Az igen kis sly koraszlttek letkiltsait javt szlszeti

Az igen kis súlyú koraszülöttek életkilátásait javító szülészeti ténykedések Prof. Dr. Szabó István PTE ÁOK, Szülészeti és Nőgyógyászati Klinika, Pécs

129, 6 millió újszülött 13 millió fejlett országok (Európa: 7, 4 millió) 1999 116, 5 millió fejletlen országo

< 2500 gr 20 millió (16%) Világ Európa 465 ezer (6%)

Probléma v Csökkenő szülésszám magas halálozás (nem elegendő a reprodukcióhoz) v Terhességmegszakítás magas száma v Koraszülés magas v Magas az <1500 g súllyal születettek aránya

Négy évtized alatt élveszülés – halálozás – terhességmegszakítás Magyar Statisztikai Évkönyv 2000. Millió 399000 290951 145433 Újszülött: 6 millió 235 ezer, Halálozás: 7 millió 100 ezer, Terhességmegszakítás: 4 millió 973 ezer

„A kaszással, ki holnap elragad Csak úgy dacolhatsz, ha gyermeked marad” (Shakespeare)

„Minden gyermek születésekor Isten üzen, hogy Ő még mindig remél, és bízik az emberben” (R. Tagore)

Újszülöttek száma Magyarországon 1990 - 2006 //

TERMÉKENYSÉGI ARÁNYSZÁM Fertilitási ráta: 1, 3 Reprodukcióhoz szükséges: 150. 000 újszülött / év 2, 1

A kissúlyú és 37. hét előtt született újszülöttek %-os aránya Újszülöttek száma (100%) 97 747 94 992 98 623 97 908 97 111 95 105 95 213 99 326

Koraszülésre hajlamosító, a terhesség előtt felismerhető állapotok I. • Korábbi koraszülések – Egy eset után 15% – Két eset után 30% – Három koraszülés 45% • Ismétlődő második trimeszteri vetélés az anamnézisben • Méh rendellenességei (myoma) • Méhnyakat ért trauma (megelőző conisatio, több első vagy második trimeszteri interruptio)

Koraszülésre hajlamosító, a terhesség előtt felismerhető állapotok II. • Roszz szociális körülmények (20 -40% kockázat) • Jelentős fizikai terhelés • Infekció, hugyúti infekció • Súlyos anyai betegségek (hipertónia, vitium stb. ) • Erős dohányzás (4 -14% kockázat) • 16 évnél fiatalabb vagy (35? ) 40 évnél magasabb anyai életkor

Igen alacsony súlyú koraszülöttek számának emelkedésében szerepet játszó néhány tényező Rossz szociális helyzet A leggyakoribb tényező • Egyedülálló nők • Dohányzás (4 – 14%) 20 – 40% Szülésszám Házasságon kívüli 111 170 23 000 93 518 32 372

Házasságból és házasságon kívül született gyermekek aránya Házasságban

Statisztikai adatok (2003) Házasságon kívüli születések: Tartós párkapcsolat nélkül: < 20 évesnél 20 -24 25 -29 7 Minden 10 gyerek közül 3 5

Igen alacsony súlyú koraszülöttek számának emelkedésében szerepet játszó néhány tényező Fiatal életkor 14 év alatt összesen 15 és 19 év között ezer azonos korú nőre vonatkoztatva 2000 103 23, 3 2002 92 21, 3 2004 93 20, 7 15 és 19 év közt született 5398 újszülött 16 év alatt 1197 1500 g alatti: 587

Magyarországi felmérés 15 évesek Volt már szexuális kapcsolata 40% Nem védekezett az utolsó alkalommal Fiuk 1/3 Lányok 1/5

„Szűz anyám, én hiszek benned. Megfogantál vétek nélkül. Engedd meg, hogy vétkezhessek Anélkül, hogy megfogannék!” (Lord Byron)

Igen alacsony súlyú koraszülöttek számának emelkedésében szerepet játszó néhány tényező Meddőség kezelése Asszisztált reprodukció Ovuláció redukció Multiplex terhesség v Egyes terhesség v Szülésindukció Ikerterhesség 10% < 28 hét 10% 28 – 32 hét

A koraszülés okát csak 30 – 35 %-ban ismerjük

„Nem az a kérdés van-e élet a halál után, hanem van-e élet a születés után. ” (Dr. Szent-Györgyi Albert) Milyen az élet a születés után? !

Idő előtti burokrepedés a terhességek 2 – 3%-a Koraszülés és i. e. burokrepedés a koraszülések 30 – 40%-a A szülészet legnagyobb problémája a 23 - 32 hét közötti Perinatalis mortalitás 70 -90%

Koraszülés és idő előtti burokrepedés Ø anyai morbiditás Ø neonatális morbiditás mortalitás

KORASZÜLÖTT MAGZATOK TÚLÉLÉSI ESÉLYÉT NÖVELŐ LEHETŐSÉGEK 1. Magasabb súlykategória elérése in utero 2. IRDS profilaxis 3. A szülés folyamatos, intenzív monitorizálása 4. A szülésvezetés módjának megválasztása 5. Optimális anaesthesia biztosítása 6. Azonnali intenzív ellátás, a postnatalis szövődmények megelőzése

1. Magasabb súlykategória elérése in utero I. e. burokrepedés kezelésének lehetőségei a) Azonnali szülésindukció ¯ intrauterin infectio ¯ anyai láz ¯ fetalis distress

1. Magasabb súlykategória elérése in utero I. e. burokrepedés kezelésének lehetőségei b) Expectatív (konzervatív) álláspont Cél: az igen alacsony súlyú magzat esetében a szülés késleltetése. Eredmény: ! Ø Magasabb születési súly Ø Idősebb gesztációs kor Ø A tüdő funkcionális érettsége fokozódik

Expektatív kezelés protokollja ® igen gondos anyai és magzati ellenőrzés ® széles spektrumú parenteralis antibiotikum ® Béta sympathomimetikum (24 óra) ® corticosteroid - RDS prevenció

Expektatív kezelés alatti ellenőrzés u Anyánál Ø Ø Ø u Hőmérőzés (2 óránként) Pulzus FVS CRP Cervix-váladék leoltása Magzatnál Ø Ø Ø CTG UH Flowmetria

Expektatív kezelés protokollja Az antibiotikus terápia Előnye ¯ a latencia idő nő ¯ chorioamnionitis ¯ endometritis ¯ neonatal sepsis ¯ IVH Nincs hatása ¯ perinatalis mortalitás ¯ NEC ¯ RDS ¯ Tüdőhypoplasia Maymon et al. : A review of randomized clinical trials of antibiotic therapy in pprom, 1998 Arch. Gynecol. Obstet.

Expektatív kezelés protokollja Béta sympatho-mimetikumok 24 Kedvező hatás az RDS profilaxisban Antenatális corticosteroidok Betamethason Dexamethason 2 x 12 mg / 24 óra 4 x 6 mg / 24 óra

! Probléma Minimális mennyiségű magzatvíz (AFI < 4 cm) Az uterus ráfeszül a magzatra v. Fetalis distress v. Pulmonális hypoplasia v. Magzati deformitások Potter szekvencia

Bacon idézet „ Aki nem alkalmaz új orvoslást, legyen kész új nyomorúságokra” Bacon (1561 -1626)

ÚJ LEHETŐSÉGEK Amnioinfusio Intraamnialis surfactant Direct magzati steroid

Amnioinfusio feltételei ¯ 24 - 32. gest. hét ¯ magzatvíz index < 4 cm ¯ egyes terhesség ¯ nincs foetalis distress

Amnioinfusio előnyei v Hetente 150 -250 g-os súlynövekedés v Fokozódik a tüdő érettsége v Többször ismételhető v A terhesség tovább prolongálható

Klinikai adatok a koraszülés és idő előtti burokrepedés esetén transzabdominális és transcervikális amnioinfúziónál Esetszám Terhességi hét burokrepedéskor Latencia idő burokrepedés – amnioinfusio Amnioinf. – szülés között eltelt idő I. e. burokrepedés – szülés között eltelt idő (I. e. burok – Ai) + (Ai – szülés) TA TC Control 72 25, 2 (18 -30) 32 29, 3(27 -32) 28 27, 1 (24 -30) 4, 9 (2 -28) nap 2, 2 (1 -9) 21, 1 (0, 1 -95) 10, 5 (2 -21) nap 12, 7 (1 -21) 26, 0 (2 -123) nap 1230 -2470 32 560 - 2200 67 (†: 580 -730) TA: transzabdominális Születési súly (g) amnioinfúzió, TC: transcervikális amnioinfúzió 5, 8 (3 -27) 630 -1680 22 (†: 630 -1220)

Amnioinfusio kontraindikációi ¯ Kóros CTG ¯ Magzati fejlődési rendellenesség ¯ Chorioamnionitis ¯ Magzati distress

KORASZÜLÖTT MAGZATOK TÚLÉLÉSI ESÉLYÉT NÖVELŐ LEHETŐSÉGEK 1. Magasabb súlykategória elérése in utero 2. IRDS profilaxis 3. A szülés folyamatos, intenzív monitorizálása 4. A szülésvezetés módjának megválasztása 5. Optimális anaesthesia biztosítása 6. Azonnali intenzív ellátás, a postnatalis szövődmények megelőzése

Koraszülöttek betegségeinek gyakorisága a gesztációs hetek függvényében Gesztációs RDS Agyvérzés hetek 25 26 27 28 29 30 31 32 93, 7% 88, 7% 82, 1% 74, 1% 65, 2% 55, 7% 46% 36, 5% 34% 24% 15, 9% 9% 5% 1, 7% 0 0

A GLÜKOKORTIKOIDOK HATÁSA A MAGZATI TÜDŐRE u Emeli a szöveti és az alveolaris surfactant s u Növeli a tüdőtérfogatot és a compliance-t u Csökkenti a vascularis permeabilitást u Növeli a transpulmonális folyadék eliminác u Hatásosabb választ biztosít az exogen surf adására u Javítja a respiratorikus és cardialis funkció u Összességében javítja a túlélés esélyeit

Szteroid profilaxis extrapulmonalis kedvező hatása I. Csökkenti az intravertikuláris vérzés előfordulását, annak súlyosságát (III. , IV. ) – – – biztosítja a haemodinamikai stabilitást magasabb az átl. arterias vérnyomás kevesebb a hypotenziós epizód, normatensio cardiac output javul csökken az agy ereinek átjárhatóságát a macromolekulák számára – serkentik a germinalis matrix mikroerezettségének érését - ellenállóbbá teszik

Szteroid profilaxis extrapulmonalis kedvező hatása II. • csökken a ductus arteriosus perzisztens előfordulása (24 -28 hét között) kezelt 7, 5 % kontrol 12, 5 % • véd a ROP kialakulásával szemben (24 -28 hét között) kezelt 2, 6 % kontrol 43 % • javítja a postnatalis vesefunctiót • csökken a necrotizáló enterocolitis • kedvező hatás a koraszülött magzatok keringésére

Szteroid profilaxis - mai álláspont • 24. héttől fenyegető koraszülésnél • 24 -32 hét között ismétlés ha a koraszülés veszélye továbbra is fennáll – Receptor teória – Extrapulmonális kedvező hatás • 32 hét < egyszeri dózis

ANTENATALIS STEROID - KEZELÉS ELŐNYEI u u Pulmonális hatások Ø Surfactant szintézis Ø Egyéb kedvező hatások Extrapulmonális hatások Ø PDA Ø Agyvérzés Ø Necrotizáló enterocolitis Ø ROP (< 28. hét)

AZ IRDS MEGELŐZÉSE n STEROID PROFILAXIS Anyai ! hatás 24 - 48 óra kontraindikációk • Súlyos - praeclampsia - diabetes mellitus - i. u. retardáció • I. u. infekció?

Állatkísérletek Direkt magzati steroid kezelés után, koraszülött állatokban: • javult: • tüdőfunkció • kardiovascularis funkció • postnatális adaptáció • Kedvező hatás eléréséhez rövidebb idő szükséges. • A kezelés nem befolyásolta a magzatok növekedését. Polk DH at al. : Am J Obstet Gynecol, 1995 Padbury JF at al. : Pediatr Res, 1995