Az elsdleges hzi gyermekorvosi ellts gyakorlata Klmn Mihly
- Slides: 48
Az elsődleges (házi) gyermekorvosi ellátás gyakorlata Kálmán Mihály gyermekorvos 2014
Orvos, háziorvos, gyermekorvos szerep „Nem könnyű szerep, fárasztó is. Amíg a színpadi színész egy időben számos nézővel fogadtathatja el az általa alakított figurát, addig az orvos minden „nézőjénél” elölről kezdheti az egészet. ” Szutrély Péter: Orvosok új szerepben, 2002
Orvosszerepek a rendelőben -”monodráma” „Mindenek fölötti igazság szószólója” n „Parancsoló gyám” n „Szenvtelen tudós” n „Bölcs tanító” n „Védelmező rokon” n Bálint Mihály, The Doctor, his Patient… 1990.
Kórház után praxis – Lelki erőpróba, egyedül? 5 hónapos csecsemő • • • 2 éve testvér exitus: cyanosissal járó, komplikált szívfejlődési rendellenesség védőoltás – lázas állapot 3 órával azelőtt gyermekorvosi vizsgálat kékülő végtagok, remegés Kétségbeesett (sikoltó segítségkérés) telefonhívások Telefonkapcsolat, kérdések (kérdező protokoll), gyermekmentő Diagnózis: Felső-légúti vírusfertőzés, hidegrázás!
Az elsődleges (alap) orvosi ellátás jellemzői (Starfield kritériumok) n Első kontaktus helyszíne n Longitudinális (folyamatos) n Család-orientált n Komplex – átfogó
A gyermekorvosi alapellátás tartalma, célja • Kórházon kívüli gyógyítás • Egyénre szabott prevenció • Normális és kóros fejlődés • Felnőttkori betegségek megelőzése • Védőoltások beadása • Szociál-pediátriai ellátás • New morbidity menedzselése
A házi gyermekorvos megújult szerepköre • Folyamatos ellátás • Krónikus betegségek gondozása • „New morbidity” menedzselése • Közegészségügyi koordinátor • Genetikai leletek értelmezése • Web konzultáns • Közösségi szaktanácsadás
New morbidity (Haggerty, 2000) n Diszfunkcionális családok n Lelki betegségek n Magatartási, tanulási zavarok n Nevelési problémák
Szervezeti eltérések Házi gyermekorvos 1000 gyermek Kórházi gyermekorvos 50 -100 000 gyermek Az orvos személye állandó Az orvos személye változhat Lakóhelyhez közel Lakóhelyhez távol Közvetlen elérhetőség Beutaló szükséges
A működés sajátosságai (súlypontok) Házi gyermekorvos Kórházi gyermekorvos Teljes egészség Szakterületi ellátás Körülhatároltabb problémák Szakterületi gondok Súlyos, ritka, atípusos Eseti felelősség Prevenció háttérben High-tech. : használ Szerteágazó gondok Amorf panaszok Gyakori betegségek Folyamatos felelősség Prevenció előtérben High-tech. : nem használ Robin C. Fraser: Az alapellátás módszertana c. könyv alapján
Eltérő szemlélet és módszerek Elsődleges ellátás Kórházi ellátás Személyre irányultság Kórformára irányultság Az idő, mint diagnosztikus eszköz? A beteg önállósága nagyobb A beteg önállósága kisebb Folyamatos gondozás igénye Gyógyítás, elbocsátás Robin C. Fraser: Az alapellátás módszertana c. könyv alapján
A diagnózisalkotás folyamata a rendelőben n Hipotetikus-deduktív módszer n „Szakszerű találgatás” n Valószínűségi és eseti sorrend n Egymásra épülő diagnosztikus körök n Nem szűnő panaszok ellenőrzése
A diagnózis-alkotás folyamata A beteg információi Az orvos ismert/hozzáférhető információi Lehetséges problémák listája elképzelhető diagnózisok Nincs megerősítés Tesztelés további kérdezéssel Házi gyermekorvosi vizsgálat Nincs továbblépés Információk értelmezése: diagnosztikus lehetőségek újrarangsorolása Bizonyítékok keresése megfelelő fizikai vizsgálat, egyéb vizsgálatok, kivárás, stb. által Diagnózis nincs alátámasztva Diagnózis alátámasztva Kezelési döntések Nem megfelelő kimenetel Megfelelő kimenetel
A diagnózisalkotás folyamata 11 éves fiú n n n 10 napja sántít, antalgiásan jár, láztalan Trauma, lázas betegség nem fordult elő A comb befelé rotációja kissé fájdalmas Incidencia és eseti valószínűségi sorrend Magas időfaktorú betegségek kizárása Diagnosztikus körök: 1. 2. 3. Diagnózis: M. Legg – Calvé - Perthes
A diagnózis-alkotás folyamata A beteg információi Az orvos ismert/hozzáférhető információi Lehetséges problémák listája elképzelhető diagnózisok Nincs megerősítés Tesztelés további kérdezéssel Házi gyermekorvosi vizsgálat Nincs továbblépés 1. kör Információk értelmezése: diagnosztikus lehetőségek újrarangsorolása Bizonyítékok keresése megfelelő fizikai vizsgálat, egyéb vizsgálatok, kivárás, stb. által Diagnózis nincs alátámasztva 2. kör Diagnózis alátámasztva Kezelési döntések Nem megfelelő kimenetel Megfelelő kimenetel 3. kör
A diagnózis alkotás folyamata – „Karmester szerep” 12 éves leány n Hónapok óta fáj a feje n Otthoni vizsgálat: negatív státusz n Kivizsgálási terv, fejfájásnapló (1. 2. 3…. . 5. kör) n Másnap mater kezdeményezésére: CT lelet ! Sérült a karmester szerep és a diagnózisalkotás folyamata
Rendhagyó kazuisztikák n Esetismertetések, n Élethelyzetek n Problémamegoldások
„Amorf” panaszok 13 éves leány n Hetente egyedül, a legváltozatosabb panaszokkal Apa, anya dolgozik, érzelmi sivárság Iskolai izolálódás Vizsgálatok, kivizsgálás - mindig negatív Pszichológiai gondozás-alacsony compliance Kilátások: bandázás, drog, nem kívánt terhesség n Terhesség -14, 5 évesen! n n n
Kompetenciánk határai 16 éves fiú n n n n Láz, torokfájás, Tonsillitis confl. nyaki lymphadenitis, splenomegalia? Tonsillitis foll. - antibiotikum? Mononucleosis infectiosa – diff. dg. Meddig alapellátás? Mikor haematol. ambulancia? Haemoblastosis? Diagnózis: AML – vérzés -, infekcióveszély!
Ritka betegségek és a tömegrutin 5 napos újszülött fiú/lány? n n n Intersex külső nemi szervek Diagnózis: rejtett-heréjűség, hypospadiasis scrotalis Fiú anyakönyvezés n n „Lépcsőházi” gondolat: Adrenogenitális szindróma? Congenitális adrenalis hyperplasia? Sóvesztő forma? ! n Ionogram? 17 -hydroxyprogestreron? Diagnózis: leány, CAH sóvesztő formája
Újdonságok – a szakirodalom követése 2 hónapos leány n n Orbitában diónyi haemangioma Enukleáció tervezése Új, frissen, Fr. o. - ban bevezetett gyógyszeres eljárás Néhány hét alatt látványos gyógyulás A gyermek szemének megtartásával
„Az első döntés felelőssége” csecsemők állapotdiagnosztikája 4 hónapos kisfiú n n n n Esti rendelés végén, először látott csecsemő Édesanyja, nagynénje hozza 1 napja nyűgösebb, „fáj a hasa? ”, 37, 6 C Fizikális vizsgálat negatív! „Valami mégsem tetszik!” Talán sápadtabb? Mintha puffadtabb lenne a hasa? Lekerekítettebbek a mozdulatai? Vívódás, hosszabb rábeszélés után, kórházbautalás 3 óra múlva a kórházban leállt a légzése! Diagnózis: Meckel perforáció, peritonitis
„Az első döntés”- felelőssége 9 napos újszülött n n n Kissé sápadt, jobb karját nem mozgatja Mozgatásra nem fájdalmas Plexus brachialis paresis? Neurológiai konzílium telefonon 4 nap múlva bőrpír és duzzanat Diagnózis: Osteomyelitis humeri
Az „első döntés” felelőssége B. L. 16 éves, fiú n n n hőemelkedés, náthás, egyedül jött ! banális felső-légúti hurut 2 hét múlva újra vizsgálatra jön Hőemelkedés, sápadt, gyengének érzi magát viszketés, éjszakai izzadás a nyakon atípusos nyirokcsomó tapintása! Diagnózis: Hodgkin lymphoma
Védőoltások kommunikációja – web konzultáns • Érthető és szakszerű tájékoztatás • Internet interpretáció • Tévhitek, áltudományos nézetek cáfolata • A szülő döntési helyzetbe hozása • A szülő megnyugtatása
Bizalmi kapcsolat - helyettesítés 7 éves fiú n n n Láz, köhögés – felső-légúti vírusfertőzés Helyettesítő gyermekorvos Tüneti kezelés Szülő igénye az antibiotikumra 5. napon kórházi felvétel jó általános állapotban Enyhe, atípusos pneumónia, makrolid antibiotikum Szülői feljelentés
Bizalomvesztés 1, 5 éves kisfiú n n n 1 éves koráig szopott Otthoni, anyával izolált környezet Soha nem beteg Szeptemberi bölcsődekezdés 2 -3 hetente lázas beteg, légúti és enterális tünetek 3. lázas epizódnál szülő teljes kivizsgálást kér Nem teljesítem - bizalommegvonás
A szülő személyisége 14 éves fiú n Hőemelkedés, 1 napja fáj a hasa n Bizonytalan hasi tapintási lelet n Visszarendelés másnapra n Alacsony szülői compliance, (2 nap múlva jön vissza!) Diagnózis: Perforált appendicitis!
A szülő személyisége 4, 5 éves leány n 5 hónapos csecsemő testvért védőoltásra hozzák n Az édesanya ápolónő! n 4, 5 éves testvér feltűnő sápadtsága(kísérőként jön!) n Sürgős labor (We: 128 mm/óra, 30 000 fvs. szám), Diagnózis: acut lymphoid leukémia (ALL)
A szülő személyisége 2 éves kisfiú n n n n Önző, csak betegségeivel foglalkozó anya Mater állandó orvosi kezelésben (TSH, torticollis, pszichoszomatikus panaszok) Sajátos orvos-gyermek kapcsolat Bizarr, oda nem illő panaszok, leletek Állandó kivizsgálási kényszer Jó anyagi körülmények Nevelésre alkalmatlan családi környezet? Diagnózis: Münchausen szindróma by proxy?
A házi gyermekorvos kapcsolatrendszere (Community pediatrics) Kórház Gyermek mentálhigiéné Közegészségügy Szociális szolgálat Gyermek jóléti szolgálat „Közösségi” gyermekorvosi szolgálat Házi gyermekorvos Családorvosi rendelő Rendőrségi, Önkéntes szervezetek Iskolai ellátás
Szociálpediátria – „egészségügyi illegalitás” 1 napos újszülött n n n Eltitkolni szándékozott otthonszülés Felnevelés szándéka teljes társadalmi és egészségügyi illegalitásban Rendészeti ellátások elkerülése - szem elől tévesztés Egyetlen kapcsolat: a védőnő és a házi gyermekorvos 5 órás rábeszélés a szülészeti és újszülött osztályos ellátásra A helyzet megoldásának leírása a gyermekjóléti szolgálatnak címzett levélben (mellékelve)
A házi gyermekorvos kapcsolatrendszere (Community pediatrics) Kórház Gyermek mentálhigiéné Közegészségügy Szociális szolgálat Gyermek jóléti szolgálat „Közösségi” gyermekorvosi szolgálat Házi gyermekorvos Családorvosi rendelő Rendőrségi, Önkéntes szervezetek Iskolai ellátás
Szociálpediátria - jelzőrendszer K. család, 4 gyerek n Ideges, veszekedő mater n Gyermekeit szereti n Szomszédasszony bejelentése n Átmeneti állami gondozás n A gyermekorvos és a védőnő nem tudott róla! n 3 hónap után hazakerülnek n Óvodában, iskolában csúfolják őket Az 5 éves bepisil, a 8 éves dadog!
Szociálpediátria – jelzőrendszer 8 és 10 éves kislányok n Mentálisan gátolt anya, tisztántartja, szereti a gyermekeit Rábízható-e a nevelésük? Állami gondozás? Munkanélküli, dologtalan apa Együtt élő nagymama a garancia A nagymama kirakja a lakásból a családot Éheznek, kritikusra forduló gyermekvédelmi ügy Végül: a 8 és 10 éves gyermek nevelőszülőkhöz kerül n Az anya helyzete: lelkileg, szociálisan lehetetlen helyzet n n n
Szociálpediatria - gyermekvédelem 14 éves leány esete n n n Édesanya új házassága, egy közös kistestvér Anya sokat dolgozik, nevelőapa hanyagolja Édesapja nem érdeklődik utána „Nincs értelme az életnek!” Jelzés a szülőknek és a gyermekjóléti szolgálatnak Pszichiátriai beutaló
Közösségi, közegészségügyi koordinátor n Hepatitis A előfordulása egy óvodai csoportban n n A vezetőnő és az egyik óvónő nem kéri a védőoltást! A posztexpozíciós prophylaxisban részesülők köre A szülők értesítése, néhány szülő meggyőzése n Az 56 gyermek 2 héten belüli beoltása, dokumentálása n
Egészségügy valami más? 13 éves leány n n n Sok orvosi vizit Változékony panaszok Mindig anyjával jön! Igazolt iskolai hiányzások – gyermekjóléti ügy Igazolások, az orvos hitele? Kórházi kivizsgálás Diagnózis: Sine morbo
A gyermekorvos elérhetősége 16 éves fiú n magas láz, hasa fáj, 1 x hányt n hétvége, sikertelen telefonhívás n visszahívás csak hétfőn n sápadt, hasa már nem fáj! Diagnózis: Perforált appendicitis!
Etikai „finomságok” Autista gyermek a bölcsödében Spontán viselkedés, játéktevékenység, szociálisérzelmi viselkedés megfigyelhető n A szülő nem vette észre az eltérő viselkedést n A védőnő és a házi gyermekorvos sem n A bölcsődeorvos, ismeretlen, nem respektábilis személyiség a szülő számára Megoldások: n A házi gyermekorvos és a védőnő értesítése, esetmegbeszélés n Az együttműködés hiányában: óvatos szülői felvilágosítás, dokumentáció, fejlődés-neurológiai és pszichológiai beutalás n
Köszönöm a figyelmet!
A házi gyermekorvos feladatai (4/2000 EüM rendelet) • Betegrendelés • Tanácsadási rendelés • Otthoni betegellátás • Veszélyeztetettek kiemelt gondozása • Iskolai szűrővizsgálatok • Közegészségügyi és járványügyi feladatok • Pályaalkalmasság véleményezése • Keresőképesség elbírálása
Az iskolaorvos feladatai (26/1997 NM rendelet) • A tanuló egészségi állapotának szűrése • Alkalmassági vizsgálatok • Közegészségügyi és járványügyi feladatok • Környezet-egészségügyi feladatok • Egészségnevelő tevékenység • On-line adatszolgáltatás
Most van vége!
„Rendhagyó” esetismertetések Lelki és kulturális „sokk” n Diagnózis alkotás nehézségei n Kommunikáció zavarai n Gyermekorvosi szerep sérülése n n Hibák, problémák, tanulságok! n Szociál-pediátriai ellátás
A „visszarendelés” és a kórházi beutalás szempontjai • Betegség súlyossága (diagnózis) • Beteg életkora (újszülött, csecsemő…) • Szülő képességei • Család körülményei • Folyamatos orvosi megfigyelés igénye
Ki döntsön? - Nem orvos ellátók szerepe 2 éves fiú n Sokat iszik, egyébként panaszmentes Vérkép, vizeletvizsgálat Hétvége előtt fontos a lelet ismerete Magas vércukorérték, glucosuria! A telekszomszéd védőnő „értékelte” Kórosak az értékek, de ráér hétfőn a rendelőbe menni n Hétvégén diabéteszes kóma miatt mentő és kórház. n n n
Az „első döntés”felelőssége 4 éves leány • három napon át 1 -1 hányás („hányogat”) • negatív hasi tapintási lelet • két napos sebészeti observatio Diagnózis: Perforált appendicitis!