Az Di Sal Risk Deerlendirilmesi Risk deerlendirmesinin Tanm

Ağız Diş Sağlığı Risk Değerlendirilmesi

Risk değerlendirmesinin Tanımı • Eldeki etkenlere ait bilgileri kullanarak ağız diş hastalıklarının hangilerinin önlenebilir veya kontrol altına alınabilir olduğunu belirlemeye yönelik çalışmalar

Riskleri Değerlendirmenin Amacı, • Hastalıkların ve sakatlıkların gelecekteki durumunu ve gelişim sürecini tahmin etmek ve hastanın güncel durumunu değerlendirmektir.

• Ağız Diş sağlığı için risk sadece çürük ve diş eti açısından değil, sosyal çevresel, immünolojik ve genetik açıdan da değerlendirilmelidir.

Özel ve kamu sağlık sigortaları 35 yıl öncesine kadar Ağız Diş Sağlığına yönelik sağlık sigorta hizmetleri vermekte istekli olmamışlardır. Bunun iki önemli nedeni vardır.

1. Daha çok öldürücü ve sakat (morbidite ve mortalite) bırakıcı hastalıkların etkisi sürerken, diş çürükleri ve diş eti hastalıkları öncelikli sağlık sorunu olarak görülmemiştir. 2. Ağız diş sağlığı riskleri güvence altına alınamayacak kadar riskli hastalıklardan olduğu bilinmektedir.

• Riskin belirlenmesi ve bunların ortadan kaldırılmasına yönelik birinci basamak sağlık hizmetleri ağız diş sağlığı sigortacılığının esasını oluşturmuştur.

Çürük Riski Değerlendirilmesi 1. Konak (Host) tükürük ve dişler 2. Mikro flora (plak) 3. Beslenme • Zaman, bu üç faktöre ilave edilmesi gereken önemli faktördür.

Etiolojik Etkenler Hastanın Direnci Zaman Çevre ve Davranış

Konak ·Minenin kristal yapısı ·Minenin mineralleri Ca, P, F ·Tükürüğün miktarı ·Tükürüğün kalitesi ·İmmün yapı ·Bireysel tutumu ·Çürük ·Bireysel davranış Etken ·Mutans Streptokoklar ·Laktobasiller ·Diğer mikroplar Ortam ·Plağın miktarı ·Plağın kalitesi ·Enzimler ·Mineraller ·Bakteriyel yapı ·Koruyucu etkenler ·Sosyo-ekonomik durum ·Kültürel yapı

• Çürük riskinin her birey için ayrı değerlendirilmesi ve bireye yönelik tedavi planlarının yapılması tedavinin başarısını ve devamlılığını sağlar.

Çürük Riskinin Ortaya Çıkarılması • Çürük risk durumunu ve bireysel çürük etiolojik faktörlerini tanımlar • Tekrar yapılan risk belirleme testleri ile uygulanan programın başarısı denetlenir ve gerekli değişiklikler yapılabilir. • Topluma yönelik programlarda riskli çocukların seçimi programın başarısını arttırır.

Türkiye’de Yüksek Çürük Risk Grupları Yaş Gurubu DMFt/T 5 -6 30 -34 DMFt/T’nin Toplumun Yüzdesi %’sinde 3, 37 63 85 1, 2 37 15 6, 29 63 80 15, 7 38 20

• Hastalık etkenleri derlenerek hasta 1. Düşük 2. Orta 3. Yüksek risk gurupları olarak üç gurupta tasnif edilirler.

Risklerin belirlenmesi ve tasnifi ile: • Koruyucu programlar veya teşhis ve tedavi planlamaları yapılır. • Etkili koruyucu ve önleyici planlamalar yapılabilir. • Risk analizleri ve bunların ortadan kaldırılması çalışmalarının yapılması aşamalarında, erken dönemlerde hastalıkların seyri tersine çevrilerek tedavileri de sağlanabilir.

Başlangıç Muayenesinde Çürük Risk Değerlendirme Soruları 1. Aktif çürük var mı? 2. Bir yıl sonra çürük ihtimalini gösteren belirtiler var mı? • DMFT değerleri • Dişin morfolojisi • Tükürüğün miktarını ve akışkanlığını azaltabilecek ilaç kullanımı • Genel sağlık veya uygulanmakta olan tedaviler 3. Bireysel çürük riski nedir? • Düşük • Orta • Yüksek • 4. Çürük aktivitesinden sorumlu değiştirilebilir etmenler nelerdir? • Yetersiz sistemik ve yüzeysel florid • Tıbbi tedaviler • Yetersiz ağız hijyeni beceri ve alışkanlıkları • Selantsız derin pit ve fissürler • Uygun olmayan beslenme alışkanlıkları

• 5. Gelecekte çürüklerin ilerlemesini ve yeni çürüklerin oluşumunu engelleyebilmek için ne yapılabilir. • • • Selantlama Florid kullanımının arttırılması Ağız sağlığı hijyen eğitimi ve denetlenmesi Beslenme önerileri Bakteri sayısının denetlenmesi Diş yapısına en az zarar veren teknikle restorasyon • • • 6. Prognozun başarısını etkileyen girişimler? Hastanın işbirliği Hekimin yeteneği (Teşhis, ve öneriler) Koruyucu uygulamaların kabul edilip uygulanması Başlangıç durumunun kötülüğü

• 7. Karar aşamasında değiştirilemeyecek başka etmenler var mı ? • Yaş • Sosyo ekonomik şartlar • Fiziksel veya tıbbi durum

Çürük Risk Sınıflandırması Ana Hatları Risk Sınıfı Çocuk/Genç yaş gurubu Erişkin 1. 2. Düşük 3. 4. 5. Son bir yılda yeni çürük yok Pit ve fissür selantlı veya sığ Ağız hijyeni çok iyi Uygun florid kullanımı Diş hekimini düzenli ziyaret 2. 3. 4. Son 3 yılda çürük görülmemiş Uygun yapılmış restorasyonlar Ağız hijyeni çok iyi Düzenli Diş hekimi ziyareti

Risk Sınıfı Orta Çocuk/Genç yaş gurubu Erişkin 1. 2. 3. 4. 5. 1. 6. 7. Son bir yılda 1 çürük Derin pit ve fissür Oral hijyen orta Uygun olmayan florid kullanımı Beyaz çürük lekeleri veya interproksimal radyolusens Düzensiz diş hekimi ziyareti Ortodontik tedavi 2. 3. 4. 5. 6. Son 3 yılda 1 çürük Diş etinde çekilme ( kök açılmış) Orta ağız hijyeni Beyaz çürük lekeleri veya interproksimal radyolusens Düzensiz Diş hekimi ziyareti Ortodontik tedavi

Risk Sınıfı Çocuk/Genç yaş gurubu Erişkin 1. 2. 2. 3. 4. 5. Yüksek 6. 7. 8. 9. 10. Son bir yılda 2 veya daha fazla çürük Serbest yüzlerde eski çürük Yüksek Mutans Streptokoklar Derin pit ve fissürler Florid kullanımı hiç yok veya çok az. Ağız hijyeni kötü Sık şeker tüketimi Düzensiz diş hekimi ziyareti Düşük tükrük akışı Uygun olmayan biberonla beslenme veya bakım (Küçük çocuklar için) 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Son 3 yılda ≥ 2 Çürük Eski kök çürükleri veya çok sayıda diş eti çekilmesi ( kök açılmış ) Yüksek Mutans Streptokoklar Derin pit ve fissürler Ağız hijyeni kötü Sık şeker tüketimi Düzensiz diş hekimi ziyareti Uygun olmayan florid kullanımı Düzensiz diş hekimi ziyareti Düşük tükürük akışı

• Yeni hastalarda ilk ziyarette; Son çürük tarihi hatırlanamıyorsa ve DMFT=0 ise bu hasta “düşük risk” sınıfında değerlendirilir. • Eski bir çürük veya bir aktif çürük var veya DMFS>0 ise “orta risk” • Eski bir çürük veya serbest yüzde iki veya daha fazla aktif çürük “Yüksek risk” gurubunda değerlendirilir. • Ebeveyn veya ebeveyn adayları, uygun bebek bakımı ve biberonla beslenme konusunda bilgilendirilmelidir.

• Ebeveyn ve bakıcılara bir yaşından sonra biberon kullanmamaları önerilmelidir. • Aynı zamanda biberona gece yatarken sudan başka bir şey konulmamalıdır. • Sütten kesilen çocuk biberonla beslenmemelidir. • Bir çok tıbbi girişim ve kullanılan ilaç ağız kuruluğuna yol açacağı için, bir üst derecedeki risk gurubuna alınmalıdır. • • Kaynak: ADA. konseyi 1995. Caries diagnosis and risk assessment. Areviev of preventive strategies ve management. JADA 1995; 126: 15 -245. Copyright 1995 by American Dental Association. Printed by permission of ADA Publishing Co. İnc(2000).

. Diş Çürükleri İçin Riskler ve Koruyucu Etkenler Riskler Fiziksel özellikler 1. Diş minesinin özellikleri; pit ve fissür derinliği, anatomik olarak kolay etkilenen yüzeyler. 2. Gastrik reflü 3. Yüksek mutans streptokoklar 4. Özel bakım ihtiyacı 5. Eski çürük sonuçları 6. Öz geçmişinde biberon çürüğü Davranışsal özellikler 1. İsteyerek veya uyutabilmek için biberon kullandırmak Risklerin azaltılması yöntemleri 1. 2. 3. 4. 5. 6. Selantlama ve takip Gerekli tıbbi tedavi Mutans sayısını azaltma En kolay ve kısa yöntemle koruyucu hizmet Kontrol ziyaretlerinin arttırılması 1. 12. aydan sonra emzirme ve biberona son verme

Uyanıkken; 1. Beslenme sıklığı 2. Uygun olmayan ağız temizliği 3. Beslenme sorunları, isteyerek kusma (Blumia dahil). 1. Sosyal ve çevre özellikleri 1. Yetersiz flor kullanımı 2. Sağlıksız ve bakımsız ağız ortamı 3. Yoksulluk 4. Ebeveynde yüksek mutans 1. streptokok 2. 3. 2. 3. 4. Beslenme sıklığının düzenlenmesi Uygun ağız bakımı İlgili danışmanla işbirliği Uygun sistemik veya yüzeysel flor uygulaması Sağlık hizmet sistemine kabul kolaylığı ve ağız hijyeninin düzeltilmesi Sağlık sisteminden yararlanma kolaylığı Ebeveynin ağız sağlığı ve hijyeninin sağlanması

Hastalık ve tedavileri ile ilgili özellikler 1. 2. 3. 4. Özel karbonhidrat diyetleri Şeker tedavisinde sık kullanım Tedavi veya radyasyon nedeniyle tükürük miktarında azalma Ortodontik apareyler. Kaynak: Casanassimo’dan modifiye 1996. 1. 2. 3. 4. Koruyucu yöntemle etkinin azaltılması Alternatif tedavi veya koruyucu önlemler Tükürüğün artırılması Apareye uygun ağız hijyeni sağlanması

• DNA işaretleyerek yapılan longitudinal çalışmalar sonucunda, annelerin bebekleri için bakteri kaynağı olduğu kanıtlanmış ve kız bebeklere bulaşmanın daha fazla olduğu gösterilmiştir. (Li and Caufield 1995). • Başlangıçta 1 yaşında olan bebek-anne çiftleri esasına dayalı bir araştırma 3 yıl boyunca sürdürülmüştür. Bu araştırmada anne dişlerine %0, 1 lik klorheksidin gargara ve ardından %0, 2 lik florid jel 2 gün arda günde 3 defa uygulanmış ve bu uygulama yılda 3 kez tekrar edilmiştir. Bu uygulamayla bazı durumlarda bebeğin ağzında mutans streptokok kolonilerinin oluşmasının önlenebildiği gösterilmiştir. (Tenovuo et al. 1992).

Kolonizasyon zamanı ile çürük oluşumu arasında da bir ilişkinin varlığı ortaya konmuştur. • 15 aylıktan 4 yaşına kadar 4 er ay ara ile yapılan kontrollerle takip edilen çocuklarda enfeksiyon ne kadar erken başlıyorsa çürük prevalansının da o kadar yüksek olduğu gösterilmiştir. • Bakteri ajanlarına karşı antikor üretilmesi (Russell ve ark. 1995), Patojen bakterilerin yerini patojen olmayanların almasının sağlanması, diğer bir ifadeyle replasman tedavisi (Hillman ve ark 2000), pasif immünizasyon olarak adlandırılan hayvan veya bitkilerden elde edilen antikorların diş ve ağız ortamına uygulanarak bağışıklığın sağlanması gibi yöntemler araştırılmaktadır. • 10 yıl süreli araştırmaların sonuçları selant altında çürüğün ilerlemediğini göstermiştir.

Periodontal Hastalıklar

• Periodontal hastalıklar mikrobial enfeksiyon nedeniyle oluşan, çeşitli kliniksel farklılıklar gösteren, plağa dayalı karmaşık bir hastalıktır. • Başlangıç fazında ödem ve kollagen doku kayıbı ile karakterize olan gingivitis,

• Hastalığın gelişmesiyle diş destek dokularından olan yumuşak doku ve kemik kayıbının eşlik etmesiyle periodontitise dönüşür.

• Periodontitis tedavi edilmezse dişlerin sallanması ve diş kayıbı ile sonuçlanır. • Periodontitis’e sistemik hastalıklar da eşlik eder. • Farklı periodontal hastalıklar enfeksiyon etkeni, bunların virulansı, hastanın savunma mekanizması, genetik risk faktörleri, bakımından oldukça benzerler.

Periodontal Risk Değerlendirmesi

• Periodontitisin risk etkenlerinin tanımlanması, erken ve geç belirtilerinin bilinmesi bu hastalığın tanısının ve kontrol altına alınmasının ilk basamağını oluşturmaktadır.

• Yeterli demografik ve sistemik risk etkenleri ve hastalık belirtileri bilgisi, periodontal hastalıkların yönetimi ile ilgili klinik karar vermeye rehberlik ederler.

• • Patojen bakterilerin bulunmaları, Ağız hijyeninin kötü olması, Tütün kullanılması, Diabetes mellitus ve periodontitisin önceden var olması hastalığın gelişmesine ve sonuçlarına etki etmektedirler.

• Demografik özellikler Etki Göreli risk oranları (Odds Ratio) Yaş 35 -44 Yaş 65 -74 Tütün tüketimi (az) Tütün tüketimi ( çok ) Alveoler kemik kayıbı Risk Faktörleri Periodontal hastalık Alveoler kemik kayıbı Bakteriel risk faktörleri Yetersiz ağız hijyeni Periodontal hastalık Porphyromonas gingivalis Periodontal hastalık A. actinomycetemcomitans Periodontal hastalık Dokunmayla kanama Klinik ölçütler Periodontitis gelişimi 2. 60 24. 08 2. 05 1. 48 4. 75 7. 28 20. 52 3. 60 2. 50 2. 70 Meta-analiz (Amitage 1996) Kaynak: Jeffcoat ve arkadaşları 1997, Page ve Beck 1997.

• son zamanlarda etkili olduğu kabul edilen genetik yatkınlık ve belirtiler konusunda da çalışmalar yapılmaktadır.

• Periodontal hastalıkların tanısına yönelik yöntemlerin çoğu, şişlik, kızarıklık, gingival kanama ve dişlerdeki mobilitenin fiziksel muayenesi esasına dayanır. • Periodontal sondalama, radyografi, mikrobiyolojik ve histolojik testler, biyopsi diğer önemli ek tanı araçlarıdır.

• Tedavi

• Periodontal hastalıklar, plak ve buradan kaynaklanan enfeksiyonların etkisiyle ortaya çıkarlar. Hastalığın önlenmesi ve kontrol altına alınması , erken belirtilerin görülmesi durumunda etkili plak kontrolünün yapılmasına bağlıdır. Plak kontrolünün etkinliği için mekanik ve kimyasal yöntemler birlikte kullanılmalıdır.

• Diş çürüğü ve diş eti hastalıkları risklerinin sürekli olarak ortadan kaldırılabilmeleri kişi başına ödeme esaslı (per kapita) diş sağlığı sigortası ile sağlanabilir.

KİŞİ BAŞINA ÖDEME ESASLI SİGORTA KAPSAMI( Per Kapita) • • • Sağlık Eğitimi Yılda iki muayene Çürük risk derecesinin saptanması Yılda iki florlu Jel uygulaması Ayda bir florlu patla evde fırçalama veya florlu gargara Süt dişlerinde acil tedavi Daimi dişlerde acil tedavi +tedavi Fissür örtücü Radyografi