Az egszsgbiztosts Elad dr Krtys Gbor kartyas gaborjak

Az egészségbiztosítás Előadó: dr. Kártyás Gábor kartyas. gabor@jak. ppke. hu

Népegészségügyi háttér - A születéskor várható élettartam a gazdasági fejlődéssel növekszik - Az orvostudomány fejlődik - A népesség csökken - „Egészségdeficit” – aktív munkaerő állomány eü állapota rossz - Prevenció olcsóbb, mint későbbi beavatkozás - Pazarlás = másnak kevesebb ellátás jut - Esélyegyenlőség - Emberi terhelhetőség véges

Születéskor várható élettartamok (KSH) Férfi Nő 2001 2018 Magyarország 68 72 76 79 Ausztria 75 79 81 84 Bulgária 68 71 75 78 Csehország 72 76 78 82 Franciaország 75 79 83 86 Svédország 77 80 82 84 http: //www. ksh. hu/stadat_eves_7_tart? lang=hu

Európai Bizottság: Magyarország Egészségügyi országprofil 2017 - 5. legalacsonyabb születéskor várható élettartam - 5. legalacsonyabb szubjektív egészségérzet (50% tartja magát egészségesnek) - Egy főre jutó egészségügyi kiadás: uniós átlag fele - A zsebből fizetett kiadások (pl. térítési díj, magán út, paraszolvencia): az uniós átlag kétszerese https: //ec. europa. eu/health/sites/health/files/state/doc s/chp_hu_hungary. pdf

Az Ebt. alapelvei - Klasszikus társadalmi kockázatokra: betegség, baleset, anyaság - Pénzbeli ellátások: járulékfizetéssel arányosan (biztosítási elv) - Természetbeni szolgáltatások: azonos „szakmai tartalommal” minden jogosultak (szolidaritási elv) - Term. beni pénzre nem váltható! - Tájékoztatás elve: az egészségbiztosító tájékoztatja a biztosítottat jogairól és kötelezettségeiről, segítséget nyújt igénye érvényesítéséhez

Az Ebt. alapelvei - Szolgáltatások igénybevételének speciális feltételei: - TAJ-szám (hatósági igazolvány kell) - az adott ellátásra az eü szolgáltató finanszírozási szerződést kötött - beutaló (értesítés), orvosi rendelvény stb.

Egészségbiztosítási ellátások - Egészségügyi szolgáltatások (természetbeni) - Pénzbeli ellátások: - csecsemőgondozási díj (csed) - gyermekgondozási díj (gyed) - örökbefogadói díj - táppénz - Baleseti ellátások: - baleseti egészségügyi szolgáltatás - baleseti táppénz - baleseti járadék - Megváltozott munkaképességű személyek ellátásai: - rokkantsági ellátás - rehabilitációs ellátás

Az egészségügyi szolgáltatások

Egészségügyi szolgáltatások I. Térítésmentesen igénybe vehető - Preventív egészségügyi szolgáltatások - betegségek megelőzésére, korai felismerésére - pl. iskolai és egyéb szűrővizsgálatok - térítésmentes ellátás feltétele lehet - Gyógykezelés céljából végzett ellátások - háziorvosi, házi gyermekorvosi ellátás (tanácsadás, otthoni vizsgálatok, igazolások is, szabad orvosválasztás) - fogászati ellátás (biztosítási alapú teljes körű fogászati ellátás csak szűk körben, pl. 18 éves korig, kismamáknak stb. )

Egészségügyi szolgáltatások I. Térítésmentesen igénybe vehető (folyt. ) - Gyógykezelés céljából végzett ellátások (folyt. ) - járóbeteg-szakellátás - fekvőbeteg-gyógyintézeti ellátás (étkezés és a „rendelkezésre álló, az ellátás szakmai és etikai követelményeinek megfelelő színvonalú” elhelyezés is az indokolt időre; várólista) - Egyéb egészségügyi szolgáltatások - szülészeti ellátás (meddőség kezelése, abortusz, anyatejellátás is) - orvosi rehabilitáció - betegszállítás, mentés

Egészségügyi szolgáltatások II. Árhoz nyújtott támogatással igénybe vehető - Pl. gyógyszer, különleges táplálkozási igényt kielégítő tápszer, gyógyászati segédeszköz, javítási és kölcsönzési díj is - utazási költségtérítés (nem helyi) III. Részleges térítés mellett igénybe vehető Pl. kényelmi szolgáltatások, egyes fogászati ellátások)

Egészségügyi szolgáltatások IV. Méltányosságból igénybe vehető - Részleges térítési díj (részleges) átvállalása - Támogatással nem rendelhető gyógyszer, gyógyászati segédeszköz, tápszer árához támogatás - Gyógyászati segédeszköz árához a jogszabályban előírtnál nagyobb gyakorisággal támogatás

Egészségügyi szolgáltatások V. Külföldön történő gyógykezelés - Harmadik államban igénybe vett gyógykezelés költségét akkor térítik, ha: - a biztosított munkavállalás, tanulmányok folytatása vagy egyéb jogcímen tartózkodik külföldön, - az ellátás elmaradása életét vagy testi épségét veszélyeztetné, vagy maradandó egészségügyi károsodással fenyegetne - a költségeket az ellátás igénybevételekor érvényes belföldi költség mértékének megfelelő összegben térítik

Egészségügyi szolgáltatások V. Külföldön történő gyógykezelés (folyt. ) - Kedvezményes szabályok a közszolgálati vagy közalkalmazotti jogviszonyban állókra - EGT államban: az 883/2004/EK rendelet szerint - Kétoldalú nemzetközi egyezmény hatálya alá tartozó államban igénybe vett sürgősségi ellátások költségeit nem kell megtéríteni - Magyarországon hozzá nem férhető gyógykezelésekhez egyéni elbírálás alapján támogatás nyújtható

A pénzbeli ellátások

Párhuzamos ellátások tilalma - Ebt. 39. § - Pénzbeli ellátások közül egyszerre csak 1 járhat - Gyes, gyet mellett nem járhat - Egy háztartásban nevelt gyermek után csak az egyik szülő igényelhet ellátást - Ha ütközés: jogosult (szülő) választhat

Párhuzamos ellátások tilalma - Kivételek: - Különböző korú gyermekekre tekintettel kétféle ellátás járhat (gyed és csed) - Családtámogatás vagy gyed mellett vállalható munka esetén (baleseti) táppénz jár - Gyermekápolási táppénzt nem zárja ki, ha másik szülő kap már családtámogatási, vagy pénzbeli TB ellátást

Általános szabályok - Hat hónapra visszamenőleg igényelhető - Kifizetőhelyen, vagy munkáltatón keresztül (formanyomtatványok) - Elbírálás során személyes megjelenés írható elő - Csed, gyed folyósításának szüneteltetése kérhető - Méltányosság: - Biztosítási idő hiánya esetén (csak biztosítottnak) - Gyermekápolási táppénz, hosszabb időre - Segély állapítható meg

1) Csecsemőgondozási díj - Biztosítási esemény: gyermek szülése - Csecsemőt örökbefogadónak, gyámnak is jár - Férfinak is járhat (ha egyedül fogad örökbe, az anya/örökbefogadó nő meghal, vagy eü okokból kikerül a háztartásból) - Jogosultsági feltételek: - Születést megelőző két évben 365 napot biztosított volt - Születés: a biztosítás tartama alatt vagy - ezt követő 42 napon belül, vagy - ezt követően a baleseti táppénz folyósításának az ideje alatt vagy - ezt követően a folyósítás megszűnését követő 28 napon belül

Csecsemőgondozási díj - Kizáró feltételek: - keresőtevékenységet végez (kivéve nevelőszülői foglalkoztatási jogviszony tiszteletdíja) - Ellátás időtartama: - Szülési szabadság időtartama (24 hét) - Ellátás mértéke: - Járulékalapot képező jövedelem 70%-a

CSED - számokban Összes kiadás Igénybevevők, havi átlag 2017 2018 55 209 millió Ft 59 203 millió Ft 28. 325 fő 27. 696 fő Forrás: NEAK Statisztikai Zsebkönyv 2018

2) Gyermekgondozási díj - Biztosítási esemény: kisgyermek nevelése - Jogosultsági feltételek: - Születést/igénylést megelőző két évben 365 napot biztosított volt - Gyermekét saját háztartásban neveli (életvitelszerűen együtt élnek és a gyermeket a szülő neveli/gondozza) - Kizáró feltételek: - rendszeres pénzbeli ellátást kap, vagy - a gyermek kikerül a háztartásból - DE: keresőtevékenység lehetséges! (gyed-extra)

Gyermekgondozási díj - Ellátás időtartama: - Csed után (6 hónap), a gyermek 2 éves koráig - Ikrek esetén további egy évig - Ellátás mértéke: - Járulékalapot képező jöv. 70%-a, de legfeljebb a minimálbér kétszeresének 70%-a (2020 -ban: 225. 400 Ft – gyermekenként)

Hallgatói gyed - ha nem jogosult általános szabályok szerint gyed-re, - születést megelőző 2 éven belül felsőoktatásban, nappali képzésben legalább 2 aktív féléve van, - a gyermeke e hallgatói jogviszony fennállása alatt vagy a hallgatói jogviszony szünetelését, illetve megszűnését követő 1 éven belül, vagy a hallgatói gyed folyósítása alatt születik, - a gyermeket saját háztartásában neveli, - magyar/ EGT állampolgár - a szülés időpontjában rendelkezik magyarországi bejelentett lakóhellyel.

Hallgatói gyed - Gyermek születésétől 2 évig jár - Születés utáni 169 napban keresőtevékenység kizárt - Vér szerinti apa is kaphatja, ha anya meghalt, vagy nem jogosult - Összege: havi minimálbér vagy a garantált bérminimum 70%-a (vagy: jövedelem alapján, ha volt)

Nagyszülői gyed - Az alapjogosult (szülő) jogán - Nagyszülőnek is van fennálló biztosítása és 365 nap biztosítási ideje elmúlt két évből - Gyermeket az alapjogosult gondozza háztartásában - Mindkét szülő keresőtevékenységet végez - Keresőtevékenység kizárt (kivéve: otthon) - Egyéb pénzbeli ellátás kizárt (kivételekkel) - Mértéke: mint gyed, de a nagyszülő jövedelméből számítva

3) Örökbefogadói díj - „Gyed idősebb gyermeket örökbefogadóknak” - Jogosult: aki a 2. életévét (ikrek: 3. életévét) betöltött gyermeket örökbefogadási szándékkal nevelésbe vette, feltéve, hogy: - a gyermek nevelésbe vételének napját megelőző 2 éven belül 365 napon át biztosított volt, és - a gyermeket a gondozásba vétel időpontját megelőzően nem neveli legalább egy éve folyamatosan saját háztartásában. - Ellátás időtartama: 168 nap. - Ellátás mértéke: lásd GYED.

GYED - számokban Összes kiadás Igénybevevők, havi átlag 2017 2018 152 168 millió Ft 174 783 millió Ft 97. 461 fő 102. 512 fő Forrás: NEAK Statisztikai Zsebkönyv 2019

4) Táppénz - Biztosítási esemény: keresőképtelenség - betegség miatt munkáját nem tudja ellátni; - várandósság, szülés, ha csed-re nem jogosult - gyermek gondozására tekintettel (pl. 12 év alatt otthoni gondozásra) - fekvőbeteg-gyógyintézeti ellátás ideje - közegészségügyi, járványügyi, állat-egészségügyi zárlat - méltányosságból adható táppénz - Orvosi szakkérdés, jogviszonyonként külön vizsgálandó - Visszamenőleg 5 napra, kivételes 6 hónapra igazolható - Együttműködési kötelezettség!

Táppénz - Ellátás időtartama: - Betegszabadság (15 munkanap/év) lejárta után (kiv. szülői táppénz) - Folyamatos biztosítási időben (max. 30 nap megszakítás lehet) töltött napok számának megfelelő időre, de legfeljebb 1 évre - Megelőző 1 éven belüli keresőképtelenségek ideje egybeszámítandó - Gyermekápolási táppénz külön számítandó! - Naptári napra jár

Táppénz - Ellátás mértéke: - Járulék alapot képező jöv. 60%-a, legalább 2 éves folyamatos biztosítási idő esetén - 50%-a, rövidebb biztosítási időnél, vagy fekvőbeteggyógyintézeti ellátás alatt - DE: naponta max. a havi min. bér kétszeresének 1/30 -ad része (2020 -ban: 10. 733 Ft) - Táppénz 1/3 -át a munkáltató fizeti

Táppénz - számokban 2017 2018 Összes kiadás 100 187 millió Ft 116 912 millió Ft Táppénzesek napi átlagos száma 69. 700 fő 72. 600 fő Forrás: NEAK Statisztikai Zsebkönyv 2018

A baleseti ellátások

Alapfogalmak - Üzemi baleset vagy foglalkozási betegség esetén (minősítéséről határozatot kell hozni) - Üzemi baleset (Ebt. 52. §): - a biztosítottat a foglalkozása körében végzett munka közben vagy azzal összefüggésben éri, vagy - amelyet a biztosított munkába vagy onnan lakására (szállására) menet közben szenved el (úti baleset), vagy - a biztosítottat közcélú munka végzése vagy - egyes TB ellátások igénybevétele során éri.

Alapfogalmak - Foglalkozási betegség: a munkavégzés, a foglalkozás gyakorlása közben bekövetkezett (vagy utána megjelenő idült) egészségkárosodás, amely a) a munkavégzéssel, a foglalkozással kapcsolatos kóroki tényezőkre vezethető vissza, vagy b) a munkavállalónak az optimálisnál nagyobb vagy kisebb igénybevételének a következménye.

Alapfogalmak Nem üzemi baleset az a baleset, amely a) részben vagy egészben a balesetet szenvedett biztosított alkohol vagy kábítószer általi - igazolt befolyásoltsága miatt következett be, vagy b) munkahelyi feladatokhoz nem tartozó, engedély nélkül végzett munka, engedély nélküli járműhasználat, munkahelyi rendbontás során, vagy c) azon úti baleset, amely indokolatlanul nem a legrövidebb útvonalon közlekedve, vagy az utazás indokolatlan megszakítása során történt. Az, aki sérülését szándékosan okozta, vagy az orvosi segítség igénybevételével, illetőleg a baleset bejelentésével szándékosan késlekedett, baleseti ellátásra nem jogosult.

Rokon jogterületek A munkáltató kártérítési felelőssége (Mt. 166. §) - Objektív felelősség, ha a kár a munkaviszonnyal összefüggésben következett be - Mentesülési esetek: - A kárt az ellenőrzési körén kívül első ok okozta, amellyel nem kellett számolnia, és nem volt elvárható, hogy elkerülje, vagy elhárítsa. - A kárt kizárólag a károsult elháríthatatlan magatartása okozta.

Rokon jogterületek Munkabaleset fogalma (Mvt. 87. §) - az a baleset, amely a munkavállalót a szervezett munkavégzés során vagy azzal összefüggésben éri, annak helyétől és időpontjától és a munkavállaló (sérült) közrehatásának mértékétől függetlenül. - közlekedés, anyagvételezés, tisztálkodás, szervezett üzemi étkeztetés stb. is összefügg a munkaviszonnyal - nem munkabaleset az a baleset, amely a sérültet a lakásáról (szállásáról) a munkahelyére, illetve a munkahelyéről a lakására (szállására) menet közben éri, kivéve, ha a baleset a munkáltató saját vagy bérelt járművével történt.

Megengedőbb szabályok Ebt. VI. fejezet - Baleseti eü szolg. : teljes térítés - Baleseti táppénz: - Üzemi baleset/foglalkozási betegség miatt keresőképtelen - 1+1 évig jár - 100%-os mértékű ellátás (úti baleset: 90%)

Baleseti járadék - 13% feletti egészségkárosodásnál - Megváltozott munkaképességű személyek ellátására nem jogosult (egészségi állapota legalább 60%) - Baleseti táppénz kimerítése után Baleseti fokozat Egészségkárosodás Összege a havi átlagkereset alapján Ellátás időtartama 1. 2. 3. 4. 14 -20% 21 -28% 29 -39% 40%- 8% 10% 15% 30% Legfeljebb két évig Időkorlát nélkül

Köszönöm a figyelmet!