Az elsdleges hzi gyermekorvosi ellts gyakorlata Klmn Mihly

  • Slides: 48
Download presentation
Az elsődleges (házi) gyermekorvosi ellátás gyakorlata Kálmán Mihály gyermekorvos 2014

Az elsődleges (házi) gyermekorvosi ellátás gyakorlata Kálmán Mihály gyermekorvos 2014

Orvos, háziorvos, gyermekorvos szerep „Nem könnyű szerep, fárasztó is. Amíg a színpadi színész egy

Orvos, háziorvos, gyermekorvos szerep „Nem könnyű szerep, fárasztó is. Amíg a színpadi színész egy időben számos nézővel fogadtathatja el az általa alakított figurát, addig az orvos minden „nézőjénél” elölről kezdheti az egészet. ” Szutrély Péter: Orvosok új szerepben, 2002

Orvosszerepek a rendelőben -”monodráma” „Mindenek fölötti igazság szószólója” n „Parancsoló gyám” n „Szenvtelen tudós”

Orvosszerepek a rendelőben -”monodráma” „Mindenek fölötti igazság szószólója” n „Parancsoló gyám” n „Szenvtelen tudós” n „Bölcs tanító” n „Védelmező rokon” n Bálint Mihály, The Doctor, his Patient… 1990.

Kórház után praxis – Lelki erőpróba, egyedül? 5 hónapos csecsemő • • • 2

Kórház után praxis – Lelki erőpróba, egyedül? 5 hónapos csecsemő • • • 2 éve testvér exitus: cyanosissal járó, komplikált szívfejlődési rendellenesség védőoltás – lázas állapot 3 órával azelőtt gyermekorvosi vizsgálat kékülő végtagok, remegés Kétségbeesett (sikoltó segítségkérés) telefonhívások Telefonkapcsolat, kérdések (kérdező protokoll), gyermekmentő Diagnózis: Felső-légúti vírusfertőzés, hidegrázás!

Az elsődleges (alap) orvosi ellátás jellemzői (Starfield kritériumok) n Első kontaktus helyszíne n Longitudinális

Az elsődleges (alap) orvosi ellátás jellemzői (Starfield kritériumok) n Első kontaktus helyszíne n Longitudinális (folyamatos) n Család-orientált n Komplex – átfogó

A gyermekorvosi alapellátás tartalma, célja • Kórházon kívüli gyógyítás • Egyénre szabott prevenció •

A gyermekorvosi alapellátás tartalma, célja • Kórházon kívüli gyógyítás • Egyénre szabott prevenció • Normális és kóros fejlődés • Felnőttkori betegségek megelőzése • Védőoltások beadása • Szociál-pediátriai ellátás • New morbidity menedzselése

A házi gyermekorvos megújult szerepköre • Folyamatos ellátás • Krónikus betegségek gondozása • „New

A házi gyermekorvos megújult szerepköre • Folyamatos ellátás • Krónikus betegségek gondozása • „New morbidity” menedzselése • Közegészségügyi koordinátor • Genetikai leletek értelmezése • Web konzultáns • Közösségi szaktanácsadás

New morbidity (Haggerty, 2000) n Diszfunkcionális családok n Lelki betegségek n Magatartási, tanulási zavarok

New morbidity (Haggerty, 2000) n Diszfunkcionális családok n Lelki betegségek n Magatartási, tanulási zavarok n Nevelési problémák

Szervezeti eltérések Házi gyermekorvos 1000 gyermek Kórházi gyermekorvos 50 -100 000 gyermek Az orvos

Szervezeti eltérések Házi gyermekorvos 1000 gyermek Kórházi gyermekorvos 50 -100 000 gyermek Az orvos személye állandó Az orvos személye változhat Lakóhelyhez közel Lakóhelyhez távol Közvetlen elérhetőség Beutaló szükséges

A működés sajátosságai (súlypontok) Házi gyermekorvos Kórházi gyermekorvos Teljes egészség Szakterületi ellátás Körülhatároltabb problémák

A működés sajátosságai (súlypontok) Házi gyermekorvos Kórházi gyermekorvos Teljes egészség Szakterületi ellátás Körülhatároltabb problémák Szakterületi gondok Súlyos, ritka, atípusos Eseti felelősség Prevenció háttérben High-tech. : használ Szerteágazó gondok Amorf panaszok Gyakori betegségek Folyamatos felelősség Prevenció előtérben High-tech. : nem használ Robin C. Fraser: Az alapellátás módszertana c. könyv alapján

Eltérő szemlélet és módszerek Elsődleges ellátás Kórházi ellátás Személyre irányultság Kórformára irányultság Az idő,

Eltérő szemlélet és módszerek Elsődleges ellátás Kórházi ellátás Személyre irányultság Kórformára irányultság Az idő, mint diagnosztikus eszköz? A beteg önállósága nagyobb A beteg önállósága kisebb Folyamatos gondozás igénye Gyógyítás, elbocsátás Robin C. Fraser: Az alapellátás módszertana c. könyv alapján

A diagnózisalkotás folyamata a rendelőben n Hipotetikus-deduktív módszer n „Szakszerű találgatás” n Valószínűségi és

A diagnózisalkotás folyamata a rendelőben n Hipotetikus-deduktív módszer n „Szakszerű találgatás” n Valószínűségi és eseti sorrend n Egymásra épülő diagnosztikus körök n Nem szűnő panaszok ellenőrzése

A diagnózis-alkotás folyamata A beteg információi Az orvos ismert/hozzáférhető információi Lehetséges problémák listája elképzelhető

A diagnózis-alkotás folyamata A beteg információi Az orvos ismert/hozzáférhető információi Lehetséges problémák listája elképzelhető diagnózisok Nincs megerősítés Tesztelés további kérdezéssel Házi gyermekorvosi vizsgálat Nincs továbblépés Információk értelmezése: diagnosztikus lehetőségek újrarangsorolása Bizonyítékok keresése megfelelő fizikai vizsgálat, egyéb vizsgálatok, kivárás, stb. által Diagnózis nincs alátámasztva Diagnózis alátámasztva Kezelési döntések Nem megfelelő kimenetel Megfelelő kimenetel

A diagnózisalkotás folyamata 11 éves fiú n n n 10 napja sántít, antalgiásan jár,

A diagnózisalkotás folyamata 11 éves fiú n n n 10 napja sántít, antalgiásan jár, láztalan Trauma, lázas betegség nem fordult elő A comb befelé rotációja kissé fájdalmas Incidencia és eseti valószínűségi sorrend Magas időfaktorú betegségek kizárása Diagnosztikus körök: 1. 2. 3. Diagnózis: M. Legg – Calvé - Perthes

A diagnózis-alkotás folyamata A beteg információi Az orvos ismert/hozzáférhető információi Lehetséges problémák listája elképzelhető

A diagnózis-alkotás folyamata A beteg információi Az orvos ismert/hozzáférhető információi Lehetséges problémák listája elképzelhető diagnózisok Nincs megerősítés Tesztelés további kérdezéssel Házi gyermekorvosi vizsgálat Nincs továbblépés 1. kör Információk értelmezése: diagnosztikus lehetőségek újrarangsorolása Bizonyítékok keresése megfelelő fizikai vizsgálat, egyéb vizsgálatok, kivárás, stb. által Diagnózis nincs alátámasztva 2. kör Diagnózis alátámasztva Kezelési döntések Nem megfelelő kimenetel Megfelelő kimenetel 3. kör

A diagnózis alkotás folyamata – „Karmester szerep” 12 éves leány n Hónapok óta fáj

A diagnózis alkotás folyamata – „Karmester szerep” 12 éves leány n Hónapok óta fáj a feje n Otthoni vizsgálat: negatív státusz n Kivizsgálási terv, fejfájásnapló (1. 2. 3…. . 5. kör) n Másnap mater kezdeményezésére: CT lelet ! Sérült a karmester szerep és a diagnózisalkotás folyamata

Rendhagyó kazuisztikák n Esetismertetések, n Élethelyzetek n Problémamegoldások

Rendhagyó kazuisztikák n Esetismertetések, n Élethelyzetek n Problémamegoldások

„Amorf” panaszok 13 éves leány n Hetente egyedül, a legváltozatosabb panaszokkal Apa, anya dolgozik,

„Amorf” panaszok 13 éves leány n Hetente egyedül, a legváltozatosabb panaszokkal Apa, anya dolgozik, érzelmi sivárság Iskolai izolálódás Vizsgálatok, kivizsgálás - mindig negatív Pszichológiai gondozás-alacsony compliance Kilátások: bandázás, drog, nem kívánt terhesség n Terhesség -14, 5 évesen! n n n

Kompetenciánk határai 16 éves fiú n n n n Láz, torokfájás, Tonsillitis confl. nyaki

Kompetenciánk határai 16 éves fiú n n n n Láz, torokfájás, Tonsillitis confl. nyaki lymphadenitis, splenomegalia? Tonsillitis foll. - antibiotikum? Mononucleosis infectiosa – diff. dg. Meddig alapellátás? Mikor haematol. ambulancia? Haemoblastosis? Diagnózis: AML – vérzés -, infekcióveszély!

Ritka betegségek és a tömegrutin 5 napos újszülött fiú/lány? n n n Intersex külső

Ritka betegségek és a tömegrutin 5 napos újszülött fiú/lány? n n n Intersex külső nemi szervek Diagnózis: rejtett-heréjűség, hypospadiasis scrotalis Fiú anyakönyvezés n n „Lépcsőházi” gondolat: Adrenogenitális szindróma? Congenitális adrenalis hyperplasia? Sóvesztő forma? ! n Ionogram? 17 -hydroxyprogestreron? Diagnózis: leány, CAH sóvesztő formája

Újdonságok – a szakirodalom követése 2 hónapos leány n n Orbitában diónyi haemangioma Enukleáció

Újdonságok – a szakirodalom követése 2 hónapos leány n n Orbitában diónyi haemangioma Enukleáció tervezése Új, frissen, Fr. o. - ban bevezetett gyógyszeres eljárás Néhány hét alatt látványos gyógyulás A gyermek szemének megtartásával

„Az első döntés felelőssége” csecsemők állapotdiagnosztikája 4 hónapos kisfiú n n n n Esti

„Az első döntés felelőssége” csecsemők állapotdiagnosztikája 4 hónapos kisfiú n n n n Esti rendelés végén, először látott csecsemő Édesanyja, nagynénje hozza 1 napja nyűgösebb, „fáj a hasa? ”, 37, 6 C Fizikális vizsgálat negatív! „Valami mégsem tetszik!” Talán sápadtabb? Mintha puffadtabb lenne a hasa? Lekerekítettebbek a mozdulatai? Vívódás, hosszabb rábeszélés után, kórházbautalás 3 óra múlva a kórházban leállt a légzése! Diagnózis: Meckel perforáció, peritonitis

„Az első döntés”- felelőssége 9 napos újszülött n n n Kissé sápadt, jobb karját

„Az első döntés”- felelőssége 9 napos újszülött n n n Kissé sápadt, jobb karját nem mozgatja Mozgatásra nem fájdalmas Plexus brachialis paresis? Neurológiai konzílium telefonon 4 nap múlva bőrpír és duzzanat Diagnózis: Osteomyelitis humeri

Az „első döntés” felelőssége B. L. 16 éves, fiú n n n hőemelkedés, náthás,

Az „első döntés” felelőssége B. L. 16 éves, fiú n n n hőemelkedés, náthás, egyedül jött ! banális felső-légúti hurut 2 hét múlva újra vizsgálatra jön Hőemelkedés, sápadt, gyengének érzi magát viszketés, éjszakai izzadás a nyakon atípusos nyirokcsomó tapintása! Diagnózis: Hodgkin lymphoma

Védőoltások kommunikációja – web konzultáns • Érthető és szakszerű tájékoztatás • Internet interpretáció •

Védőoltások kommunikációja – web konzultáns • Érthető és szakszerű tájékoztatás • Internet interpretáció • Tévhitek, áltudományos nézetek cáfolata • A szülő döntési helyzetbe hozása • A szülő megnyugtatása

Bizalmi kapcsolat - helyettesítés 7 éves fiú n n n Láz, köhögés – felső-légúti

Bizalmi kapcsolat - helyettesítés 7 éves fiú n n n Láz, köhögés – felső-légúti vírusfertőzés Helyettesítő gyermekorvos Tüneti kezelés Szülő igénye az antibiotikumra 5. napon kórházi felvétel jó általános állapotban Enyhe, atípusos pneumónia, makrolid antibiotikum Szülői feljelentés

Bizalomvesztés 1, 5 éves kisfiú n n n 1 éves koráig szopott Otthoni, anyával

Bizalomvesztés 1, 5 éves kisfiú n n n 1 éves koráig szopott Otthoni, anyával izolált környezet Soha nem beteg Szeptemberi bölcsődekezdés 2 -3 hetente lázas beteg, légúti és enterális tünetek 3. lázas epizódnál szülő teljes kivizsgálást kér Nem teljesítem - bizalommegvonás

A szülő személyisége 14 éves fiú n Hőemelkedés, 1 napja fáj a hasa n

A szülő személyisége 14 éves fiú n Hőemelkedés, 1 napja fáj a hasa n Bizonytalan hasi tapintási lelet n Visszarendelés másnapra n Alacsony szülői compliance, (2 nap múlva jön vissza!) Diagnózis: Perforált appendicitis!

A szülő személyisége 4, 5 éves leány n 5 hónapos csecsemő testvért védőoltásra hozzák

A szülő személyisége 4, 5 éves leány n 5 hónapos csecsemő testvért védőoltásra hozzák n Az édesanya ápolónő! n 4, 5 éves testvér feltűnő sápadtsága(kísérőként jön!) n Sürgős labor (We: 128 mm/óra, 30 000 fvs. szám), Diagnózis: acut lymphoid leukémia (ALL)

A szülő személyisége 2 éves kisfiú n n n n Önző, csak betegségeivel foglalkozó

A szülő személyisége 2 éves kisfiú n n n n Önző, csak betegségeivel foglalkozó anya Mater állandó orvosi kezelésben (TSH, torticollis, pszichoszomatikus panaszok) Sajátos orvos-gyermek kapcsolat Bizarr, oda nem illő panaszok, leletek Állandó kivizsgálási kényszer Jó anyagi körülmények Nevelésre alkalmatlan családi környezet? Diagnózis: Münchausen szindróma by proxy?

A házi gyermekorvos kapcsolatrendszere (Community pediatrics) Kórház Gyermek mentálhigiéné Közegészségügy Szociális szolgálat Gyermek jóléti

A házi gyermekorvos kapcsolatrendszere (Community pediatrics) Kórház Gyermek mentálhigiéné Közegészségügy Szociális szolgálat Gyermek jóléti szolgálat „Közösségi” gyermekorvosi szolgálat Házi gyermekorvos Családorvosi rendelő Rendőrségi, Önkéntes szervezetek Iskolai ellátás

Szociálpediátria – „egészségügyi illegalitás” 1 napos újszülött n n n Eltitkolni szándékozott otthonszülés Felnevelés

Szociálpediátria – „egészségügyi illegalitás” 1 napos újszülött n n n Eltitkolni szándékozott otthonszülés Felnevelés szándéka teljes társadalmi és egészségügyi illegalitásban Rendészeti ellátások elkerülése - szem elől tévesztés Egyetlen kapcsolat: a védőnő és a házi gyermekorvos 5 órás rábeszélés a szülészeti és újszülött osztályos ellátásra A helyzet megoldásának leírása a gyermekjóléti szolgálatnak címzett levélben (mellékelve)

A házi gyermekorvos kapcsolatrendszere (Community pediatrics) Kórház Gyermek mentálhigiéné Közegészségügy Szociális szolgálat Gyermek jóléti

A házi gyermekorvos kapcsolatrendszere (Community pediatrics) Kórház Gyermek mentálhigiéné Közegészségügy Szociális szolgálat Gyermek jóléti szolgálat „Közösségi” gyermekorvosi szolgálat Házi gyermekorvos Családorvosi rendelő Rendőrségi, Önkéntes szervezetek Iskolai ellátás

Szociálpediátria - jelzőrendszer K. család, 4 gyerek n Ideges, veszekedő mater n Gyermekeit szereti

Szociálpediátria - jelzőrendszer K. család, 4 gyerek n Ideges, veszekedő mater n Gyermekeit szereti n Szomszédasszony bejelentése n Átmeneti állami gondozás n A gyermekorvos és a védőnő nem tudott róla! n 3 hónap után hazakerülnek n Óvodában, iskolában csúfolják őket Az 5 éves bepisil, a 8 éves dadog!

Szociálpediátria – jelzőrendszer 8 és 10 éves kislányok n Mentálisan gátolt anya, tisztántartja, szereti

Szociálpediátria – jelzőrendszer 8 és 10 éves kislányok n Mentálisan gátolt anya, tisztántartja, szereti a gyermekeit Rábízható-e a nevelésük? Állami gondozás? Munkanélküli, dologtalan apa Együtt élő nagymama a garancia A nagymama kirakja a lakásból a családot Éheznek, kritikusra forduló gyermekvédelmi ügy Végül: a 8 és 10 éves gyermek nevelőszülőkhöz kerül n Az anya helyzete: lelkileg, szociálisan lehetetlen helyzet n n n

Szociálpediatria - gyermekvédelem 14 éves leány esete n n n Édesanya új házassága, egy

Szociálpediatria - gyermekvédelem 14 éves leány esete n n n Édesanya új házassága, egy közös kistestvér Anya sokat dolgozik, nevelőapa hanyagolja Édesapja nem érdeklődik utána „Nincs értelme az életnek!” Jelzés a szülőknek és a gyermekjóléti szolgálatnak Pszichiátriai beutaló

Közösségi, közegészségügyi koordinátor n Hepatitis A előfordulása egy óvodai csoportban n n A vezetőnő

Közösségi, közegészségügyi koordinátor n Hepatitis A előfordulása egy óvodai csoportban n n A vezetőnő és az egyik óvónő nem kéri a védőoltást! A posztexpozíciós prophylaxisban részesülők köre A szülők értesítése, néhány szülő meggyőzése n Az 56 gyermek 2 héten belüli beoltása, dokumentálása n

Egészségügy valami más? 13 éves leány n n n Sok orvosi vizit Változékony panaszok

Egészségügy valami más? 13 éves leány n n n Sok orvosi vizit Változékony panaszok Mindig anyjával jön! Igazolt iskolai hiányzások – gyermekjóléti ügy Igazolások, az orvos hitele? Kórházi kivizsgálás Diagnózis: Sine morbo

A gyermekorvos elérhetősége 16 éves fiú n magas láz, hasa fáj, 1 x hányt

A gyermekorvos elérhetősége 16 éves fiú n magas láz, hasa fáj, 1 x hányt n hétvége, sikertelen telefonhívás n visszahívás csak hétfőn n sápadt, hasa már nem fáj! Diagnózis: Perforált appendicitis!

Etikai „finomságok” Autista gyermek a bölcsödében Spontán viselkedés, játéktevékenység, szociálisérzelmi viselkedés megfigyelhető n A

Etikai „finomságok” Autista gyermek a bölcsödében Spontán viselkedés, játéktevékenység, szociálisérzelmi viselkedés megfigyelhető n A szülő nem vette észre az eltérő viselkedést n A védőnő és a házi gyermekorvos sem n A bölcsődeorvos, ismeretlen, nem respektábilis személyiség a szülő számára Megoldások: n A házi gyermekorvos és a védőnő értesítése, esetmegbeszélés n Az együttműködés hiányában: óvatos szülői felvilágosítás, dokumentáció, fejlődés-neurológiai és pszichológiai beutalás n

Köszönöm a figyelmet!

Köszönöm a figyelmet!

A házi gyermekorvos feladatai (4/2000 EüM rendelet) • Betegrendelés • Tanácsadási rendelés • Otthoni

A házi gyermekorvos feladatai (4/2000 EüM rendelet) • Betegrendelés • Tanácsadási rendelés • Otthoni betegellátás • Veszélyeztetettek kiemelt gondozása • Iskolai szűrővizsgálatok • Közegészségügyi és járványügyi feladatok • Pályaalkalmasság véleményezése • Keresőképesség elbírálása

Az iskolaorvos feladatai (26/1997 NM rendelet) • A tanuló egészségi állapotának szűrése • Alkalmassági

Az iskolaorvos feladatai (26/1997 NM rendelet) • A tanuló egészségi állapotának szűrése • Alkalmassági vizsgálatok • Közegészségügyi és járványügyi feladatok • Környezet-egészségügyi feladatok • Egészségnevelő tevékenység • On-line adatszolgáltatás

Most van vége!

Most van vége!

„Rendhagyó” esetismertetések Lelki és kulturális „sokk” n Diagnózis alkotás nehézségei n Kommunikáció zavarai n

„Rendhagyó” esetismertetések Lelki és kulturális „sokk” n Diagnózis alkotás nehézségei n Kommunikáció zavarai n Gyermekorvosi szerep sérülése n n Hibák, problémák, tanulságok! n Szociál-pediátriai ellátás

A „visszarendelés” és a kórházi beutalás szempontjai • Betegség súlyossága (diagnózis) • Beteg életkora

A „visszarendelés” és a kórházi beutalás szempontjai • Betegség súlyossága (diagnózis) • Beteg életkora (újszülött, csecsemő…) • Szülő képességei • Család körülményei • Folyamatos orvosi megfigyelés igénye

Ki döntsön? - Nem orvos ellátók szerepe 2 éves fiú n Sokat iszik, egyébként

Ki döntsön? - Nem orvos ellátók szerepe 2 éves fiú n Sokat iszik, egyébként panaszmentes Vérkép, vizeletvizsgálat Hétvége előtt fontos a lelet ismerete Magas vércukorérték, glucosuria! A telekszomszéd védőnő „értékelte” Kórosak az értékek, de ráér hétfőn a rendelőbe menni n Hétvégén diabéteszes kóma miatt mentő és kórház. n n n

Az „első döntés”felelőssége 4 éves leány • három napon át 1 -1 hányás („hányogat”)

Az „első döntés”felelőssége 4 éves leány • három napon át 1 -1 hányás („hányogat”) • negatív hasi tapintási lelet • két napos sebészeti observatio Diagnózis: Perforált appendicitis!