajtái • Nyílt orrhangzós beszéd ( rinofónia-, ill. rinolália aperta) az élettanilag adott nazális rezonancia kórosan megnövekszik és orrhangzós színezetűek lesznek az orális hangok is. (Magyarban az m, n, ny hangok a nazális hangok) • Zárt orrhangzós beszéd (rinofónia-ill. rinolália clausa) esetében a nazális színezet csökkent, az m, n, ny hangok helyett homorgán orális mássalhangzók (zárhangok) képződnek: b, d, gy. • Kevert tipusú orrhangzós beszéd (rinofónia -ill. rinolália mixta): Az m, n, ny hangok nazális rezonanciája csökken vagy eltűnik, az orális hangok viszont nazális színezetűek lesznek.

Nyílt orrhangzós beszéd okai Szájpadelégtelenség (velofaringeális inszufficiencia) okozza - a lágyszájpad záróműködése nem zavartalan.

A szájpadelégtelenség okai Organikus okai: Veleszületett: • Ajak-és/vagy szájpadhasadék (archasadék) • a szájpad veleszületett rövidülése vagy bénulása • mély orrgarat Szerzett: • bénulások

Funkcionális okai: Veleszületett: mentális károsodással, nagyothallással együtt megjelenő Szerzett: hegesedés, megszokás következményeként fennálló nazális színezetű beszéd.

Zárt orrhangzós beszéd okai Organikus oka: A megjelenés helye alapján: - elülső: orrpolip, orrkagyló túltengés - hátsó: tumor, adenoid vegetáció Átmeneti funkcionális ok: nátha

Kevert orrhangzós beszéd okai A nyílt és zárt orrhangzós beszéd okai egyszerre állhatnak fenn. Pl. orrkagyló túlburjánzás a nyílt orrhangzós beszéd funkcionális formájával együtt.

II. Az ajak - és szájpadhasadék (archasadék) Összetett fejlődési rendellenesség, a magzati életben elmarad az arc- ill. szájpad nyúlványok záródása. Ha a záródási zavar a terhesség 5 -7. hetében következik be ajakhasadék, ha a 7 -9. héten, szájpadhasadék jön létre.

Gyakorisága • 2 ezrelék - 500 élve született csecsemő közül 1. • Emberfajtánként változik: afrikai származásúaknál ritkább, Ázsia, Izland zárt lakosságában gyakoribb. • A fiúknál kétszer olyan gyakran fordul elő, mint lányoknál, akiknél inkább szájpadhasadék alakul ki.

Oka • Örökletesség, vírusfertőzés, az anya hasi röntgen vizsgálata, fenitoin szedése, dohányzása, alkohol fogyasztása, mechanikus trauma, stressz a terhesség alatt.

Formái • Ajakhasadék szájpadhasadékkal vagy anélkül – egyoldali, kétoldali, komplett, inkomplett • Izolált szájpadhasadék – csak az uvulát érintő, vagy a lágyszájpad különböző mérvű V formájú hasadéka, vagy submucosus hasadék

Submucosus szájpadhasadék

Szindrómák • Pierre Robin –sz. mikrognathia, a nyelv hátrahelyeződése, U alakú hasadék. • Sedlackova -sz. szájpadrövidülés, cardiális és az arcon jelentkező elváltozások

Robin-szindróma

A beszédszervek, melyek érintettek lehetnek archasadék esetén

• Garat, orr, szájüreg -rezonátor üreg. A hang megformálása és felerősítése, valamint a hangszalag szintjén létrehozott hangadás megváltoztatása. • Fülkürt - a középfül szellőzéséről gondoskodik. • Passavant redő - a garat hátsó falán található, fontos szerepe van a hasadékos gyermek beszédkompenzációjában.

• Szájüreg - itt találhatóak a legfontosabb beszédszervek - ajkak, fogak, állkapocs, kemény - és lágyszájpad, nyelv. Szinte minden hang itt képződik a magyarban. • Ajkak - egy körkörös izom segítségével képesek nyitásra, zárásra, kerekítésre, csücsörítésre. (Evés, ivás, nyelés, beszéd) p, b, m -ajakhangok. • Alsó állkapocs – az ajkak nyitása, zárása, a szájüreg tágítása és szűkítése a magánhangzók képzésében játszik szerepet

• Nyelv – optimális működése a hangképzésnek alapvető feltétele. Nagyon gyakran a nyelv állása határozza meg, hogy a különböző hangokat hogyan képezzük. • Kemény szájpad - a szájüreg felső, csontos határát képezi.

• Lágyszájpad (ínyvitorla/velum) - a szájüreget elválasztja az orrüregtől (nyelés, beszéd) Lehetővé teszi, hogy beszédnél a levegő csak a szájon át távozzon, és az orrüregben mellékzönge ne keletkezzen.

A beszédszervek változása ajak és szájpadhasadék esetén Ajak A felső ajak nem zárult, a körkörös izomzat (m. orbicularis oris) fejlődési rendellenessége részleges vagy teljes. Teljes ajakhasadék esetén ez a körkörös izom az orrszárnyakon tapad.

Állkapocs - és/vagy keményszájpad érintettsége miatt az orr külső képletei is rendellenesen fejlődnek, ami légzészavart okozhat. Az állkapocs rendellenessége miatt a hasadék közelében lévő fogak gyakran nem jelennek meg, túl kicsik maradnak vagy ferdén nőnek.

Teljes ajak - és szájpadhasadék esetén a lágyszájpad is hasadt és gyakran rövidebb. A körkörös izomzat nem záródott, az izmok rossz helyen tapadnak és lefutásuk is eltér a normálistól.

Az ajak - és szájpadhasadék következményei

Hatása a beszédizmokra - Ha a hasadék nem operált vagy operáció után nagy kiterjedésű illetve vastag heg keletkezett, vagy az izmokat nem sikerült jól egyesíteni szájlégzés alakul ki, ami gyakori megfázást és nem megfelelő beszédlégzést eredményez. - A körkörös gyűrűs izom nem mozog megfelelően, ezért a felső ajak petyhüdt (hypoton) lesz. - Az arcmimika nem kifejező - A nyelv vagy hátrahúzódik (hasadék kitöltése) vagy előre a fogak közé. Nem mozog megfelelően, ezért nem veszi fel a beszédhez szükséges pontos helyzetet. Nyelvlökéses nyelés gyakori. - A táplálék felvétel nehezítetté válik.

Hatása a hallásra • Sérülhetnek a szőrsejtek. • Nem szellőzik jól a középfül, mert a lágyszájpad rendellenesen tapadó izmai nem tudnak nyeléskor együttműködni, ezért zárva marad a fülkürt. • A lágyszájpad hasadéka elzárhatja a fülkürt nyílását, emiatt középfülgyulladás alakulhat ki, mely vezetéses nagyothalláshoz vezethet, ami miatt a hallópályák az első életévben korlátozottan tudnak érni. Ez a beszéd - és nyelvi fejlődés késését vagy zavarát eredményezi.

Hatása a normális orrlégzésre • A bejutó táplálék folyton ingerli az orr nyálkahártyáját. • Orrsövénydeformitás, hegképződések, a túl nagy orrgarattérben megnövekedett orrmandulák miatt szájlégzés alakul ki az orrlégzés helyett. • A szájlégzés miatt megnövekedett fertőzés veszély.

Hatása a beszéd - és nyelvi fejlődésre • Hipernazalitás jön létre, mert az orr belső része rendellenesen fejlődött, valamint nem jön létre a velofaringeális zár a lágyszájpad működés képtelensége miatt, amit az izomzat nem megfelelő egyesítése, vagy a túl nagy felületű hegek okoznak.

• Nazális turbulencia akkor jön létre, amikor a lágyszájpad és a hátsó garatfal közötti távolság minimális. Hallható surranó zörej figyelhető meg, különösen a mássalhangzóknál (pl. sz, s, g, k, t)

Artikulációs zavarok • A magánhangzók a hipernazalitás következtében elveszítik tisztaságukat, érthetőségüket. a á vagy o • A zárhangok (p, b, t, d) ejtése nem lehetséges a levegő orron át szökése miatt, mivel nem tud létrejönni a szájüregben a megfelelő levegőnyomás. Ezek a hangok m, n- re hasonlítanak. • Sérülhetnek az ajakkal képzett magán - és mássalhangzók a felső ajak korlátozott mozgékonysága, a hegképződés vagy a rendellenes szájtornác miatt. ( o , u, s, p, b) • Fogfejlődési rendellenesség esetén pl. az f, v hangzása eltér a megszokottól. Az s hang esetén a szabályos képzésben a fogaknak nincs szerepe, de befolyásolják a képzést, a hang torzul, sípolóvá, lággyá válik.

• A beszédszervek pontos és finom koordinációja, különösen a nyelvé nem jól működik, ezért torz ejtés alakul ki (pl. interdentális). • Gyakori a sztereognozis - a szájtéri érzékelés zavara. • Beszédhang helyettesítés • Kompenzációs beszédhang - helyettesítés A képzés a lágyszájpad területére hátracsúszik: t k, d g, v h A garatfalhoz hátracsúszik: p, t, k, g, sz, z, c, s, zs, cs, r plusz zörejjel egészül ki. A folyamatos beszéd gyors, összefolyó, monoton, bátortalan.

• A beszédfejlődés késik • Késhet a mondatok megjelenése • A holofrázis időszakából nehezen lépnek tovább (Zadzkova) • Rövid távú emlékezetük gyengébb az átlagosnál (Kovács-Pregitzer)

A hangadás zavarai • Az orron át szökő levegő kompenzálására a gyermekek túlzott beszédlégzési technikát építenek ki, ez megerőlteti a hangszálakat, ami hangszalagcsomók kialakulásához vezethet.

Grimaszok - mimikai artikulációs együttmozgás • Orrfintorral, felsőajak felhúzásával vagy a homlok ráncolásával igyekeznek segíteni a zár létrehozásában - különösen a sziszegők ejtésénél. • Szokássá válhat, hogy a nyakon és fejen feszülések alakulhatnak ki, melyek negatívan befolyásolhatják a gyermek egész testi-lelki állapotát.

A beszédhang észlelési hibái • Vezetéses hallászavar miatt a beszédhangok vagy szavak felismerése, azonosítása, megtartása problémát jelent, csökken az auditív megkülönböztető képesség.

III. Az archasadékosok gondozása Hasadékos- team: • Szakorvosok: fül-orr-gégész-foniáter, audiológus, plasztikai (mikro) sebész, szájsebész, ortodontus, gyermekszakorvos, genetikus, gyermekneurológus • Pszichológus • Logopédus • Szakgyógypedagógus

A LOGOPÉDIAI TERÁPIA Célja: A tiszta artikuláció, a csengő hang, a folyamatos érthető beszéd kialakítása.

A beszédtanulást befolyásoló tényezők • • • • az anatómiai viszonyok: a hasadék kiterjedtsége, a fogazat állapota idegrendszeri sérülés, esetleg centrális károsodás széleskörű tünetrendszerrel a hallás épsége az ajak-, a nyelv-, az orrgarat izomzatának fejlettsége A mozgásos koordinációs képesség a nagy - és finommotorika területén a nyelés rendellenessége az auditív percepció fejlettsége a mentális fejlettség szintje a familiáris tendenciák a gyermek kontaktus készsége, feladattudata, feladattartása, motiváltsága a környezet szerepe, a műtétek időpontja a korai fejlesztés időpontja vagy terápia kezdete az esetleges hospitalizáltság a logopédus tudása

Tanácsadás • A logopédus a születés után kapcsolódjon be a kezelési folyamatba. • Biztassa a szülőket a kommunikációs készség fejlesztésére. (ének, beszéd, mondóka). Ajakmasszázs, ajkak mozgatása, szopómozdulatok kiváltására tanítsa meg az anyát. • A fogak megjelenésével a rágás szorgalmazása. • 10 -15 hónapos kortól az ajak és nyelvhegy mozgatásával hangjátékokba való bevonás.

Megelőzés, korai fejlesztés • 18 -24 hónapos kortól indul játékos helyzetben • A szülő aktívan bekapcsolódik a foglalkozásba, s a napi életbe beilleszkedő beszéd stimulációval megelőzhető a gesztusnyelv kialakulása a verbális kommunikáció helyett.

Vizsgálat (Bittera Tiborné: Az orrhangzós beszéd vizsgálata) • • • • Anamnézis: familiáris adatok, beszédfejlődésre vonatkozó kérdések, a beszédhiba kialakulásának története, korábbi terápiák, műtétek Beszédszervi állapot rögzítése és a működés megfigyelése A beszédhangok kiejtésének vizsgálata Hosszú, nehezen tagolható szavak kiejtésének vizsgálata Szeriális rendezési készség vizsgálata A hallási differenciáló képesség vizsgálata Beszédpercepció és beszédemlékezet vizsgálata Grammatikai rendszer vizsgálata Spontán-ill. összefüggő beszéd vizsgálata Rajzkészség, finommotorika megfigyelése A viselkedés és a magatartás megfigyelése a vizsgálati helyzetben Kiegészítő vizsgálatok Orr-fül-gégészeti -, audiológiai vizsgálat, EMG vizsgálat leletei

Ruth Becker programja Célja - a 1; 6 -3; 0 év közötti hasadékos kisgyermekek beszédfejlődésének elősegítése, - a súlyos beszédhiba kialakulásának megelőzése és a csengő hang kialakítása.

Gyakorlatok • Légzés szabályozás gyakorlataival érjük el a levegő kibocsátás akaratlagos szabályozását, a helyes beszédlégzés kialakítását, az orális hangok képzésének előkészítését. • Auditív differenciálás: zörejek, hangok felismerése, megkülönböztetése később egy adott hang kihallása a hangsorból alapozza meg a későbbi auditív önkontroll kialakulását.

• Vizuális orientációs gyakorlatok készítik elő a tükör előtti gyakorlást. • Ajak – és nyelvgyakorlatok a beszédszervek mozgásosságát fejlesztik előkészítve a hangfejlesztést • Hehezetes és magánhangzó gyakorlatok az orrhangzós színezet leépítését és a lehetőségekhez képest pontos magánhangzóképzést segítik elő.

Wulf – féle terápia A fonetikai szint kiépítésére koncentrál • Tanácsadás felkészít az intenzív beszédterápiára – home training • Előkészítő gyakorlatok az aktív beszédszervek (ajak-, nyelv-, szájpad-, torok-, garat - és gégeizmok) és az egész test izomzatának laza, könnyed mozgását kívánják kialakítani. A műtét előtt és után más-más gyakorlatok.

• Ajakgyakorlatok – a felső ajak erősítése • Állkapocsgyakorlatok - az ajak és nyelvmozgás szétválasztását szolgálják • Nyelvizmok mobilizálása – pöszeterápiában alkalmazott gyakorlatokkal történik. Fontosak a pszeudo és garat képzés kiküszöbölését elősegítő gyakorlatok. • Szájpadlás, műtött szájpadrész, garatizmok aktiválása a „h” gyakorlatok kifejezetten a rinofoniás színezet megszűnését segítik elő.

• A beszédlégzéshez szükséges izmok működésének rendezése Cél: a szájon át történő beszédlégzés fejlesztése (fúvógyakorlatok, kifelé sóhajtás, nyögés, ki-be lehelés) -Légzést célzó gyakorlatok - fúvás -Levegő belégzése, fenntartása, kifújása -A levegő megtakarítására szolgáló gyakorlatok

• A külső gégeizmok aktivizálása Ásítás, nyelés, nyögés, kiáltás, suttogás, éneklés. • Belső gégeizmok ( a két hangszalag) tréningje Hangadási gyakorlatok • Hallási differenciálás • Beszédgyakorlatok

Gerebenné Várbíró Katalin programja Célja -a habilitációt végző team szakembereinek együttműködésével minden nyelvi szint kiépítése (a pragmatikai kivételével) -az életkornak megfelelő kommunikációs készség kialakításával az egészséges személyiség fejlődés elősegítése.

Feladatok • Az artikulációs bázis fejlesztése • Szenzoros differenciálás • Az anyanyelv helyes használata • Személyiség formálás • Szakemberek közötti együttműködés

A program szakaszai • Előkészítő – alapozó kezelési szakasz Adatgyűjtés, vizsgálat, tanácsadás, alapgyakorlatok (ajak-, nyelv-, szájpad-és légzéstorna)

Intenzív (műtét utáni) beszédjavító szakasz • Artikulációs mozgások fejlesztése – az előkészítő szakasz elemeire épít • Ajaktorna • Nyelvtorna • Légzéstorna • Rezonancia gyakorlatok • Szájpad torna • Szenzoros differenciálás • Hangfejlesztés – magánhangzók, majd mássalhangzók. A mássalhangzók fejlesztési sorrendjét, és a hibás ejtésvariációihoz a javítási útmutatót megadja. • Rögzítés és motoros differenciálás • Automatizálás

Kiegészítő logopédiai terápia Pszichoszociális fejlesztés motiváció, önbizalom, önkontroll, az akaraterő érvényre jutásának elősegítése

Bittera Tiborné: pöszeorrhangzós terápia A terápiás program részei: 1. kisgyermekek kezelése – előkészítő rész • Heti egy alkalom , home-training. Cél: a pszeudo képzési mód kialakulásának elkerülése. Feladatok: • a beszéd tartalmi oldalának fejlesztése • akusztikus percepció fejlesztése • a beszédszervek izmainak funkció-gyakorlása, különös tekintettel a lágyszájpad izom aktivizálására • nagymozgások, finommotorika fejlesztése, különös tekintettel az izomtónus szabályozására • a terápia gerincét adó légző-, fúvó gyakorlatok minél korábbi integrálása a beszédbe

2. orrhangzós – pösze terápia (szükség esetén kiegészítő terápiák – diszlexia, diszgráfia) Felépítése megegyezik a pösze terápiával. Az óra előkészítő része kibővül • vokális gyakorlatokkal, az óra legelején, melynek célja a vokálisok nazális mentes ejtése • fúvó-, légző gyakorlatokkal, melynek célja a levegő elülső szájüregbe irányítása • lágyszájpad-gyakorlatokkal, melynek célja a lágyszájpadizomzat erősítése. Hang –és szótaggyakorlatok a p, t, k zöngétlen zárhangokkal.

Hangfejlesztés elve: elemeire bontjuk a fejleszteni kívánt hangot. Rögzítés Célszerű kezdetben az á, a, e, é hangokkal rögzíteni, mert az orrhangzós beszédben a legnazálisabbak a szűk résű és ezen belül is a hátul képzett vokálisok. A felső nyelvállású magánhangzók erőteljesebb lágyszájpadzárt kívánnak meg. Automatizálás- sokáig eltarthat.

3. Utógondozás szerepe, hogy a pubertás idejére felkészítse a hasadékosokat a zavartalan kapcsolatteremtésre. Az intenzív fejlesztés eredményeként a gyermek beszéde alakilag és tartalmilag elfogadhatóvá válik. Artikulációjuk azonban még merev, komoly artikulációra irányuló figyelemmel, lassan tudnak csak tisztán beszélni. Centrális károsodás vagy beszédgyengeség tünet együttesének fennállása esetén tovább folytatódik a terápia.

A pöszeség és az orrhangzós beszéd terápiájának eltérései • Korábban kezdődik a gondozás (tanácsadás, korai fejlesztés) • Hosszabb időt vesz igénybe (2 év) • A szülő segítsége meghatározó. • A légzésgyakorlatoknak nagyobb a jelentősége. • Az előkészítő gyakorlatokban helye van az egész testre kiterjedő mozgásfejlesztésnek (nagy-mozgások, finommotorika)

• A hallási differenciálás fejlesztése a zörejek, zenei hangok elkülönítésével indul, a beszédhangoké pedig sajátos elemeket is tartalmaz. Így a normál és a paraláliás ejtés elkülönítésén kívül a rinofóniás és az orális színezet, valamint a normál és a hasadékosokra jellemző hibás ejtés eltérésének észrevetetése is cél. • A hangfejlesztés sorrendje is más mint a pöszéknél. • A rögzítési sorrendben célszerű a Fehérné által ajánlottak szerint haladni, hogy a nagyobb száj- és állmozgás megvalósulhasson. (Wulff-terápia) • A motoros differenciálásban a pöszeség terápiájától eltérő szempontok is érvényesülnek.

Beszédjavító készülék • Az orvosilag ellenjavalt, meghiúsult vagy hegesedés miatt sikertelen műtét esetén ajánlják. Szűkíti a velofaringeális nyílást, ezáltal az orrhangzós színezet csökken.

A zárt orrhangzós beszéd terápiája • organikus ok fennállása esetén orvosi feladat. • Funkcionális formánál a logopédiai gyakorlatok célja a lágyszájpad túlságosan feszes zárának lazítása, illetve a nazális rezonancia kifejlesztése.

A kevert típusú orrhangzós beszéd terápiája • Főleg a nyílt komponens etiológiájának tisztázása a lényeges. • Organikus ok megszüntetésének rendezése szakorvosi teendő. • A funkcionális esetekben a nyílt orrhangzós színezetet logopédiai munkával kell megszüntetni. • A prognózis az okok függvénye.

Felhasznált irodalom • Becker, R. és munkatársai: Ajak és szájpadhasadékos kisgyermekek korai fejlesztése Fordította: Gereben F-né • Bittera Tiborné: Az orrhangzós beszéd terápiája II. Logopédiai Napok Konferencia. Sopron 1996. • Gerebenné Várbíró K. : Az orrhangzós beszéd javítása OPI. Bp. 1980. • Prof. Dr. Hirschberg Jenő: Ajakhasadék, szájpadhasadék – a kezelés és gondozás alapelvei – OAM 2007. • Prof. Dr. Hirschberg Jenő: Az ajak- és szájpadhasadékos gyermekek gondozása a háziorvosi gyakorlatban LAM. 2004. • Sandra Neumann: Beszélgessünk együtt – Logopédiai tanácsadó ajak-és szájpadhasadékos gyermekek szülei számára – A magyar kiadás szerkesztője: F-né Kovács Zs. Bp. 2006. • Vassné dr. Kovács Emőke: Az orrhangzós beszéd www. logotanszek. barczi. hu/publikácio/orrhangzos