Az egszsgbiztosts Elad dr Krtys Gbor kartyas gaborjak

Az egészségbiztosítás Előadó: dr. Kártyás Gábor kartyas. gabor@jak. ppke. hu

Népegészségügyi háttér - A születéskor várható élettartam a gazdasági fejlődéssel növekszik - Az orvostudomány fejlődik - A népesség csökken - „Egészségdeficit” – aktív munkaerő állomány eü állapota rossz - Prevenció olcsóbb, mint későbbi beavatkozás - Pazarlás = másnak kevesebb ellátás jut - Esélyegyenlőség - Emberi terhelhetőség véges

KSH: Társadalmi helyzetkép 2010 - Nemzetközi összehasonlításban kirívóan rossz a lakosság egészségi állapota és alacsony az eü ráfordítások aránya - Várható élettartamok: Férfi Nő Együtt 2000 2010 Magyarország 67, 5 70, 7 76, 2 78, 6 71, 9 74, 7 Ausztria 75, 2 77, 9 81, 2 83, 5 78, 3 80, 8 Bulgária 68, 4 70, 3 75, 0 77, 4 71, 6 73, 8 Csehország 71, 7 74, 5 78, 5 80, 9 75, 1 77, 7 Franciaország 75, 3 78, 3 83, 0 85, 3 79, 2 81, 9 Svédország 77, 4 79, 6 82, 0 83, 6 79, 8 81, 6

Az Ebt. alapelvei - Klasszikus társadalmi kockázatokra: betegség, baleset, anyaság - Pénzbeli ellátások: járulékfizetéssel arányosan (biztosítási elv) - Természetbeni szolgáltatások: azonos „szakmai tartalommal” minden jogosultak (szolidaritási elv) - Term. beni pénzre nem váltható! - Tájékoztatás elve: az egészségbiztosító tájékoztatja a biztosítottat jogairól és kötelezettségeiről, segítséget nyújt igénye érvényesítéséhez

Az Ebt. alapelvei - Szolgáltatások igénybevételének speciális feltételei: - TAJ-szám (hatósági igazolvány kell) - az adott ellátásra az eü szolgáltató finanszírozási szerződést kötött - beutaló (értesítés), orvosi rendelvény stb.

Egészségbiztosítási ellátások - Egészségügyi szolgáltatás - Pénzbeli ellátások: - csecsemőgondozási díj (csed) - gyermekgondozási díj (gyed) - táppénz - Baleseti ellátások: - baleseti egészségügyi szolgáltatás - baleseti táppénz - baleseti járadék - Megváltozott munkaképességű személyek ellátásai: - rokkantsági ellátás - rehabilitációs ellátás

Az egészségügyi szolgáltatások

Egészségügyi szolgáltatások I. Térítésmentesen igénybe vehető - Preventív egészségügyi szolgáltatások - betegségek megelőzésére, korai felismerésére - pl. iskolai és egyéb szűrővizsgálatok - térítésmentes ellátás feltétele lehet - Gyógykezelés céljából végzett ellátások - háziorvosi, házi gyermekorvosi ellátás (tanácsadás, otthoni vizsgálatok, igazolások is, szabad orvosválasztás) - fogászati ellátás (biztosítási alapú teljes körű fogászati ellátás csak szűk körben, pl. 18 éves korig, kismamáknak stb. )

Egészségügyi szolgáltatások I. Térítésmentesen igénybe vehető (folyt. ) - Gyógykezelés céljából végzett ellátások (folyt. ) - járóbeteg-szakellátás - fekvőbeteg-gyógyintézeti ellátás (étkezés és a „rendelkezésre álló, az ellátás szakmai és etikai követelményeinek megfelelő színvonalú” elhelyezés is az indokolt időre; várólista) - Egyéb egészségügyi szolgáltatások - szülészeti ellátás (meddőség kezelése, abortusz, anyatejellátás is) - orvosi rehabilitáció - betegszállítás, mentés

Egészségügyi szolgáltatások II. Árhoz nyújtott támogatással igénybe vehető - Pl. gyógyszer, különleges táplálkozási igényt kielégítő tápszer, gyógyászati segédeszköz, javítási és kölcsönzési díj is - utazási költségtérítés (nem helyi) III. Részleges térítés mellett igénybe vehető Pl. kényelmi szolgáltatások, egyes fogászati ellátások)

Egészségügyi szolgáltatások IV. Méltányosságból igénybe vehető - Részleges térítési díj (részleges) átvállalása - Támogatással nem rendelhető gyógyszer, gyógyászati segédeszköz, tápszer árához támogatás - Gyógyászati segédeszköz árához a jogszabályban előírtnál nagyobb gyakorisággal támogatás

Egészségügyi szolgáltatások V. Külföldön történő gyógykezelés - Harmadik államban igénybe vett gyógykezelés költségét akkor térítik, ha: - a biztosított munkavállalás, tanulmányok folytatása vagy egyéb jogcímen tartózkodik külföldön, - az ellátás elmaradása életét vagy testi épségét veszélyeztetné, vagy maradandó egészségügyi károsodással fenyegetne - a költségeket az ellátás igénybevételekor érvényes belföldi költség mértékének megfelelő összegben térítik

Egészségügyi szolgáltatások V. Külföldön történő gyógykezelés (folyt. ) - Kedvezményes szabályok a közszolgálati vagy közalkalmazotti jogviszonyban állókra - EGT államban: az 883/2004/EK rendelet szerint - Kétoldalú nemzetközi egyezmény hatálya alá tartozó államban igénybe vett sürgősségi ellátások költségeit nem kell megtéríteni - Magyarországon hozzá nem férhető gyógykezelésekhez egyéni elbírálás alapján támogatás nyújtható

A pénzbeli ellátások

Párhuzamos ellátások tilalma - Ebt. 39. § - Pénzbeli ellátások közül egyszerre csak 1 járhat - Családtámogatások mellett nem járhat - Egy háztartásban nevelt gyermek után csak az egyik szülő igényelhet ellátást - Ha ütközés: jogosult (szülő) választhat

Párhuzamos ellátások tilalma - Kivételek: - Különböző korú gyermekekre tekintettel kétféle ellátás járhat (gyed és csed) - Családtámogatás vagy gyed mellett vállalható munka esetén (baleseti) táppénz jár - Gyermekápolási táppénzt nem zárja ki, ha másik szülő kap már családtámogatási, vagy pénzbeli TB ellátást

Általános szabályok - Hat hónapra visszamenőleg igényelhető - Kifizetőhelyen, vagy munkáltatón keresztül (formanyomtatványok) - Elbírálás során személyes megjelenés írható elő - Csed, gyed folyósításának szüneteltetése kérhető - Méltányosság: - Biztosítási idő hiánya esetén (csak biztosítottnak) - Gyermekápolási táppénz hosszabb időre - Segély állapítható meg

1) Csecsemőgondozási díj - Biztosítási esemény: gyermek szülése - Csecsemőt örökbefogadónak, gyámnak is jár - Férfinak is járhat (ha egyedül fogad örökbe, az anya/örökbefogadó nő meghal, vagy eü okokból kikerül a háztartásból) - Jogosultsági feltételek: - Születést megelőző két évben 365 napot biztosított volt - Születés: a biztosítás tartama alatt vagy - ezt követő 42 napon belül, vagy - ezt követően a baleseti táppénz folyósításának az ideje alatt vagy - ezt követően a folyósítás megszűnését követő 28 napon belül

Csecsemőgondozási díj - Kizáró feltételek: - keresőtevékenységet végez (kivéve nevelőszülői foglalkoztatási jogviszony tiszteletdíja) - Ellátás időtartama: - Szülési szabadság időtartama (24 hét) - Ellátás mértéke: - Járulékalapot képező jövedelem 70%-a

CSED - számokban Összes kiadás Igénybevevők, havi átlag 2014 2015 41 287 millió Ft 45 747 millió Ft 24. 753 fő 25. 940 fő Forrás: OEP Statisztikai Zsebkönyv 2015

2) Gyermekgondozási díj - Biztosítási esemény: kisgyermek nevelése - Jogosultsági feltételek: - Születést/igénylést megelőző két évben 365 napot biztosított volt - Gyermekét saját háztartásban neveli (életvitelszerűen együtt élnek és a gyermeket a szülő neveli/gondozza) - Kizáró feltételek: - rendszeres pénzbeli ellátást kap, vagy - a gyermek kikerül a háztartásból - DE: keresőtevékenység lehetséges! (gyed-extra)

Gyermekgondozási díj - Ellátás időtartama: - Csed után (6 hónap), a gyermek 2 éves koráig - Ikrek esetén további egy évig - Ellátás mértéke: - Járulékalapot képező jöv. 70%-a, de legfeljebb a minimálbér kétszeresének 70%-a (2017 -ben: 178. 500 Ft – gyermekenként)

Hallgatói gyed - ha nem jogosult általános szabályok szerint gyed-re, - a gyermeke születését megelőző két éven belül államilag elismert felsőoktatási intézményben magyar nyelvű nappali képzésben legalább két félév aktív hallgatói jogviszonnyal rendelkezik, - a gyermeke e hallgatói jogviszony fennállása alatt vagy a hallgatói jogviszony szünetelését, illetve megszűnését követő 1 éven belül születik, - a gyermeket saját háztartásában neveli, - magyar/ EGT állampolgár - a szülés időpontjában rendelkezik magyarországi bejelentett lakóhellyel.

Hallgatói gyed - Gyermek születésétől 1 évig jár - Születés utáni első fél évben keresőtevékenység kizárt - Vér szerinti apa is kaphatja, ha anya meghalt, vagy nem jogosult - Összege: havi minimálbér vagy a garantált bérminimum 70%-a (vagy: jövedelem alapján, ha volt)

GYED - számokban Összes kiadás Igénybevevők, havi átlag 2014 2015 105 008 millió Ft 114 443 millió Ft 83. 701 fő 86. 152 fő Forrás: OEP Statisztikai Zsebkönyv 2014

3) Táppénz - Biztosítási esemény: keresőképtelenség - betegség miatt munkáját nem tudja ellátni; - várandósság, szülés, ha csed-re nem jogosult - gyermek gondozására tekintettel (pl. 12 év alatt otthoni gondozásra) - fekvőbeteg-gyógyintézeti ellátás ideje - közegészségügyi, járványügyi, állat-egészségügyi zárlat - méltányosságból adható táppénz - Orvosi szakkérdés, jogviszonyonként külön vizsgálandó - Visszamenőleg 5 napra, kivételes 6 hónapra igazolható - Együttműködési kötelezettség!

Táppénz - Ellátás időtartama: - Betegszabadság (15 munkanap/év) lejárta után (kiv. szülői táppénz) - Folyamatos biztosítási időben (max. 30 nap megszakítás lehet) töltött napok számának megfelelő időre, de legfeljebb 1 évre - Megelőző 1 éven belüli keresőképtelenségek ideje egybeszámítandó - Gyermekápolási táppénz külön számítandó! - Naptári napra jár

Táppénz - Ellátás mértéke: - Járulék alapot képező jöv. 60%-a, legalább 2 éves folyamatos biztosítási idő esetén - 50%-a, rövidebb biztosítási időnél, vagy fekvőbeteggyógyintézeti ellátás alatt - DE: max. havi min. bér kétszeresének 1/30 -ad része - Táppénz 1/3 -át a munkáltató fizeti

Táppénz - számokban 2014 2015 Összes kiadás 68 190 millió Ft 77 050 millió Ft Táppénzre jogosultak száma 3. 954. 000 fő 3. 962. 000 fő Forrás: OEP Statisztikai Zsebkönyv 2015

A baleseti ellátások

Alapfogalmak - Üzemi baleset vagy foglalkozási betegség esetén (minősítéséről határozatot kell hozni) - Üzemi baleset (Ebt. 52. §): - a biztosítottat a foglalkozása körében végzett munka közben vagy azzal összefüggésben éri, vagy - amelyet a biztosított munkába vagy onnan lakására (szállására) menet közben szenved el (úti baleset), vagy - a biztosítottat közcélú munka végzése vagy - egyes TB ellátások igénybevétele során éri.

Alapfogalmak - Foglalkozási betegség: a munkavégzés, a foglalkozás gyakorlása közben bekövetkezett (vagy utána megjelenő idült) egészségkárosodás, amely a) a munkavégzéssel, a foglalkozással kapcsolatos kóroki tényezőkre vezethető vissza, vagy b) a munkavállalónak az optimálisnál nagyobb vagy kisebb igénybevételének a következménye.

Alapfogalmak Nem üzemi baleset az a baleset, amely a) részben vagy egészben a balesetet szenvedett biztosított alkohol vagy kábítószer általi - igazolt - befolyásoltsága miatt következett be, vagy b) munkahelyi feladatokhoz nem tartozó, engedély nélkül végzett munka, engedély nélküli járműhasználat, munkahelyi rendbontás során, vagy c) azon úti baleset, amely indokolatlanul nem a legrövidebb útvonalon közlekedve, vagy az utazás indokolatlan megszakítása során történt. Az, aki sérülését szándékosan okozta, vagy az orvosi segítség igénybevételével, illetőleg a baleset bejelentésével szándékosan késlekedett, baleseti ellátásra nem jogosult.

Rokon jogterületek A munkáltató kártérítési felelőssége (Mt. 166. §) - Objektív felelősség, ha a kár a munkaviszonnyal összefüggésben következett be - Mentesülési esetek: - A kárt az ellenőrzési körén kívül első ok okozta, amellyel nem kellett számolnia, és nem volt elvárható, hogy elkerülje, vagy elhárítsa. - A kárt kizárólag a károsult elháríthatatlan magatartása okozta.

Rokon jogterületek Munkabaleset fogalma (Mvt. 87. §) - az a baleset, amely a munkavállalót a szervezett munkavégzés során vagy azzal összefüggésben éri, annak helyétől és időpontjától és a munkavállaló (sérült) közrehatásának mértékétől függetlenül. - közlekedés, anyagvételezés, tisztálkodás, szervezett üzemi étkeztetés stb. is összefügg a munkaviszonnyal - nem munkabaleset az a baleset, amely a sérültet a lakásáról (szállásáról) a munkahelyére, illetve a munkahelyéről a lakására (szállására) menet közben éri, kivéve, ha a baleset a munkáltató saját vagy bérelt járművével történt.

Megengedőbb szabályok Ebt. VI. fejezet - Baleseti eü szolg. : teljes térítés - Baleseti táppénz: - 1+1 évig jár - 100%-os mértékű ellátás (úti baleset: 90%)

Baleseti járadék - 13% feletti egészségkárosodásnál - Megváltozott munkaképességű személyek ellátására nem jogosult - Baleseti táppénz kimerítése után Baleseti fokozat Egészségkárosodás Összege a havi átlagkereset alapján Ellátás időtartama 1. 2. 3. 4. 14 -20% 21 -28% 29 -39% 40%- 8% 10% 15% 30% Legfeljebb két évig Időkorlát nélkül

Köszönöm a figyelmet!