Az nll fejfjsok klinikuma kezelse Ertsey Csaba Semmelweis

Az önálló fejfájások klinikuma, kezelése Ertsey Csaba Semmelweis Egyetem ÁOK Neurológiai Klinika Budapest

A fejfájások nemzetközi felosztása Önálló fejfájások migrén trigemino autonom ff. k tenziós ff. egyéb primaer ff. k Neuralgiák és arcfájdalmak neuralgiák és centr. eredetű arcfájdalmak egyéb fej , vagy arcfájdalom Symptomás fejfájások (okok szerint) posttraumás vascularis (fej nyak regio) nem vascularis ic. kórkép abusus v. megvonás infectio homeostasis zavara koponya és nyak képletei psychiatriai kórkép International Headache Society, 2004

Önálló fejfájások • Általában rohamokban jelentkeznek • A rohamok: • gyakoriak • sztereotip lefolyásúak • önlimitálóak • Neurológiai vizsgálattal kórjel nincs (roham előtt / alatt lehet aura / kísérőtünet) • Képalkotó és más műszeres vizsgálatok nem mutatnak kórosat • Ok: idegrendszeri működészavar („szoftverhiba”)

Önálló fejfájások: trigeminovascularis rendszer

A migrén … lehet a hírnév rizikófaktora? • • • Julius Caesar Szt. Pál Hildegard von Bingen Kálvin János Blaise Pascal Immanuel Kant Karl Marx Charles Darwin Sigmund Freud H. C. Diener • • • Frederic Chopin Pjotr I. Csajkovszkij E. A. Poe Lev Tolsztoj Lewis Carroll

Migrén: egy definció „ … az idegrendszer paroxysmalis bántalma, melynek legjellemzőbb eleme a fejfájás. A fájdalom jelentkezhet önmagában is, de rendszerint hányinger vagy hányás kíséri és gyakorta érzészavar, elsősorban a látás zavara vezeti be. A fájdalom gyakran féloldali, és emiatt a latin „hemicrania” kifejezéssel illették. ” (Sir John Gowers, 1893)

A) n 5 B) C) migrén aura nélkül 4 72 h 1. 2. 2/4 3. ++ / +++ / 4. D)1/2 2. E) 1. + normal

A migrén altípusai Jelenlegi név • migrén aura nélkül • migrén aurával • migrén aura fejfájás nélkül Régebbi elnevezések = „közönséges” migrén hemicrania simplex = „klasszikus” migrén migraine accompagnée komplikált migrén ophthalmikus M hemiparesthesiás M hemiplegiás M aphasiás M = migrén equivalens

A migrén szakaszai Blau, Lancet, 1992

Prodroma-tünetek Mentalis: Neurológiai: Általános: depressio photophobia merev nyak hyperaktivitás phonophobia fázékonyság euphoria aphasia farkasétvágy beszédesség hyperosmia anorexia irritabilitás ásítás szomjúság álmosság nyugtalanság koncentráció zavar diarrhoea / obstipatio

A migrén aura • neurológiai góctünetek a roham előtt /alatt • pozitív ill. negatív tünetek • ált. fokozatosan alakulnak ki • 5 60 percig tartanak • visualis sensoros motoros • az aurát nem mindig követi fejfájás

A migrén aura 2. • auratünetek gyakorisága: visualis sensoros • az aura jelentősége: • pathomechanizmus • rohamkezelés motoros Peatfield, 1986

migrén aurával A) n 2 B) 1. 2. / + / 5 min 3/4 3. 60 min 4. <60 min C) normal . . .

Visualis aurajelenségek

A migrénes fejfájás • Kezdet: bármely napszakban, de reggel gyakoribb • Kezdetben a fájdalom enyhe, nehezen lokalizálható • Rohamok időtartama: • Jellege: lüktető v. görcsös • Localisatio: hemicrania 2/3 • Gyakoriság: 1 / év > CDH • Kísérőtünetek: nausea / vomitus / anorexia photo / phono / osmophobia diarrhea

A migrén roham megszűnése • Fokozatosan megszűnő fejfájás ( Enyhíthetik: alvás vomitus ) • Pericranialis izmok nyomásérzékenyek • Rossz étvágy • Fáradtság • Nyomott hangulat / depressio • Diuresis

Provokáló tényezők • • • Stress (emocionalis, fizikai) Relaxáció Hormonalis (menstruatio, OAC, terhesség) Időváltozás Nagy tszf. magasság Környezeti ingerek (villódzó fények, zaj, illatok) Alvás (túl kevés v. túl sok) Torna, megerőltető munka Kihagyott étkezés Ételek / italok (10%)

Migrén rohamot provokálhatnak: • • • Csokoládé Sajtfélék (különösen az érett, sárga sajtok) Citrusfélék Banán Zsíros ételek Kínai ételek (Na glutamát) Nitráttal tartósított ételek Aspartam (mesterséges édesítő) Alkoholos italok (vörös bor: phenolok) Nagyon forró vagy hideg ételek / italok „Ami az életben jó van, az vagy illegális, vagy erkölcstelen, vagy hizlal …”

Menstruatio és migrén Menstruatióhoz kapcsolódó M • A 2. naptól a menses utolsó napjáig • Bármikor jelentkezhet roham • A rohamok 90% a ebben az időszakban • Több roham a menstruatio időszakában • Általában M 0

A migrén differenciál-diagnózisa A migrén klinikai diagnózis! • TIA: gyorsabb zajlás, több ‘negatív’ tünet • Thromboemboliás stroke • Haematoma, SAV (‘figyelmeztető’ szivárgó vérzés) • Nem rupturált AVM • Arteritis temporalis • Arteria dissectio • Hypertensio • Liquornyomás változások • Intracranialis fertőzések • Tumorok • Abusus / megvonás • A koponya képleteinek bántalmai

Trigeminovascularis farmakológia MIGRAINE V 1 som. SPG GSP SSN : 5 -HT 1 D : 5 -HT 1 B Mastocyte Hi NO pial / dural vessel NO : 5 -HT 2 B SP, NKA CGRP : GABA A : endothelin B V 1 visc. : NK 1 Ach VIP Trigeminal nucleus caudalis Plasma extravasation C 2 BRAIN STEM & CERVICAL CORD Receptors

A migrén nem-gyógyszeres kezelése • Életmódrendezés – alvás – étkezés – sport – napi, heti, éves rend • Relaxatio • Biofeedback • Provokáló tényezők kerülése

A migrén roham ideális gyógyszere • gyorsan hat • per os is hat, de egyéb utakon is adható • a válasz konzisztens • nincs roham visszatérés • minimális mellékhatások • alacsony ár (Goadsby, 1998)

Analgeticumok • aspirin, LAS • indomethaci A PG synthesis gátlása peripheriásan spinalis/agytörzsi szinten localis hypoalgesia nociceptiv neuronok szerotonerg gátlása n diclofenac • ibuprofen naproxen ketoprofen pirprofen • mefenamin sav tolfenamin sav FÁJDALOM migrénre nem specifikus

Analgeticumok alkalmazása migrénben NSAIDs vs placebo: a legtöbb vizsgálatban szignifikánsan jobb NSAIDs vs referencia gyógyszer (ergotamine + coffein): összevethetők (naproxen, ketoprofen) Melyik NSAID ot? nincs meggyőző adat A hatékonyság növelhető: jobban felszívódó v. parenteralis formák kombinációk (LAS+metoclopramid) Javasolt alkalmazás: menstruatios migrén ha a specifikus gyógyszerek ellenjavalltak enyhe v. kp. erős rohamok rekurrencia megelőzése

Ergotamin: pharmacologiai háttér Receptor profil: serotonin noradrenalin dopamin alpha adrenerg Hatások: vasoconstrictio (cranialis/ periferiás erek) centralis hatás? • PPE t gátolja a dura materben (Markowitz et al. 1988) • ergotamin abususban a visualis ERP k amplitudója megnő, elhagyása után normalizálódik (Evers et al. 1999) • mellékhatások: nausea, vomitus Felszívódás: < 2% per os ~ 5 % per rectum ~ 18 % inhalatio ~ 47 % intramuscularis

Ergot-alkaloidák szerepe a migrén kezelésében Ergotamin (Dihydroergotamin) per os (inhalatio) per rectum (im) Javasolható: nem gyakori, másra nem reag. M (status migrainosus ban iv. ) kerülendő: MA, ha aura > 30 min HAVI MAX. 5 ALKALOMMAL, ALKALMANKÉNT MAX 1 MG!!! TRIPTANOKKAL EGYÜTT NEM ALKALMAZHATÓK!!!

Triptánok: elméleti alapok • migrén roham: vizeletben 5 HIAA , thrombocyta 5 HT (Sicuteri et al. 1961, Curran et al. 1965) • reserpin migrénhez hasonló tüneteket okoz • iv. 5 HT a migrénrohamot szünteti (Kimball et al. 1960) DE: 5 HT jelentős mellékhatásokat okoz klinikumban nem használhat an agent with beneficial effects of 5 HT, but devoid of its unwanted side effects

Triptánok receptor profil: 5 HT 1 B/1 D/1 F > 5 HT 1 A vasoconstrictio az agyi erekben a n. trigeminus depolarizációjának gátlása a vazoktív neuropeptidek felszabadulásának gátlása centralis hatások a nucleus caudalis n. trigemini ben Gyorsan ható Lassan ható Hatékonyabb Kevésbé hatékony rekurrencia gyakoribb rekurrencia ritkább sumatriptan, eletriptan naratriptan zolmitriptan frovatriptan rizatriptan almotriptan

Melyik triptant használjuk? • Mire van leginkább szükség: könnyű alkalmazhatóság gyorsan kialakuló hatás nagy hatékonyság ritka rekurrencia kevés mellékhatás • Az egyes triptánok inkább hasonlítanak, mint különböznek • Az a beteg, aki az egyik triptánra nem reagált, jól reagláhat a másikra. • Ha rátaláltunk a hatékonyra, ne változtassunk rajta.

A migrén profilacticus kezelése Episodicus • a migrént kiváltó esemény előtti preventív célú kezelés Subacut • meghatározott ideig tartó trigger esetén (pl. menstruatio, magaslati helyen tartózkodás) Chronicus • triggerektől függetlenül csökkenteni a rohamgyakoriságot (Silberstein, Lipton és Goadsby, 1998)

Migrén-profilacticumok Serotonin agonista methysergid Ca csatorna blokkoló flunarizin Beta blokkoló propranolol metoprolol bisprolol atenolol nadolol timolol Antidepressans amitryptilin clomipramin Antiepilepticum valproát topiramát lamotrigin (? )

Új szerek a migrén profilaxisában • Topiramát: – – – 2 x 50 mg/nap Hatékony (terápiás nyereség 31%) Biztonságos Testsúly-csökkenést okoz Mellékhatások: paresthesiák 8% fáradékonyság 5% koncentrációzavar 2%

„Therápiás nyereség” placebóhoz képest mh. gyakori mh. ritka

Trigemino-autonom cephalalgiák • Cluster fejfájás (episodicus és chronicus) • Paroxysmalis hemicraniák (episodicus és chronicus) • SUNCT • Hemicrania continua • Cluster-tic syndroma*

Cluster fejfájás: kritériumok A) n 5 B) +++ 30 180 perc C) 1/4 D) E) F = 1/2 >50 normal

Cluster fejfájás: kezelés Rohamkezelés: oxigén (7 l/min, 10 perc) sumatriptan sc. inj. ergotamin indomethacin supp. Megelőző kezelés: verapamil (360 mg/die) valproat (600 -1500 mg) pizotifen steroid n. occipitalis infiltratio methysergid lithium (chr. forma)

Trigemino-autonom cephalalgiák: közös vonások • 1. Fájdalom: – féloldali, – általában periorbitalis ill. frontalis, – erős. • 2. Kísérőtünetek: – – – conjunctiva-belövelltség, könnyezés, orrdugulás, orrfolyás, ptosis szemhéjoedema A fájdalom oldalán

Trigemino-autonom cephalalgiák: eltérő vonások FF Cluster FF tartam frekvencia (min. ) (naponta) 15 -180 0. 5 -8 provokál therapia (hatékony) alkohol, sumatriptan, histamin O 2, ergot (? ) EPH 1 -30 3 -30 alkohol indomethacin CPH 2 -45 1 -40 alkohol indomethacin SUNCT 0. 25 -2 3 -100 alkohol nem megoldott érintés. . . HC 1 hó n. é. - indomethacin

Trigemino-autonom cephalalgiák: pathomechanizmus • Neuropeptidek: CGRP és VIP emelkedés az ipsilateralis vena jugularis externában CH és CPH roham alatt >trigeminovascularis és parasympathicus aktiválódás (Goadsby és Edvinsson 1994 ill. 1996) • PET: CH rohamok során aktiválódás az ipsilateralis hypothalamusban ( nucl. suprachiasmaticus) (May et al, 1998) • f. MRI: SUNCT rohamok során aktiválódás az ipsilateralis hypothalamusban ( nucl. suprachiasmaticus) (May et al, 1999) >a hypothalamusban levő „belső óra” szerepe a roham elindításában

A trigeminovascularis rendszer CLUSTER HEADACHE lacrimal ducts nasal mucosa VIP V 1 som. SPG GSP SSN : 5 HT 1 D : 5 HT 1 B Mastocyte Hi NO pial / dural vessel NO : 5 HT 2 B SP, NKA CGRP : GABA A(& epalon) : endothelin B V 1 visc. Ach VIP : NK 1 Trigeminal nucleus caudalis C 2 BRAIN STEM & CERVICAL CORD Receptors

Cluster fejfájás: trigeminovascularis aktiválódás Goadsby és Edvinsson, 1994

Hypothalamus aktiválódás cluster fejfájás roham során • Chr. cluster fejfájás, 9 beteg • Nitroglycerin provokálta roham és nyugalmi r. CBF értékek összevetése • A roham során szignifikánsan magasabb r. CBF értékek (színes foltok) anatómiai referenciára (T 1 -súlyozott MRI) vetítve May et al, 1998

Hemicrania continua: esetismertetés

Cluster-tic syndroma: MRI vizsgálat

Tenziós fejfájás: korábbi elnevezések közönséges fejfájás közönséges migrén (!) izomkontrakciós fejfájás stress fejfájás pszichogén fejfájás essentialis fejfájás idiopathiás fejfájás

Tenziós fejfájás: kritériumok A. B. n > 10 30 min < ff < 7 nap C. + / ++ / D. E. normal

Tenziós fejfájás: altípusok n < 12 / év Epizódikus tenziós fejfájás ritka rohamokkal - a pericranialis izomzat érzékenységével -enélkül 12 < n < 180 / év Epizódikus tenziós fejfájás gyakori rohamokkal - a pericranialis izomzat érzékenységével -enélkül n > 180 / év Chronikus tenziós fejfájás - a pericranialis izomzat érzékenységével International Headache Society, 2003 -enélkül

Konvergencia és sensitisatio a trigeminus magban DRN, LC Thalamus pia / dura ér art. temp. rágóizom Trigeminus nucleus caudalis AGYTÖRZS ÉS GERINCVELŐ

Tenziós fejfájás: pathomechanizmus • peripheriás sensitisatio (végkészülékek, trigeminus ggl. ) • centralis sensitisatio (n. caudalis nervi trigemini) • fájdalomkontroll rendszerepe • cortex ? ?

Tenziós fejfájás: kezelési elvek Rohamkezelés: analgeticum NSAID + sz. e. antiemeticum, coffein Megelőző kezelés: tricyclicus AD SSRI valproat (? ) Komplex kezelés: gyógyszeres kezelés psychotherapia relaxatio physiotherapia (NEM massage!)

Migrén: a név eredete hemicrania (Galenus) hemigranea megrane megrim migrén

Acusticus kiváltott válaszok változása (ASF slope) a migrén roham előtt, alatt és után ASF slope (µV/10 d. B) 1. 5 1 0. 5 0 migrén aura nélkül (n=71) egészséges kontrollok (n=23) 1 (n=8) 0 +1 +2 (n=21) (n=22) (n=12) Roham-körüli időszak (napok)

A migrén komorbiditása Cardiovascularis Neurológiai Gastrointestinalis Psychiátriai Egyéb Hyper vagy hypotensio Raynaud phenomen Mitralis prolapsus Angina / myocardialis infarctus Stroke Epilepsia Positionalis vertigo Functionalis bélbántalmak Depressio / mania Pánik zavar Szorongásos zavar Asthma, egyéb allergiák

Prodroma-tünetek jelentősége A migrén pathomechanizmusára utalhatnak • periodicitás, vegetatív változások > hypothalamus • hangulatváltozás > NA erg rendszer (LC) • depressio, suicidium gyakoribb > serotonin depletio? Therapiás jelentőségük lehet • rohamkezelés a fejfájás előtt?

Nem-gyógyszeres enyhítő tényezők • Csendes, sötét szoba • Fekvés • Alvás • Localis hideg v. meleg • Az art. temporalis spf. compressioja • Hányás • Terhesség • Menopausa

Migrén és „spreading depression” Woods et al. 1994

A migrén roham pathomechanizmusa genetikai alap (channelopathia? ) megváltozott neuronaktivitás mitochondr. E Mg deficit diencephalon működésváltozása M generátor kísérőtünetek enkefalin-szint EAA-szint SD habituáció-deficit (szerotonerg zavar) metabolikus labilitás biokémiai változások trigeminovascularis aktiválódás FF aura

Sumatriptan : klinikai vizsgálatok I. n = 3000 50 mg 100 mg FF javul 2 h után 56% 58% placebo 23% 25% fájdalommentes 2 h után 31% 35% placebo 9% 9% ff rekurrencia mellékhatások (placebohoz képest) 30 35% 7% 17% Goadsby 1998

Sumatriptan : klinikai vizsgálatok II. subcutan inj. orrspray suppositorium Betegszám 7000 3225 1064 Adag 6 mg 20 mg 25 mg FF 1 h placebo 70 77% 20 30% FF 2 h placebo 83 86% 20 30% 55 64% 25 36% 63 70% 21 57% FF 0 1 h placebo 31 49 5 9% FF 0 2 h placebo 49 81% 30 34% 26 42% 4 20% 37 50% 8 25% rekurr. 35 40% Asghernejad et al. 1998 Pfaffenrath et al. 1998 Tansey et al. 1993

Sumatriptan : hátrányok • nem mindenki “responder” az oralis kiszerelésben rossz felszívódás resistents betegek az aurában adva nem hatékony • gyakori rekurrencia • mellékhatások

Triptán-csoportok Gyors hatás, nagy hatékonyság ritkább rekurrencia Lassú hatás, kisebb hatékonyság, • sumatriptan • naratriptan • zolmitriptan • frovatriptan • rizatriptan • eletriptan • almotriptan